Contoh Varney Dan Soap

BA B III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “Y“

DI DESA JURIT KECAMATAN PRINGGASELA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PRINGGASELA
TANGGAL 13 NOVEMBER 2023 S/D 27 JANUARI 2024
A. ANTENATAL CARE
1. Kunjungan Antenatal I
Hari / Tanggal : Senin, 23 November 2023
Jam : 10.00 WITA
Tempat : Puskesmas Pringgasela
I. PENGUMPULAN DATA
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama klien : NY “ Y“ TN “S“
Umur : 36 tahun 43 tahun
Suku : Sasak Sasak
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : Kader Buruh kasar
Alamat : Jurit, Kecamatan Pringgasela
2. Alasan datang : ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya.
3. Keluhan utama : ibu mengatakan terasa bengkak pada bagian kaki
dan sering BAK
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti
penyakit jantung, asma, TBC, ginjal, DM, Malaria, dan
HIV/AIDS.
134
135
b. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit
hipertensi, jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria, HbsAG
dan HIV/AIDS.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
hipertensi, jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria, HIV/AIDS,
dan riwayat bayi kembar.
5. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan menikah 1 kali umur 21 dengan suami 28 tahun dan
sah secara agama dan hukum (adanya surat nikah) lamanya + 15
tahun.
6. Riwayat obstetric
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 Tahun
Siklus : 28 Hari
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
Lama Haid : 6-7 Hari
Bau : Khas darah
Warna : Merah segar
Konsistensi : Encer
Disminorea : Tidak
Flour Albus : Tidak
HPHT : 22-03-2023
b. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu
Tabel 3.1 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil Persalinan Komplikasi BB

JK Umur Ket
ke UK Jenis Penolong H P N (gram)
I Aterm Spontan Bidan - - - P 2800 14 thn Hidup

II Aterm Spontan Bidan - - - L 2900 7 thn Hidup
III Ini
c. Riwayat Kehamilan Sekarang

136
1) Hamil ke : III (Tiga)

2) HPL : 29-12-2023
3) Periksa sebelumnya : TM I : 1x dr. Sp.OG, 1x Posyandu
TM 2 : 1x Puskesmas, 2x Posyandu
TM 3 : 3x Posyandu
4) Keluhan pada : TM I : Mual, muntah dan pusing
TM II : Mual
TM III : Sering BAK dan bengkak
pada kaki
5) Imunisasai TT : TT1 pada saat SD
TT2 pada saat hamil ke 1
6) Obat-obatan yang di konsumsi : ibu mengatakan tidak
pernah mengkonsumsi obat-obatan selain obat yang di
berikan oleh bidan (Tablet Fe)
7) Gerakan janin : Ibu mengatakan gerakan janin pertama
kali di rasakan sejak umur kehamilan 4 bulan sampai
sekarang, gerakannya kuat dan lebih dari 10x dalam 12 jam.
8) Kebiasaan ibu/keluarga yang berpengauh negatif terhadap
kehamilannya
Ibu mengatakan ia dan keluarga yang lain tidak
mengonsumsi narkoba, alkohol dan jamu-jamuan dan suami
merokok.
9) Rencana persalinan: Ibu mengatakan ingin melahirkan di
Puskesmas Pringgasela
7. Riwayat KB: Ibu mengatakan terakhir menggunakan KB suntik 3
bulan selama 3 bulan
137
8. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Tabel 3.2 Pola Nutrisi
Makan Sebelum hamil Selama hamil

Frekuensi 2x sehari 2-3x sehari
Nasi, lauk pauk, buah dan
Komposisi Nasi, lauk, ikan, sayur roti.
Porsi 1 piring 1 piring
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Masalah Tidak ada Tidak ada
Minum Sebelum Hamil Selama Hamil

Frekuensi 6-8 gelas sehari 8-10 gelas sehari
Komposisi Air putih, kopi, teh Air putih, air gula, teh
b. Pola Eliminasi
c. Tabel 3.3 Pola Eliminasi
BAB Sebelum hamil Selama hamil
Frekuensi 1 x sehari 1-2 x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
BAK Sebelum hamil Selama hamil

Frekuensi 5-6 x sehari 7-8 x sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
d. Pola Kebersihan diri

Tabel 3.4 Pola Kebersihan diri
Personal hygiene Sebelum hamil Selama hamil
Mandi 2 x sehari 2 x sehari
Gosok gigi 2 x sehari 2 x sehari
Ganti pakaian 1-2 x sehari 1-2 x sehari
Potong kuku 1 x dalam 2 minggu 1 x dalam 2 minggu
Cuci rambut 2-3 x seminggu 2-3 x seminggu
138
e. Pola Istirahat
Istirahat Sebelum hamil Selama hamil
Siang 1-2 jam 1-2 jam
Malam 7-8 jam 7-8 jam
9. Riwayat psikososial spiritual

a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya
Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang kaena ini
kehamilan yang diinginkan.
b. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
c. Ketaatan dalam beribadah : ibu mengatakan tetap melaksanakan
sholat 5 waktu
d. Lingkungan yang berpengaruh: Ibu mengatakan tinggal bersama
suami, tidak memiliki hewan peliharaan namun ada kandang
milik warga disekitar rumah dan memasak dengan matang.
B. Data obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaan emosional : Stabil
d. Tanda-tanda vital
TD : 100/60 mmHg Suhu : 36,5oC
Nadi : 86x/menit Respirasi : 22x/menit
e. Antropometri
BB sebelum hamil : 70 kg TB : 150 cm
BB sekarang : 79 kg LILA : 34,5 cm
IMT : 35.1
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)
a. Kepala dan rambut
Kepala : Tidak ada benjolan/lesi, tidak ada nyeri tekan
139
dan kelainan.
Rambut : Warna hitam lurus, tidak ada ketombe,
pertumbuhan rambut rata.
b. Muka : Muka tidak oedema, tampak cloasma
gravidarum, wajah tidak pucat, tidak ada
kelainan.
c.Mata : Simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterus, tidak ada kelainan.
d. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret,
tidak ada kelainan.
e.Mulut : Mulut bersih, bibir lembab dan tidak pucat, gigi
bersih dan tidak berlubang, gusi tidak pucat,
tidak ada kelainan.
f. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada keluar
cairan, pendengaran baik.
g. Leher : Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembesaran limfe, tidak ada kelainan dan tidak
ada nyeri pada saat menelan.
h. Payuda : Bentuk simetris, puting susu menonjol, tidak
ra ada benjolan, pengeluaran colostrum (-), tidak
ada retraksi/dumpling dan tidak ada nyeri
tekan.
i. Abdomen
Pemeriksaan : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada striae
inspeksi gravidarum (striae livida), ada linea nigra, tidak
ada kelainan dan tidak ada kontraksi.
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I : TFU 28 cm di fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting (Bokong). TBJ : (28-11) X 155 =
2635 gram.
Leopold II : Pada perut bagian kanan ibu teraba datar,
140
keras, memanjang (punggung kanan), disisi

kiri ibu teraba bagian terkecil janin
(ekstremitas).
Leopold III : Pada bagian bawah uterus teraba bagian yang
keras, bulat dan melenting (kepala).
Leopold IV : Bagian terendah (kepala) janin sudah masuk
PAP 4/5 bagian (divergen).
Pemeriksaan Auskultasi : DJJ (+), Irama 12-11-12 frekuensi 140x/menit.
j. Ekstremitas
Atas : Simetris, tidak ada kekakuan sendi, kuku
tidak pucat, tidak oedema, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada kelainan.
Bawah : Simetris, tidak ada kekakuan sendi, kuku
tidak pucat, kaki membesar akibat kenaikan
brerat badan, tidak ada nyeri tekan, reflek
patella +/+ dan tidak ada varises -/-.
3. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 25-05-2023
Golongan Darah: O (+) HIV/AIDS : Non Reaktif
Hb : 12,1 gr/dl Malaria : Non Reaktif
Protein urine : Negatif (-) Sifilis : Non Reaktif
Glukosa urine : Negatif (-) HBSAG : Non Reaktif
II. INTERPRESTASI DATA DASAR
1. Diagnosa Kebidanan :
G3P2A0H2 umur 36 tahun, UK 35 minggu 1 hari, janin T/H/IU dengan
sedikit oedema pada kaki.
2. Data Dasar
Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan berumur 36 tahun
b. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke 3
c. Ibu mengatakan sering BAK dan terasa bengkak pada kaki
141
d. HPHT : 22-03-2023
e. Ibu mengatakan gerakan janin dirasakan sejak
umur kehamilan 4 bulan sampai sekarang, gerakannya
lebih dari 10x dalam 12 jam.
Data Obyektif :
a. Keadaan umum ibu baik dengan TD: 100/60 mmHg, N:
86x/mnt, S: 36.5ºC, RR: 20x/mnt, TFU 28 cm (PBJ (28-11) x
155 = 2635 gram), teraba bokong pada fundus uteri, puka,
presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP 4/5, DJJ (+) irama
teratur 12-11-12, frekuensi 140x/mnt.
b. HPL : 29-12-2023
c. Hasil pemeriksaan lab pada tanggal 25 Mei 2023: HB 12,1
gr/dl, protein urine (-), glukosa urine (-) dan HBsAG (NR).
2. Masalah : Sering BAK dan bengkak pada bagian kaki
3. Kebutuhan : a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
b. Berikan KIE
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI/TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 20 November 2023 jam 10.20 WITA
1. Kesehatan ibu
a. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
b. Beritahu ibu cara mengatasi ketidaknyamanan yang di alami
c. Berikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan Trimester III
d. Berikan KIE tentang pemenuhan nutrisi selama hamil
e. Berikan KIE tentang istirahat yang cukup
f. Berikan KIE tentang pentingnya tablet Fe
g. Berikan KIE tentang persiapan dan tanda-tanda persalinan
h. Menganjurkan ibu untuk sering jalan-jalan
142
2. Kesehatan lingkungan
a. Berikan KIE mengenai kesehatan lingkungan
b. Berikan KIE mengenai suami yang merokok
c. Anjurkan ibu untuk minum air yang di masak
3. Buat kesepakatan dengan ibu dan jadwal kunjungan ulang berikutnya.
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 20 November 2023 Jam : 10.25 WITA
1. Kesehatan ibu
a. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu umur kehamilan
35 minggu 1 hari, sudah masuk dalam Trimester ketiga, kondisi ibu
dan janin dalam keadaan baik, dan hasil pemeriksaan laboratorium
HB ibu 12,1 gr/dl dan termasuk normal. TD: 100/60 mmHg, N:
86x/mnt, S: 36,5ºC, R: 20x/mnt, DJJ (+) irama teratur 12-11-12
frekuensi 140x/mnt, puka, preskep, kepala sudah masuk PAP.
b. Memberitahu ibu cara mengatasi ketidaknyamanan yang di alami
yaitu dengan cara mengurangi minum air pada malam hari agar
tidak mengganggu istirahatnya. Dan bengkak pada kaki merupakan
akibat dari kenaikan BB ibu dan bukan oedema setelah dipeiksa.
Cara mengatasinya dengan mengajurkan ibu untuk tidak
menggelantungkan kaki saat duduk. Kaki harus menyentuh lantai.
c. Memberikan KIE tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Trimester III seperti keluar darah dari kemaluan, bengkak pada
tangan, kaki, dan wajah, sakit kepala sampai pandangan berkunang-
kunang di sertai kejang, nyeri ulu hati/muntah, demam tinggi >
38ºC, keluar air ketuban sebelum waktunya dan bayi dalam
kandungan tidak bergerak atau gerakannya berkurang. Jika
mengalami salah satu tanda-tanda bahaya di atas anjurkan ibu untuk
segera ke petugas kesehatan.
d. Memberikan KIE tentang Pemenuhan nutrisi pada ibu hamil seperti
mengonsumsi karbohidrat (nasi, singkong, ubi, dsb) namun sedikit
dikurangi agar berat badan tidak terlalu berlebih karena normal
kenaikan BB pada ibu sekitar 5-9 kg, mengonsumsi protein (telur,
143
ikan, kacang-kacangan, dsb), lemak (lemak nabati dan hewani

seperti daging merah), vitamin dan mineral seperti obat uang
dibeikan oleh bidan/dokter dan buah-buahan segar dan sayur seperti
yang mengandung zat besi untuk menambah kadar HB.
e. Memberikan KIE tentang Istirahat yang cukup yakni istirahat
dengan teratur minimal 1-2 jam pada siang hari dan 8 jam pada
malam hari, dan segera istirahat jika merasa lelah.
f. Memberikan KIE tentang pentingnya tabet Fe yakni untuk
mentransfer oksigen ke janin, membantu pertumbuhan dan
perkembangan janin agar sesuai dengan masa kehamilan. Jika ibu
hamil kekurangan zat besi, maka akan berdampak pada ibu dan
janin. Adapun dampak yang terjadi pada janin seperti pertumbuhan
dan perkembangan janin tidak sesuai dengan masa kehamilan,
terjadinya BBLR dan pasokan oksiken ke janin berkurang sehingga
bisa menimbulkan fetal distres. Sedangkan dampak pada ibu yakni
lemas, mudah lelah dan syok jika terjadi perdarahan saat persalinan
bahkan bisa menyebabkan kematian. Jadi, ibu harus menjaga
bahkan menambah zat besi dalam tubuh, terutama kehamilan di
trimester ketiga ini. Jangan lupa untuk tetap mengkonsumsi tablet
tambah darah yang diberikan, yaitu diminum 1 tablet pada malam
hari dengan air putih/jus jeruk dan tidak dengan kopi atau teh
karena akan menghambat penyerapan.
g. Memberikan KIE tentang persiapan dan tanda-tanda persalinan
seperti menyarankan dan membantu ibu untuk program perencanaan
persalinan dan pencegahan komplikasi seperti bersalin di
Puskesmasdi tolong oleh bidan, pendamping persalinan
(suami/keluarga), dana persalinan disiapkan oleh suami/keluarga,
kendaraan yang akan diguakan ke faskes (kendaraan sendiri/motor
suami), pendonor darah jika terjadi hal yang tidak di ingikan
(golongan darah O) di bantu oleh keluarga yang memiliki golongan
darah yang sama serta mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi.
144
Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan seperti sakit pinggang

yang menjalar ke perut bagian bawah, makin lama semakin sering,
adanya pengeluaran lendir bercampur darah, kadang-kadang disertai
dengan pengeluaran air ketuban. Jika ibu mengalami salah satu
tanda-tanda persalinan tersebut dianjurkan untuk segera
menghubungi petugas kesehatan.
h. Menganjurkan ibu untuk sering jalan-jalan baik pagi maupun sore
hari guna mempercepat penurunan kepala .
a. Memberikan ibu KIE mengenai kesehatan lingkungan sesui dengan
keadaan disekitar rumah seperti kandang sapi milik warga yang ada
di samping rumah. Ibu harus berhati-hati agar tidak terkena kotoran
sapi, karena kotoran sapi mengandung bakteri Echerichia coli atau
e. coli yang berinfeksi dan mampu menyebabkan kram serta nyeri
perut yang berdampak negatif, muntah ataupun diare. Menyarankan
ibu untuk lebih ekstra lagi untuk menjaga atau menutup kembali
makanan segera setelah dibuka agar tidak ada kesempatan bagi lalat
untuk hinggap di makanan sehingga terhindar dari hal-hal yang
tidak diinginkan seperti terkena penyakit yang sudah dijelaskan.
b. Memberikan KIE kepada ibu agar memberitahu suami untuk tidak
merokok di lingungan rumah atau di dekat ibu. Sebelum mendekati
ibu, suami harus mandi, gosok gigi, keramas dan mengganti pakaian
terlebih dahulu agar asap rokok tidak dicium atau ikut menempel
pada ibu karena akan membahayakan ibu maupun janin.
c. Menganjurkan ibu untuk tetap minum air yang sudah dimasak agar
bakteri/kuman yang ada di air mati sehingga ibu tidak terkena
penyakit seperti diare, dan sebagainya.
3. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang berikutnya
yaitu di puskesmas yakni pada tanggal 26 November 2023.
145
VII. EVALUASI
Tanggal: 20 November 2023 Jam : 11.00 WITA
1. Kesehatan ibu
a. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan mengerti yang
dijelaskan oleh bidan.
b. Ibu sudah mengetahui tentang ketidaknyamanan yang dirasakan dan
cara mengatasinya.
c. Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya kehamilan trimester III
d. Ibu sudah mengerti tentang pemenuhan nutrisi selama hamil
e. Ibu sudah mengerti tentang istirahat yang cukup
f. Ibu sudah mengerti tentang pentingnya tablet Fe
g. Ibu sudah mengerti tentang persiapan dan tanda-tanda persalinan
serta menerima dan bersedia melaksanakan saran bidan untuk
persiapan kelahiran dan penanganan komplikasi. Ibu berencana
bersalin di puskesmas dan di tolong oleh bidan. Untuk transportasi
menggunakan motor sendiri, biaya persalinan sudah disiapkan dan
kebetulan ibu memilii BPJS, pendamping pada saat bersalin yaitu
suami dan keluarga, pengambilan keputusan suami, pendonor darah
dari keluarga dan perlengkapan ibu maupun bayi sudah disiapkan.
h. Ibu bersedia untuk sering jalan-jalan guna mempercepat penuruna
kepaa
a. Ibu sudah mengerti mengenai penjelasan yang diberikan dan
bersedia mengikuti saran bidan untuk lebih ekstra menjaga makanan
dari lalat.
b. Ibu mengerti dan bersedia mengajarkan suami mengenai apa yang
sudah disarakan oleh bidan
c. Ibu bersedia untuk selalu minum air yang sudah dimasak
3. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang berikutnya yaitu
tanggal 23 November 2023 di Puskesmas Pringgasela.
146
2. Kunjungan Antenatal II
Tanggal : 26 November 2023
Jam : 10.00 WITA
Tempat : Rumah Ny “Y”
(S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
2. Ibu mengatakan umur kehamilannya memasuki 8 bulan. HPHT: 22-03-
2023.
3. Ibu mengatakan kaki masih sedikit bengkak
4. Ibu mengatakan janinnya sering bergerak dengan frekuensi gerakannya
>10 x dalam 12 jam.
5. Ibu mengatakan tidak mengalami tanda bahaya seperti pusing sampai
pandangan berkunang-kunang, bengkak pada tangan, wajah dan kaki,
demam tinggi, keluar lendir bercampur darah, keluar air ketuban sebelum
waktunya, gerakan janin berkurang atau tidak di rasakan lagi, dan tidak
ada keluhan dan kekhawatiran khusus sejak pemeriksaan terakhir.
6. Ibu mengatakan tetap mengkonsumsi tablet tambah darah yang di berikan
bidan setiap malam sebelum tidur.
7. Ibu mengatakan sudah mengurangi mengonsumsi karbohidrat
8. Ibu mengatakan tetap menyimpan makanan dengan baik
9. ibu mengatakan suami tetap melakukan apa yang disarankan oleh bidan
(O) OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, keadaan emosional
stabil, TD: 100/70 mmHg, N: 80x/menit, Rr: 22x/menit, S: 36,6ºC.
2. BB : 79 Kg
3. UK : 35 minggu 4 hari HPL : 29-12-2023.
4. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, pembesaran sesuai umur
kehamilan, tidak ada striae gravidarum (striae livida), ada linea nigra dan
tidak ada kontraksi.
Palpasi
147
Leopod I : Teraba bokong pada fundus uteri, TFU 28 cm, TBJ:

(28-11) x155 = 2635 gram, secara Johnson
Leopod II : Punggung kanan.
Leopod III : Presentasi kepala.
Leopod IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP 4/5 bagian
(divergen)
DJJ : (+) irama teratur, 11-11-12 frekuensi 136x/menit.
(A) ASSESMENT
G3P2A0H2 umur 36 tahun, UK 35 minggu 4 hari, janin /T/H/IU dengan sedikit
oedema pada kaki.
(P) PLANNING
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yang didapatkan yaitu: keadaan
umum ibu baik, TD 100/70 mmHg, Nadi 84x/menit, suhu 36,6ºC, respirasi
22x/menit. Kehamilan ibu dalam keadaan normal, umur kehamilan 35
minggu 4 hari. Keadaan umum janin baik, letak bayi adalah letak kepala
dimana kepala sudah masuk pintu atas panggul 4/5 bagian, PUKA, TFU
28 cm dengan PBBJ: 2635 gram, DJJ (+), irama teratur (11-11-12),
frekuensi 136 x/menit, ibu sudah mengetahui keadaannya dan janinnya.
2. Mengingkatkan kembali pada ibu jika duduk pada tempat yang lebih
tinggi, kaki harus menyentuh lantai agar pembengkakan pada kaki tidak
semakin besar. Ibu selalu menyentuhkan kaki ke lantai jika duduk
ditempat yang lebih tinggi.
3. Menjelaskan ulang pada ibu tentang pentingnya makan makanan yang
bergizi terutama banyak mengandung vitamin dan zat besi seperti sayur
kangkung, kelor, bayam, hati ayam, atau kacang-kacangan seperti kacang
merah, buah buahan yang mengandung vitamin c, daging yang berwarna
merah dan menjelaskan pada ibu bahwa tidak ada pantangan terhadap
makanan tertentu serta memberitahu ibu untuk makan dengan porsi sedikit
tapi sering dan mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat
seperti nasi, gandum, singkong, dan sebagainya. Ibu mengerti dan bersedia
mengonsumsi makanan yang disarankan.
148
4. Mengingatkan kembali pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada

kehamilan trimester III, yaitu perdarahan pervaginam, bengkak pada kaki,
tangan dan wajah, atau sakit kepala berlebihan dan disertai kejang, demam
tinggi, keluar air ketuban sebelum waktu persalinan, dan gerakan janin
berkurang atau sudah tidak dirasakan lagi, dan sarankan ibu untuk segera
ke Polindes atau Puskesmas jika terdapat salah satu dari tanda-tanda
bahaya tersebut, ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan
bersedia ke fasilitas kesehatan apabila mengalami salah satu tanda bahaya
tersebut.
5. Menjelaskan kembali tanda-tanda persalinan, seperti : sakit perut yang
teratur semakin lama semakin sering, keluar lendir bercampur darah dari
jalan lahir, keluar cairan dari jalan lahir akibat pecahnya selaput ketuban.
Dan sarankan agar ibu dan keluarga segera ke pelayanan kesehatan, ibu
mengerti tanda bahaya persalinan dan akan segera ke tenaga kesehatan
kalau menemukan tanda-tanda tersebut.
6. Memberikan penjelasan pada ibu tentang persiapan persalinan seperti
program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K). Ibu
berencana bersalin di Puskesmas dan di tolong oleh bidan. Untuk
transportasi menggunakan kendaraan sendiri (motor), biaya persalinan
ditanggung oleh pemerintah karena memiliki BPJS, pendamping pada saat
bersalin yaitu suami dan keluarga, pengambilan keputusan suami,
pendonor darah dibantu oleh keluarga yang memiliki golongan darah yang
sama dan menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi. Ibu sudah
merencanakan dan menyiapkan semuanya.
7. Melakukan senam hamil
Memberitahu ibu manfaat senam hamil yaitu untuk melatih pernafasan,
memperbaiki kondisi tubuh, mengurangi nyeri pinggang, mengatasi
sembelit, membuat ibu hamil merasa rileks, mencegah stress, sehingga
memudahkan adaptasi ibu terhadap tubuh selama proses kehamilan dan
mempermudah dalam proses persalinan serta mempercepat pemulihan
setelah persalinan. Mengajarkan senam hamil pertemuan pertama seperti
posisi duduk bersila, tidur miring kiri kanan, dan kaki diangkat. mencegah
149
stress, membantu memperlancar persalinan, serta mempercepat pemulihan

setelah persalinan.
a. Duduk terlentang, mengangkat kedua ujung kaki secara bergiliran,
hitung sebanyak 8 kali
b. Menekuk kedua telapak kaki keatas sepenuhnya, begitu juga kbawah,
hitung sebanyak 8 kali
c. Posisi tidur mikiring kiri/kanan dengan kepala ditopang tangan atau
bantal, kaki dibawah lurus kaki diatas dutekuk, tarik nafas lewat hidung
dan hembuskan lewat mulut masing-masing 8 kali daklam posisi yang
berbeda
d. Posisi duduk bersila, tundukkan kepala dan angkat kepala sambil
menarik nafas, kemudian menghembuskannya. Lanjutkan dengan
menaikkan bahu kemudian menurunkannya kembali. Lakukan gerakan
8x hitungan
8. Mengingatkan ibu kembali untuk meminum air yang sudah di masak,
menyimpan makanan dengan baik agar lalat tidak hinggap di makanan dan
tetap ingatkan suami mengenai merokok. Ibu bersedia untuk melakukan
semua saran dari bidan
9. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 30
November 2023 atau sewaktu-waktu bila ada keluhan. Ibu mengatakan
bersedia untuk dilakukan kunjungan ulang.
3. Kunjungan Antenatal III

Tanggal : 30 November 2023
Jam : 16.00 WITA
( S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan keadaannya baik sejak kunjungan terakhir.
2. Ibu mengatakan kaki masih sedikit bengkak.
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya 8 bulan, HPHT: 22-03-2023
>12 x dalam 12 jam.
150
5. Ibu mengatakan tidak mengalami tanda bahaya sejak pemeriksaan terakhir

sampai sekarang.
bidan dan tetap menguragi mengonsumsi karbohidrat.
7. Ibu mengatakan tetap melakukan senam hamil selesai solat dan kadang
jalan-jalan di pagi atau sore hari
8. Ibu mengatakan suami tetap melakukan saran dari bidan
(O) OBJEKTIF
stabil, TD: 100/60 mmHg N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5 º C
2. BB : 79,5 Kg
3. HPL : 29-12-2022 UK : 36 Minggu 1 hari
a. Palpasi
Leopod I : Teraba bokong pada fundus uteri, TFU 29 cm, PBJ:
(29-11) x 155 = 2790 gram, secara Johnson.
Leopod II : Punggung kanan.
Leopod III : Presentasi kepala.
Leoped IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP 3/5 bagian
(divergen).
DJJ : (+) irama teratur, 12-11-12 frekuensi 140x/menit.
(A) ASSESMENT
G3P2A0H2, umur 36 tahun, UK 36 minggu 1 hari, janin T/H/IU dengan sedikit
oedema pada kaki.
(P) PLANNING
umum ibu baik, tanda-tanda vital normal, TD 100/60 mmHg, nadi
80x/menit, suhu 36.5ºC, respirasi 20x/menit. Kehamilan ibu dalam
keadaan normal, umur kehamilan 36 minggu 1 hari. Keadaan umum janin
baik, letak bayi adalah letak kepala dimana kepala sudah masuk pintu atas
panggul 3/5 bagian. PBJ: 2790 gram, DJJ (+), irama teratur (12-11-12),
frekuensi 140x/menit, ibu sudah mengetahui keadaannya dan janinnya.
151
2. Mengingkatkan kembali pada ibu jika duduk pada tempat yang lebih
tinggi, kaki harus menyentuh lantai agar pembengkakan pada kaki tidak
semakin besar. Ibu tetap selalu menyentuhkan kaki ke lantai jika duduk
ditempat yang lebih tinggi.
3. Melakukan senam hamil
Mengajarkan senam hamil seperti duduk bersila, jongkok, terlentang, dan
kaki diangkat. Senam hamil bermanfaat untuk memperbaiki kondisi tubuh,
mengurangi nyeri pinggang, mengatasi sembelit, membuat lebih rileks,
mencegah stress, membantu memperlancar persalinan, serta mempercepat
pemulihan setelah persalinan.
a. Gerakan pemanasan dengan posisi duduk bersila
1) Gerakan kepala menengok ke kanan dan kekiri, miring ke kanan
dan ke kiri. Setelah itu, tundukkan kepala dan angkat kepala
sambil menarik nafas, kemudian menghembuskannya
2) Gerakan mendekatkan kepala ke bahu
3) Gerakan memutar bahu
4) Gerakan tangan mendorong ke depan
5) Gerakan tangan mendorong ke samping
6) Gerakan tangan mendorong ke atas
7) Kaki bertumpu pada tumit
8) Kaki bertumpu pada jari
9) senam untuk pinggang dan lutut
10) Posisi merangkak.
11) Posisi terlentang.
12) Dengan kedua lutut.
13) Duduk bersila.
14) Dengan kaki
15) Dengan satu lutut.
b. Pendinginan:
1) Peregangan kaki untuk melancarkan sirkulasi darah.
152
2) Duduk bersila untuk merelaksasikan tubuh dan menganjurkan ibu

untuk sering melakukan senam hamil dirumah jika ada waktu
luang, ibu bersedia melakukan di rumah.
4. Mengajarkan ibu untuk tetap melakukan aktifitas fisik yang merupakan
gerakan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran tenaga atau energi,
contohnya: pekerjaan rumah rumah tangga seperti menyapu, mengepel,
mencuci, berkebun, maupun melakukan hubungan suami istri (dengan
memperhatikan posisi yang aman dan nyaman untuk ibu).
5. Mengajurkan ibu untuk cek lab sekaligus meminta kesediaan ibu untuk
menjadi pasien untuk ujian kunjungan ulang di Puskesmas pada tanggal 6
Desember 2023 pukul 09.30 WITA. Ibu bersedia untuk cek lab dan
menjadi pasien saat ujian di Puskesmas.
4. Kunjungan Antenatal IV
Tanggal : 06 Desember 2023
Jam : 09.30 WITA
Tempat : Puskesmas Pringgasela
(S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan keadaanya baik sejak kunjungan terakhir
2. Ibu mengatakan masih sedikit bengkak pada kaki
3. Ibu mengatakan belum ada rasa sakit perut maupun sakit pinggang
4. Ibu mengatakan umur kehamilannya mau masuk 9 bulan, HPHT: 22-03-
2023.
>12 x dalam 12 jam.
6. Ibu mengatakan tidak mengalami tanda bahaya sejak pemeriksaan terakhir
sampai sekarang.
bidan.
8. Ibu mengatakan tetap melakukan senam hamil 1x sehari selesai solat dan
kadang jalan-jalan di pagi atau sore hari
153
(O) OBJEKTIF
stabil, TD: 100/70 mmHg, N: 86 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5 º C.
2. BB : 80 Kg
3. HPL : 29-12-2023
4. UK : 37 minggu 1 hari.
Palpasi
Leopold I : Teraba bokong pada fundus uteri, TFU 30 cm, PBJ, (30-
11) x 155 = 2945 gram, secara Johnson.
Leopold II : Punggung kanan.
Leopold III : Presentasi kepala.
Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk pintu atas panggul 3/5
bagian (Divergen).
DJJ : (+), irama teratur 12-12-12, frekuensi 144x/menit.
6. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: 6 Desember 2023
Hb : 12,6 gr/dl HBsAG : Non Reaktif
Protein urine : Negatif HIV/AIDS : Non Reaktif
Glukosa urine: Negatif Malaria : Non Reaktif
(A) ASSESMENT
G3P2A0H2 umur 36 tahun, UK 37 minggu, janin T/H/IU dengan sedikit
oedema pada kaki.
(P) PLANNING
umum ibu baik, tanda-tanda vital normal, TD 100/70 mmHg, nadi
80x/menit, suhu 36.5ºC, respirasi 20 x/menit. Kehamilan ibu dalam
keadaan normal, umur kehamilan 37 minggu. Keadaan umum janin baik,
leopold II didapatkan punggung kiri (Puki), PBBJ: 2790 gram, DJJ (+),
irama teratur (12-12-12), frekuensi 144 x/menit, ibu sudah mengetahui
keadaannya dan janinnya.
154
2. Mengajarkan senam hamil seperti jongkok, terlentang, dan kaki diangkat.

Senam hamil bermanfaat untuk memperbaiki kondisi tubuh, mengurangi
nyeri pinggang, mengatasi sembelit, membuat lebih rileks, mencegah
stress, membantu memperlancar persalinan, serta mempercepat pemulihan
setelah persalinan.
a. Melakukan pemanasan:
1) Gerakan menengok
2) Gerakan mendekatkan kepala ke bahu
3) Gerakan memutar bahu
4) Gerakan tangan mendorong ke depan
5) Gerakan tangan mendorong ke samping
6) Gerakan tangan mendorong ke atas
7) Kaki bertumpu pada tumit
8) Kaki bertumpu pada jari
9) Senam untuk pinggang dan lutut
10) Posisi merangkak.
11) Posisi terlentang.
12) Dengan kedua lutut.
13) Duduk bersila.
14) Dengan kaki
15) Dengan satu lutut.
b. Pendinginan:
1) Peregangan kaki untuk melancarkan sirkulasi darah.
2) Duduk bersila untuk merelaksasikan tubuh dan menganjurkan ibu
untuk sering melakukan senam hamil dirumah jika ada waktu
luang, ibu bersedia melakukan di rumah.
3. Menganjurkan kepada ibu untuk segera kembali ke puskesmas untuk
kontrol bila ada tanda-tanda persalinan seperti sakit pinggang yang
menjalar ke perut bagian bawah makin lama makin sering dan ada
pengeluaran lendir bercampur darah, kadang-kadang disertai dengan
pengeluaran air ketuban, ibu bersedia datang ke puskesmas jika ada tanda-
tanda persalinan. Ibu mengetahui dan mengerti yang di jelaskan bidan dan
155
akan segera kembali ke pusesmas untuk kontrol jika menemukan tanda-

tanda tersebut.
4. Menganjurkan ibu untuk USG agar mengetahui perkembangan janin
menjelang persalinan. Ibu bersedia untuk USG.
5. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang atau segera
menghubungi bidan jika ada keluhan atau jika ada tanda-tanda persalinan
sebelum tanggal 29-12-2023. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang
berikutnya atau menghubungi bidan atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
atau jika ada tanda-tanda persalinan.
156
ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “Y” DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI PUSKESMAS PRINGGASELA
KALA I
Hari/Tanggal : Kamis, 14 Desember 2023
Waktu : Pukul 13.03 WITA
Tempat : Ruang Bersalin
I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama klien : NY “ Y“ TN “ S“
Suku : Sasak sasak
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : Kader Buruh kasar
Alamat : Sepolong Barat, Jurit
2. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin melahirkan
3. Keluhan Utama : Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar ke perut
bagian bawah, timbul sejak tanggal 14-12-2023 pukul 01.30 WITA, dan
keluar lendir bercampur darah tanggal 14-12-2023 pukul 07.30 WITA,
dan tidak ada pengeluaran air ketuban.
4. Riwayat kesehatan yang lalu/penyakit yang pernah diderita.
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit darah tinggi,
penyakit jantung, asma, malaria, TBC, Ginjal dan HIV/AIDS
Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit jantung,
darah tinggi, asma, malaria, TBC dan kencing manis, ginjal, dan
HIV/AIDS
157

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
jantung, darah tinggi, asma, malaria, TBC dan kencing manis,
kelainaan bawaan, ginjal, HIV/AIDS, dan bayi kembar.
5. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan menikah 1 kali umur 21 dengan suami 28 tahun dan sah
secara agama dan hukum (adanya surat nikah) lamanya + 15 tahun.
Menarche : 14 Tahun
Siklus : 28 Hari
Bau : Khas darah
Warna : Merah segar
Konsistensi : Encer
Disminorea : Tidak
Flour Albus : Tidak
HPHT : 22-03-2023
b. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu
Tabel 3.1 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil Persalinan Komplikasi BB

JK Umur Ket
ke UK Jenis Penolong H P N (gram)

III Ini
c. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Hamil ke : III (Tiga)
2) HPL : 29-12-2023
3) Periksa sebelumnya : TM I : 1x dr. Sp.OG, 1x Posyandu
TM 2 : 1x Puskesmas, 2x Posyandu
TM 3 : 3x Posyandu
158
4) Keluhan pada : TM I : Mual, muntah dan pusing

TM II : Mual
TM III : Sering BAK dan bengkak
pada kaki
5) Imunisasai TT : TT1 pada saat SD
6) Obat-obatan yang di konsumsi : ibu mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan selain obat yang di berikan oleh bidan
(Tablet Fe)
7) Gerakan janin : Ibu mengatakan gerakan janin pertama kali di
rasakan sejak umur kehamilan 4 bulan sampai sekarang,
gerakannya kuat dan lebih dari 10x dalam 12 jam.
8) Kebiasaan ibu/keluarga yang berpengauh negatif terhadap
kehamilannya
Ibu mengatakan ia, suami dan keluarga tidak mengonsumsi
narkoba, alkohol, jamu-jamuan dan suami merokok.
9) Riwayat KB: Ibu mengatakan terakhir menggunakan KB suntik 3
bulan selama 3 bulan
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Tabel 3.7 Pola Nutrisi
Makan Sebelum hamil Selama hamil

Frekuensi 2x sehari 2-3x sehari
Nasi, lauk pauk, buah dan
Komposisi Nasi, lauk, ikan, sayur roti.
Porsi 1 piring 1 piring
159
Minum Sebelum Hamil Selama Hamil

Frekuensi 6-8 gelas sehari 8-10 gelas sehari
Komposisi Air putih, kopi, teh, es Air putih, air gula, teh
b. Pola Eliminasi
Tabel 3.8 Pola Eliminasi
BAB Sebelum hamil Selama hamil
Frekuensi 1 x sehari 1-2 x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
BAK Sebelum hamil Selama hamil

Frekuensi 5-6 x sehari 7-8 x sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
c. Pola Kebersihan diri

Personal hygiene Sebelum hamil Selama hamil
Mandi 2 x sehari 2 x sehari
Gosok gigi 2 x sehari 2 x sehari
Ganti pakaian 1-2 x sehari 1-2 x sehari
Potong kuku 1 x dalam 2 minggu 1 x dalam 2 minggu
Cuci rambut 2-3 x seminggu 2-3 x seminggu
d. Pola Istirahat
Istirahat Sebelum hamil Selama hamil
Siang 1-2 jam 1-2 jam
Malam 7-8 jam 7-8 jam
e. Pola Seks
Ibu mengatakan melakukan hubungan suami istri 1-2x seminggu
selama hamil.
160
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
HPL : 29-12-2023
TB : 150 cm
BB sebelum hamil : 70 kg IMT : 35.1
BB sekarang : 79 kg LILA : 34,5 cm
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,5oC
Nadi : 88x/menit Respirasi : 22x/menit
Kepala : Bentuk simetris, tidak ada benjolan/lesi,
tidak ada kelainan
Rambut : Warna hitam, lurus, tidak ada ketombe
b. Muka : Bentuk simetris, tidak ada oedema, tampak
cloasma gravidarum, meringis menahan
rasa sakit, tidak ada kelainan.
c. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
tidak ada pembengkakan, tidak ada
kelainan.
e. Mulut : Mulut bersih, gusi tidak pucat, tidak ada
pembengkakan, gigi bersih, tidak ada
karies, gigi tidak berlubang, lidah bersih,
tidak ada kelainan
f. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada
keluar cairan, tidak ada kelainan.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
161
tidak ada pembesaran limfe, tidak ada

bendungan vena jugularis, tidak ada nyeri
saat menelan.
h. Payudara : Bentuk simetris, ada hiperpigmentasi,
puting susu menonjol, tidak ada
benjolan/massa, colostrum sudah keluar.
i. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, ada striae
Inspeksi gravidarum (striae livida), ada linea nigra
dan ada kontraksi.
Palpasi
Leopold I : TFU 32 cm, di fundus teraba bulat, lunak,
tidak melenting (Bokong)
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Pada bagian bawah uterus teraba bagian
keras, bulat dan melenting (kepala)
Leopold IV : Bagian terendah (kepala) janin sudah
masuk PAP 2/5 bagian (Divergen)
PBBJ : (32-11) x155 = 3.225 gram
Auskultasi : DJJ (+), Irama teratur 12-11-13 frekuensi
144x/menit
His : 3x/10 menit, lamanya 30 detik, intensitas
lemah
j. Ekstremitas atas dan bawah.
Atas : Simetris, kuku tidak pucat, tidak oedem.
Bawah : Simetris, kuku tidak pucat, oedem (-),
refleks patella +/+ dan varises -/-
k. Genetalia : Tidak oedema pada vulva, tidak varises,
tidak ada luka pada perineum, ada blood
slym, tidak ada pengeluaran cairan
ketuban.
Jam 13.03 WITA VT : Ø 4 cm, eff 50 %,
ketuban (+), teraba kepala, denominator
UUK kidep, penurunan kepala ↓ HI dan
162
tidak teraba bagian terkecil janin dan tali

pusat.
II. INTERPRETASI DATA DASAR

1. Diagnosa
G3P2A0H2, umur 36 tahun UK 38 minggu, J/T/H/IU, presentasi kepala,
dengan inpartu kala I fase aktif
Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan ini hamil yang ketiga dan tidak pernah
keguguran.
b. Ibu mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah
sejak tanggal 14-12-2023 pukul 01.30 WITA, dan keluar lendir
bercampur darah dari jalan lahir pukul 07.30 WITA.
c. HPHT : 22-03-2023
d. UK : 38 minggu
e. Ibu mengatakan gerakan janinnya ± 12x dalam 12 jam.
Data Obyektif :
a. Keadan umum ibu dan janin baik.
b. HPL : 29-12-2023
c. TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 36,5ºC, RR : 20 x/mnt
d. TFU : 32 cm, teraba bokong pada fundus, punggung kiri,
presentasi kepala, sudah masuk PAP 2/5 bagian.
His : 3x/10 menit, lamanya 30 detik, intensitas lemah.
DJJ: (+), irama teratur (12-11-13), Frekuensi 144x/menit.
e. Jam 13.03 WITA VT Ø 4 cm, effisement 50 %, ketuban (+),
teraba kepala, denominator UUK kidep, penurunan kepala ↓ HI,
tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat.
2. Masalah : Ketidaknyamanan sehubungan dengan proses persalinan

Dasar : Ibu mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut bagian
bawah sejak tanggal 14-12-2023 pukul 01.30 WITA, keluar
163
lendir bercampur darah dari jalan lahir Tanggal 14-12-2023

pukul 07.00 WITA dan tidak ada cairan yang keluar.
3. Kebutuhan :
a. Jelaskan hasil pemeriksaan
b. Penjelasan tentang proses persalinan
c. Pendamping persalinan
d. Asuhan sayang ibu
e. APN
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI TERHADAP KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN
Tanggal : 14-12-2023 Jam : 13.08 WITA
1. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan dan keluarga
2. Melakukan inform consent
3. Jelaskan proses kelahiran pada ibu dan keluarga
4. Jelaskan ibu cara mengurangi rasa sakit
5. Berikan asuhan sayang ibu selama proses persalinan
6. Pendamping persalinan
7. Berikan KIE kepada suami dan keluarga mengenai merokok
8. Siapkan ruangan atau lingkungan untuk persalinan dan kelahiran bayi.
9. Siapkan semua perlengkapan, peralatan dan obat-obat esensial.
10. Observasi kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin dengan
partograf
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
Tanggal 14-12-2023 Pukul :13.08 WITA
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, Jam 13.03 WITA
VT Ø 4 cm, effacement 50%, ketuban (+), teraba kepala, denominator
UUK kidep, penurunan kepala ↓ HI, tidak teraba bagian kecil janin atau
tali pusat, dan keadaan ibu dan janin baik serta kontraksinya sangat baik.
164
2. Membuat inform concent dan menjelaskan pada keluarga bahwa segala

tindakan untuk pertolongan persalinan harus ada persetujuan dari
keluarga.
3. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang proses persalinan, bahwa rasa
sakit yang dirasakan adalah suatu hal yang normal dalam proses
persalinan, dan jika makin sering dan kuat rasa sakit maka proses
pesalinan akan semakin cepat, dan ibu dianjurkan mengedan saat rasa
sakit timbul.
4. Menganjarkan pada ibu cara mengurangi rasa sakit yang timbul dengan
menarik napas dalam-dalam lewat hidung, dan menghembuskan secara
perlahan lewat mulut.
5. Memberikan asuhan sayang ibu selama persalinan yaitu dengan cara
memberikan support, mengatur posisi ibu senyaman mungkin menurut
ibu, selain itu ibu bisa memilih posisi yang nyaman seperti berjalan-jalan,
duduk, berbaring, hindari tidur terlentang karena rahim menekan
pembuluh darah di pinggang sehingga janin kekurangan udara.
6. Melibatkan keluarga untuk mendampingi ibu selama persalinan.
Memberikan makan seperti nasi, telur, dan roti untuk menambah tenaga
ibu pada saat proses persalinan dan untuk minum seperti pocari sweet, air
gula dan air putih untuk menambah cairan pada tubuh saat tubuh banyak
kehilangan cairan menjelang proses persalinan, menyarankan ibu untuk
BAK dan BAB.
7. Memberikan KIE kepada suami dan keluarga agar tidak merokok di
lingkungan rumah atau di dekat ibu dan bayi nanti ketika sudah
melahirkan. Sebelum mendekati ibu dan bayi, suami atau keluarga harus
mandi, gosok gigi, keramas dan mengganti pakaian terlebih dahulu agar
asap rokok tidak dicium atau ikut menempel pada ibu karena akan
membahayakan bayi.
8. Menyiapkan ruangan/lingkungan untuk persalinan dan kelahiran bayi
yaitu ruangan yang hangat dan bersih, nyaman, menjaga privasi, tidak
bising, menyiapkan tempat sampah infeksi dan non infeksi, air DTT,
larutan klorin 0,5%, pencahayaan yang terang, sumber air bersih dan air
165
mengalir untuk cuci tangan, handuk bersih, tempat tidur ibu yang bersih
yang ditutupi dengan perlak plastik, dan meja yang bersih untuk menaruh
peralatan persalinan.
9. Menyiapkan peralatan, obat-obat esensial dan perlengkapan. Peralatan
yaitu partus set (1 buah klem setengah kocher, 1 gunting episiotomi, 1
gunting tali pusat, 2 buah klem, 2 pasang sarung tangan, 4 buah kasa, 1
benang tali pusat dan poly kateter), hecting set (1 buah nalpuder, 1 buah
jarum jahit, 1 buah gunting, 1 buah pinset anatomis, 1 buah pinset
sirugis, benang catgut, kasa secukupnya, tampon, hanscond DTT), balon
penghisap lendir atau penghisap lendir deele, perlengkapan resusitasi
bayi baru lahir, obat-obatan dan perlengkapan ibu dan bayi. Obat-obatan
esensial yaitu Oksitosin 10 IU 2 ampul, metergin 0,2 mg 2 ampul,
betadin, alcohol 70%, cairan infuse RL dan D5%, infuset, abocath, vit K,
salep mata, spuit 3 cc dan 1 cc, serta perlengkapan ibu dan bayi yaitu
beberapa kain bersih dan pakaian bayi lengkap.
10. Observasi kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin dengan
lembar observasi dan partograf.
Tanggal TD Nadi Nafas Suhu HIS DJJ Hasil Pemeriksaan
Jam
mmHg (/mnt) (/mnt) (ºc) Lama F Intensitas +/- F
14-12- 13:00 110/70 80 23 36,5 3 30” Lemah + 143x/m VT Ø 4 cm, eff
2023 50%, ketuban (+),
UUK kidep, kep ↓
HI tidak teraba
bagian terkecil
janin dan tali pusat.
13:30 84 21 3 30” Lemah + 141x/m
14:00 84 24 3 35” Lemah + 141x/m
14:30 88 22 3 35” Lemah + 140x/m
15.00 86 20 36,6 3 35” Sedang + 144x/
15.30 86 20 3 40” Sedang + m136x/
16.00 84 21 3 40” Sedang + m
16.30 88 22 3 40” Sedang + 140x/m
17.00 110/80 90 19 36,4 4 45” Kuat + 146x/m VT Ø 6 cm, eff
143x/m 75%, ketuban (+),
UUK kidep, kep ↓
HII, tidak teraba
bagian terkecil
17.30 88 20 4 50” Kuat +

18.00 86 21 4 60” Kuat + 140x/
18.30 90 19 5 60” Kuat + m141x/
36,3
19.00 92 19 5 70” Kuat + m146x/ VT Ø 10 cm, eff
m148x/ 100%, ketuban (-),
166
m UUK kidep, kep ↓

HIII, tidak teraba
bagian terkecil
11. Tolong persalinan sesuai APN pada kala II
VII. EVALUASI
Tanggal : 14-12-2023 Pukul : 13.20 WITA
1. Ibu mengetahui keadaannya.
2. Infom concent telah di tanda tangani ibu dan keluarga.
3. Ibu mengerti dan mengetahui yang di jelaskan bidan dan bersedia
melakukannya sesuai kebutuhannya
4. Ibu melaksanakan cara mengurangi rasa sakit seperti yang telah di
ajarkan bidan.
5. Asuhan sayang ibu sudah dilakukan.
6. Ibu sudah di dampingi keluarga.
7. Ruang untuk persalinan sudah siap
8. Suami dan keluarga bersedia melakukan saran yang diberika oleh bidan
9. Alat-alat, obat-obatan dan perlengkapan untuk persalinan sudah
tersedia.
10. Mengobservasi lanjut dengan partograf. Partograf terlampir.
KALA II
Hari/Tanggal : Kamis, 14-12-2023
(S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan perut semakin mules, kuat, dan sering.
2. Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasa seperti ingin BAB.
167
(O) OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Tanda-tanda vital: TD 110/80 mmHg, S 36,4oC, N: 88x/menit, RR
92x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
DJJ (+) irama teratur 12-13-12 dengan frekuensi 148x/menit.
His kuat 5x dalam 10 menit lama 70“
b. Genetalia
Perinium menonjol, vulva dan anus membuka, pengeluaran
pervaginam blood slym (+).
Jam 19.00 WITA VT : Ø 10 cm, eff 100%, ketuban (-), teraba kepala
UUK di depan, kepala ↓ HIII dan tidak teraba bagian kecil janin atau
tali pusat.
(A) ASSESMENT
G3P2A0H2, umur 36 tahun, UK 38 minggu, T/H/IU, preskep, dengan kala II.
( P ) PLANNING
Pukul : 19.05 WITA
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa pembukan
sudah lengkap dan saatnya ibu meneran jika ada rasa dorongan ingin
meneran di saat his/sakit dan sebentar lagi bayi akan lahir, K/U ibu dan
janin baik.
2. Memberikan asuhan sayang ibu dan menyarankan keluarga tetap
mendampingi ibu, memberikan suport, membantu ibu mengatur posisi
senyaman mungkin pada saat ingin meneran, memberikan ibu makan
minum pada saat his hilang. Keluarga sudah menemani ibu dan ibu sudah
diberikan makan dan minum.
3. Menolong persalinan sesuai APN
1) Melihat tanda gejala kala II (ada dorongan yang kuat dan ibu merasa
ingin meneran, ibu merasa ada tekanan yang semakin meningkat pada
168
rectum dan vagina, perineum ibu tampak menonjol, vulva dan sfingter
ani ibu sudah membuka).
2) Memastikan kelengkapan alat dan bahan dan obat esensial, siapkan
kain bayi diatas tempat tidur, alat resusitasi untuk penanganan
komplikasi pada bayi seperti tempat yang datar 2 buah kain, 1 handuk,
lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi, stetoskop
bayi, Deele, sungkup dan balonnya, untuk persalinan dan
penatalaksanan komplikasi ibu dan bayi, membuka tutup partus set,
membuka spuit dari bungkusnya, masukkan dalam partus set,
mematahkan ampul oxytocin.
3) Memakai celemek
4) Melepas perhiasan, mencuci tangan di air yang mengalir
menggunakan sabun dan keringkan menggunakan kain kering atau
handuk.
5) Memakai sarung tangan DTT sebelah kanan untuk periksa dalam.
6) Memasukan oksitosin 10 IU kedalam spuit 3 cc.
7) Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT.
8) Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan
lengkap (Jam 19.00 WITA, VT : Ø 10 cm, eff 100%, ketuban (-),
teraba kepala, denominator UUK di depan kepala ↓ HIII, dan tidak
teraba bagian kecil janin dan tali pusat).
9) Menutup partus set, mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
10) Memeriksakan DJJ: 12-13-12 dengan frekuensi 148x/menit dan
didokumentasikan.
11) Memberitahu bahwa permbukaan sudah lengkap, mengatur posisi
senyaman mungkin sesuai keinginannya, menjelaskan peran keluarga.
12) Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. Ibu sudah
siap dengan posisi litotomi
13) Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran, cara mengedan yang benar yaitu dagu ibu
menempel ke dada ibu mata membuka dan melihat perut, tangan di
169
selipkan kedalam 2 paha, sampai batas siku, gigi di rapatkan,

kemudian menarik nafas dalam dan di hembuskan perlahan lahan,
menganjurkan ibu utuk melakukannya pada saat his kuat dan cara
meneran ibu baik dan benar.
14) Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu setelah kepala nampak
dengan diameter 5-6 cm
15) Meletakkan kain bersih yang sudah di lipat 1/3 bagian di bawah
bokong ibu.
16) Membuka penutup partus set dan perhatikan kelengkapan alat, alat
sudah lengkap.
17) Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan.
Menolong melahirkan bayi
Melahirkan kepala
19) Setelah kepala nampak di vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang di lapisi dengan kain bersih dan
kering. Tangan yang satunya menahan kepala bayi utuk tidak terjadi
defleksi terlalu cepat, membantu melahirkan kepala, menganjurkan
ibu untuk mengedan perlahan dan nafas dangkal.
20) Kepala bayi lahir, periksa lilitan tali pusat, dan ternyata tidak ada
lilitan tali pusat.
21) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Melahirkan bahu
22) Setelah putaran paksi luar selesai, pegang kepala bayi secara
biparietal. Kemudian penolong mengarahkan kepala bayi ke bawah
secara hati-hati sampai bahu anterior lahir dan di arahkan ke atas
untuk melahirkan bahu posterior.
Melahirkan badan dan tungkai.
23) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk menopang kepala
dan bahu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas.
24) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
170
(masukkan telunjuk di antara kedua kaki dan pegang kedua kaki degan
melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi yang
lain agar bertemu dengan jari telunjuk.
Asuhan bayi baru lahir
25) Jam 19.53 WITA Bayi lahir spontan langsung menangis lemah,
ekstremitas kebiruan, APGAR SCORE 7-9-10 dan jenis kelamin laki-
laki.
Penilaian keadaan bayi dengan APGAR SCORE
APGAR
26) Mengeringkan 1 Menit 5 Menit 10 Menit bayi1 5 10
Appearance (warna Ekstremitas Seluruh tubuh
Ekstremitas kebiruan 1 1 2
kulit) kebiruan kemerah merahan
Pulse (denyut
> 100 > 100 > 100 2 2 2
jantung)
Grimace
Meringis Menarik diri Menarik diri 1 2 2
(reaksi rangsangan)
Activity Ekstremitas
Gerakan Aktif Gerakan Aktif 1 2 2
(tonus otot) sedikit fleksi
Respiration
Menangis kuat Menangis kuat Menangis kuat 2 2 2
(pernapasan)
Jumlah 7 9 10
tangan dan tanpa membersihkan verniks, mengganti handuk basah dengan
handuk kering. Pastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman di perut bagian
bawah ibu.
27) Meraba fundus untuk memastikan bayi tunggal, dan ternyata bayi tunggal.
28) Memberitahu ibu bahwa akan di suntik oksitosin 10 IU/IM, untuk
mempercepat pengeluaran plasenta dan mencegah perdarahan.
29) Menyuntikkan oksitosin10 IU IM, 1 menit setelah bayi lahir pada 1/3
paha bagian luar (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).
30) Klem tali pusat 2-3 cm daru pusar bayi, gunakan jari telunjuk dan ibu
jari lain untuk mendorong isi tali pusat kearah ibu sekitar 5 cm dan
klem tali pusat sekitar 2 cm dari klem pertama dan pindah klem ke
atas.
31) Memotong tali pusat diantara 2 klem tersebut sambil melindungi perut
bayi menggunakan 4 jari di atas perut bayi dan ikat tali pusat dengan
benang DTT/steril.
171
32) Meletakkan bayi secara tengkurap pada dada dan perut ibu 30 menit
setelah ibu di bersihkan. Selimuti bayi dengan kain yang bersih dan
memasang topi di kepala bayi serta tidak menutup jalan nafas bayi.
KALA III
Hari/Tanggal : Kamis, 14 Desember 2023.
Waktu : 19.58 WITA
(S) SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sudah melahirkan bayinya, perutnya masih terasa mules dan
nyeri pada jalan lahir, ari-ari (plasenta) belum lahir.
(O) OBJEKTIF
1. K/U ibu baik, kesadaran composmentis, emosional stabil.
2. TFU sepusat, konsistensi keras, kontraksi uterus baik,
uterus membulat, posisi di tengah, kandung kemih kosong.
3. Tanda-tanda pelepasan plasenta : Ada semburan darah, tali
pusat memanjang, uterus membulat.
4. Tali pusat menjulur keluar dari vagina, plasenta belum
lahir, pengeluaran darah pervaginam ± 150 cc.
(A) ASSESMENT
P3A0H3 umur 36 tahun dengan Kala III Normal.
(P) PLANNING
Tanggal: 14-12-2023 Pukul : 19.58 WITA
1. Menjelaskan ibu hasil pemeriksaan, plasenta lahir dan keadaan umum
ibu baik.
2. Melaksanakan manajemen aktif kala III sebagai berikut:
33) Memindahkan klem pada tali pusat berjarak 5-10 cm dari vulva.
34) Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu di tepi atas simfisis,
untuk mendeteksi, tangan lain meregangkan tali pusat.
35) Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat kearah bawah
sambil tangan lain mendorong uterus kearah belakang-atas
(dorsokranial) secara hati-hati.
172
36) Adanya tanda pelepasan plasenta, yaitu tali pusat semakin

memanjang setelah dilakukan peregangan, ada semburan darah,
uterus ibu membundar, tangan kiri menekan uterus secara lembut
kearah dorsocranial plasenta dikeluarkan dengan cara menarik tali
pusat kearah bawah, selanjutnya ke atas sesuai arah jalan lahir.
37) Jam 20.05 plasenta nampak di vulva, plasenta lahir secara schultze
(pelepasan yang dimulai dari bagian sentral/tengah mengikuti
keluarnya tali pusat), dengan kedua tangan membantu putaran searah
jarum jam membantu pengeluaran plasenta, selaput ketuban dan
mencegah robekan selaput ketuban, plasenta lahir spontan lengkap
baik kotiledon, selaput korion dan amnion, diameter 18 cm x 20 cm,
berat ± 500 gr, panjang tali pusat ± 50 cm.
38) Tangan kiri melakukan masase pada fundus uteri selama ± 15 detik.
Menilai perdarahan
39) Tangan kanan memeriksa plasenta bagian maternal dan bagian fetal,
memastikan kotiledon, selaput korion, amnion lengkap kemudian
masukkan kedalam wadah yang tersedia.
40) Memeriksa robekan jalan lahir, ada robekan jalan lahir Derajat II
(otot perineum dan kulit)
41) Melakukan hecting pada robekan jalan lahir
Prosedur pasca persalinan
42) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam.
43) Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5 %, bersihkan noda darah dan cairan tubuh,
lepaskan secara terbalik dan rendam sarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit, cuci tangan dengan sabun dan air
bersih yang mengalir, keringkan tangan dengan tissue/handuk
pribadi yang bersih dan kering.
Evaluasi
44) Memastikan kandung kemih kosong dan kandung kemih kosong.
173
45) Mengajarkan ibu dan keluarga untuk masase sendiri, yaitu dengan
cara meletakan telapak tangan di fundus dan lakukan massase
dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus teraba keras) dan ibu sudah bisa masase sendiri.
46) Mengevaluasi jumlah perdarahan (± 150 cc)
KALA IV
(S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan sangat lelah.
2. Ibu mengatakan perutnya terasa mules dan nyeri pada jalan lahir
3. Keluar darah pervaginam
(O) OBJEKTIF
1. K/U ibu baik, TD: 90/60 mmHg, Nadi: 88x/mnt, suhu: 36.7ºC, RR:
21x/mnt
2. Ibu baru selesai melahirkan, bayi lahir pukul 19.53 WITA, plasenta lahir
pukul 20.05 WITA, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik
dengan konsistensi keras, membulat posisi ditengah, kandung kemih
kosong dan keluar darah pervaginam ± 150 cc.
(A) ASSESMENT
P3A0H3 umur 36 tahun dengan Kala IV normal.
(P) PLANNING
Tanggal 14-12-2023 Pukul 20.15 WITA
1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaannya, yaitu K/U ibu
baik, TD 90/60 mmHg, Nadi 88x/mnt, suhu 36.7ºC, RR 20 x/mnt. Ibu
sudah mengetahui kondisinya
2. Melakukan pemantauan kala IV :
47) Melakukan pemantauan 2 jam post partum 1 jam pertama setiap 15
menit, 1 jam kedua setiap 30 menit.
PEMANTAUAN KALA IV
174
Kontraksi Kandung
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Perdarahan
uterus kemih
I 20.15 90/60 88 36.7 2 jr↓pst Baik Kosong ± 30 cc
20.30 90/60 86 2 jr↓pst Baik Kosong ± 15 cc
II 21.30 110/70 84 36.6 2 jr↓pst Baik Kosong ± 10 cc
Jumlah perdarahan ± 90 cc
48) Memantau keadaan bayi (nafas, kulit, memastikan rungan hangat),

nafas bayi teratur, seluruh tubuh kemerahan, di ruangan yang hangat
dan bersih.
49) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin
0,5% untuk dekontaminasi selama 10 menit. Cuci dan bilas peralatan
setelah didekontaminasi.
50) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai.
50) Membersihkan ibu dengan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan
kering.
51) Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberi ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan
yang diinginkan.
52) Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
53) Mencelupkan handscoon kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %,
rendam secara terbalik dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
54) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. Kemudian
keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
55) Memakai sarung tangan DTT/bersih untuk melakukan pemeriksaan
fisik bayi.
56) Dalam 1 jam pertama memberikan Vit. K1 mg sebanyak 0,5 cc
secara IM di paha kiri anterolateral (jam 20.15 WITA), salep
175
mata/tetes mata profilasis infeksi, serta melakukan pemeriksaan fisik

(panjang badan 50 cm, berat badan 3.500 gram, lingkar kepala 33
cm, lingkar dada 34 cm, lingkar lengan 11 cm S : 36,50C, RR : 54
x/menit, nadi : 140x/menit).
57) Setelah minimal 1 jam pemberian Vit K1, selanjutnya memberikan
imunisasi HB0 di paha kanan bawah lateral (21.30). Letakkan bayi di
dalam jangkauan ibu agar sewatu-waktu dapat diberikan ASI.
58) Melepas handscoon dalam larutan klorin 0,5% secara terbalik dan
rendam selama 10 menit.
59) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan
dengan tissue atau handu pribadi yang bersih dan kering.
Dokumentasi
60) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda
vital dan asuhan kala IV persalinan.
Keadaan 2 jam kala IV

Tanggal : 14 Desember 2023 Waktu : 22.00 WITA
1. Keadaan umum ibu baik, TD: 100/60 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,9 °C.
2. TFU 2 jari bawah pusat, kontrasi uterus baik, kandung kemih kosong,
perdarahan ± 90 cc.
3. KIE : Tanda bahaya nifas, ASI Eksklusif, mobilisasi dini, cara menjaga
kehangatan bayi, nutrisi ibu nifas. Ibu memahami semua KIE yang
diberikan oleh bidan.
4. Terapi yang diberikan yaitu memberikan Amoxcillin 500 mg : 3x1 (10
tablet), asam mefenamat 500 mg : 3x1 (10 tablet), tablet tambah darah
1x1 (10 tablet), vitamin A 2 unit 1x1 (1 kapsul diminum pada hari
pertama dan 1 kapsul pada hari kedua setelah melahirkan).
176
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI NY ”Y” NORMAL UMUR 2 JAM
Tanggal : Kamis, 14 Desember 2023

Waktu : 21.53 WITA
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
a. Nama bayi : BY ”Y”
Umur bayi : 2 jam
Tanggal / jam lahir : 14-12-2023 / 19.53 WITA
Jenis kelamin : Laki-laki
b. Nama orang tua : NY “Y” / TN “S”
Umur : 36 tahun / 43 tahun
Suku : Sasak
Agama : Islam
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : Kader / Buruh Kasar
2. Keluhan Utama : ibu mengatakan tali pusat bayinya masih basah.
3. Riwayat Kehamilan
Riwayat obstetric ibu : P3A0H3
Keluhan yang dialami ibu : TM I : pusing dan mual
TM II : tidak ada
TM III : sering BAK dan sedikit
bengkak pada kaki
177
Kejadian waktu hamil:

a. Riwayat penyakit/kehamilan: ibu mengatakan tidak pernah
mengalami perdarahan, tekanan darah tinggi, kejang, dan
penyakit lainnya.
b. Kebiasaan ibu waktu hamil
Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan yang
diberikan oleh bidan.
c. Komplikasi : tidak ada komplikasi pada ibu dan bayi
4. Riwayat Persalinan
a. Ketuban pecah jam 16.38 WITA berwarna jernih, jumlah air
ketuban + 450 cc
b. Persalinan
Kala Lama Vital sign kejadian Tindakan
I 5 jam TD: 110/70 mmHg, N:80x/mnt, - Memantau kesejahteraan ibu
57 S: 36,5°C, Rr: 23x/mnt dan janin
menit
II 53 - Membantu pengeluaran bayi
menit
III 12 TD: 90/60 mmHg, N:88x/mnt, - Membantu pengeluaran
menit S: 36,7°C, Rr: 22x/mnt plasenta
IV 2 jam TD: 110/80 mmHg, N:86x/mnt, - Memantau 2 jam post partum
S: 36,6°C, Rr: 23x/mnt (perdarahan, kontraksi,
kandung kemih)
Nifas Post partum
5. Riwayat persalinan sekarang

Jenis persalinan : Spontan
Ditolong oleh : Bidan
Jam/Tanggal Lahir : 19.53 WITA/14 Desember 2023
Jenis kelamin : laki-laki
BB : 3.500 gr
PB : 50 cm
178
6. Keadaan Bayi Baru Lahir
APGAR 1 Menit 5 Menit 10 Menit 1 5 10

Appearance (warna Ekstremitas Seluruh tubuh
Ekstremitas kebiruan 1 1 2
kulit) kebiruan kemerah merahan
Pulse (denyut
> 100 > 100 > 100 2 2 2
jantung)
Grimace
Meringis Menarik diri Menarik diri 1 2 2
(reaksi rangsangan)
Activity Ekstremitas
Gerakan Aktif Gerakan Aktif 1 2 2
(tonus otot) sedikit fleksi
Respiration
Menangis kuat Menangis kuat Menangis kuat 2 2 2
(pernapasan)
Jumlah 7 9 10
7. Resusitasi
Penghisap lendir :Ya, dilakukan Ambubag : tidak dilakukan
Rangsangan : Ya, dilakukan Massage : tidak dilakukan
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik Pernafasan : 54 x/mnt
Suhu : 36.5 ºC Jantung : 140 x/mnt
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bentuk sedikit lonjong (Caput Succaedenum),
tidak ada lesi, tidak terdapat Chepal
Hematoma, tidak ada kelainan.
b. Ubun-ubun : terdapat ubun-ubun besar dan kecil.
c. Sutura molase : tidak saling tumpang tindih.
d. Muka : warna kemerahan, dan tidak ada kelainan.
e. Mata : simetris, sklera tidak ikterus, tidak ada tanda-
tanda infeksi (pus).
f. Hidung : tidak ada secret, tidak terdengar suara cuping
hidung, tidak ada kelainan.
g. Mulut : ada bibir dan langitan, bibir tidak sumbing
(labioplatoschizizs), bibir kemerahan dan
lembab, tidak ada kelainan.
h. Telinga : letak simetris dengan mata, tidak ada luka,
tidak ada cairan dan tidak ada kelainan.
179
i. Leher : pergerakan aktif, saat diraba tidak ada benjolan

dan pembengkakan, tidak ada kelainan.
j. Dada : bentuk simetris, puting menonjol, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak terdengar suara
nafas ronchi, bunyi jantung teratur, tidak ada
kelainan. DJ 144x/menit (36x/15 detik).
k. Bahu/lengan : gerakan normal, jumlah jari lengkap, tidak ada
kelainan.
l. Abdomen : perut tidak kembung, bentuknya keras (pada
saat menangis), lembek (pada saat tidak
menangis), tali pusat masih basah, tidak ada
perdarahan tali pusat, tidak ada tanda-tanda
infeksi
m. Tungkai dan : Tungkai dan kaki : gerakan normal, jumlah jari
kaki lengkap, tidak ada kelainan bawaan.
n. Kulit : Verniks caserosa (+), warna kulit kemerahan,
tidak biru (sianosis), tidak ikterus dan tidak ada
tanda lahir.
o. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, saluran kencing (+),
laki-laki testis lengkap, testis sudah turun ke skrotum,
kelainan (-).
p. Anus : lubang anus (+).
3. Refleks
Refleks moro : + (refleks mendadak/terkejut)
Refleks rooting : + (refleks mencari puting susu)
Refleks walking : + (refleks digerakkan, kaki akan bergerak)
Refleks graphs : + (refleks menggenggam)
Refleks sucking : + (refleks menghisap)
Refleks swallowing : + (refleks menelan)
Refleks toning neck : + (refleks leher bergerak ke samping)
Refleks babinski : + ( refleks menarik kaki ketika diusap)
3. Antropometri
Lingkar kepala : 33 cm
180
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar lengan : 11 cm
BB : 3500 gram
PB : 50 cm
4. Eliminasi
BAK : sudah
BAB (Mekonium) : belum
Tidak di lakukan karena tidak ada indikasi
II. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 2 jam.
Data subyektif
a. Ibu mengatakan Bayi lahir tanggal 14-12-2023, jam 19.53 WITA.
b. Ibu mengatakan hamil 9 bulan
c. Ibu mengatakan bayi lahir spontan
Data Obyektif
a. K/U bayi baik dengan pernafasan 54 x/mnt, N: 140x/mnt, S : 36,5oC.
b. Lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 34 cm, lingkar lengan 10,5 cm,
BB 3.500 gram, PB 50 cm
c. Kulit bayi kemerahan, tidak sianosis dan tidak ikterus.
2. Masalah : Tali pusat masih basah
Dasar : Ibu mengatakan tali pusat bayinya masih basah
3. Kebutuhan : Perawatan tali pusat
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI PENANGANAN SEGERA
Tidak ada
181
V. RENCANA ASUHAN
Tanggal 14-12-2023 Jam 21. 58 WITA
1. Beritahu orang tua bayi tentang hasil pemeriksaan
2. Lakukan IMD pada bayi
3. Berikan Vit. K1 dan salep mata
4. Berikan imunisasi HB0.
5. Berikan konseling tentang
a. Perawatan tali pusat
b. Perawatan bayi
c. ASI Eksklusif
d. Tanda-tanda bahaya pada bayi
e. Tekhnik menyusui yang baik dan benar
6. Menganjurkan untuk datang ke Puskesmas tanggal 16 Desember 2023
untuk SHK pada bayi
7. Jadwalkan kunjungan rumah atau kunjungan ulang
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal: 14-12-2023 Jam: 22.00 WITA
1. Memberitahu ibu tentang keadaan umum bayi yaitu keadaan umum
bayi baik, tanda-tanda vital S: 36,5oC, DJ: 144x/menit, RR: 54x/ menit.
2. Melakukan IMD pada bayi 30 menit setelah ibu dibersihkan dengan
cara menelungkupkan bayi di dada dan perut ibu tanpa menggunakan
baju (skin to skin) dan miringkan kepala bayi, lalu selimuti ibu dan bayi
menggunakan kain hangat dan gunakan topi pada bayi. Biarkan bayi
mencari putting susu ibu saendiri. Manfaat dari IMD ini untuk menjaga
kehangatan bayi, memperkuat rasa kasih sayang antara ibu dan bayi.
3. Memberikan Vit. K1 1 mg/IM pada paha kiri bayi bagian anterolateral
(jam 20.15) dimana bertujuan untuk mencegah perdarahan pada otak
akibat defisiensi bayi baru lahir dan salep mata (chloramphenicol 1%)
diberikan dalam satu garis mulai dari sudut medial mata (dekat hidung)
menuju ke sudut lateral (dekat telinga).
4. Memberikan imunisasi HB0 pada bayi secara IM dengan sudut 90o pada
paha kanan bayi bagian anterolateral yang berfungsi untuk mencegah
182
penyakit hepatitis B terhadap bayi terutama jalur penularan ibu ke bayi,

diberikan minimal 1 jam setelah pemberian Vit. K 1 pada pukul 21.30
WITA.
5. Memberikan konseling tentang :
a. Perawat tali pusat : tali pusat cukup di bersihkan dengan sabun dan
air bersih saat dimandikan tanpa di berikan obat tambahan apupun.
Angkat lalu keringkan bayi.
b. Perawatan pada bayi yaitu menjaga kehangatan bayi agar tidak
terjadi hypotermi dengan cara baringkan bayi secara seksama
selimuti bayi dengan selimut hangat atau kain bersih, tutup kepala
bayi, menjaga ruangan tempat tidur bayi agar tetap hangat, jauhkan
dari ventilasi dan jangan menggunakan kipas angin didekat bayi dan
mengganti pakian bayi setiap kali basah. Kepala bayi yang sedikit
lonjong akibat persalinan yang lama tidak peli diberikan intervensi
atau pengobatan apapun karena caput ini akan hilang dengan
sendirinya.
c. ASI Eksklusif yaitu : bayi diberikan hanya ASI saja secara terus
menerus sampai bayi berumur 6 bulan tanpa diberi tambahan
makanan atau minuman apapun karena ASI mengandung zat gizi
yang paling baik untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi.
d. Tanda-tanda bahaya pada bayi
1) Bayi tidak mau menyusu / hisapan bayi lemah.
2) Kesulitan bernafas, bayi bernafas cepat atau lambat, pernafasan
cuping hidung.
3) Warna kulit biru (sianosis) dan bayi sangat kuning (ikterus).
4) Suhu badan bayi terlalu panas dan terlalu dingin, muntah terus
menerus, perut kembung, bayi tidak bangun dan hanya tidur saja.
e. Tekhnik menyusui bayi yang baik dan benar
1) Bersihkan payudara ibu menggunakan kapas dan air bersih.
2) Posisikan kepala bayi diletakkan pada lekukan dalam siku tangan
dan bokong bayi pada telapak tangan ibu. Kemudian, seluruh
badan bayi menghadap dada bukan hanya kepalanya saja.
183
(Waktu pertama kali barangkali ibu akan perlu bantuan

orang/suster untuk meletakkan bayi dalam posisi ini, tetapi lama
kelamaan ibu bisa melakukannya sendiri. Prinsipnya, kepala bayi
harus tersokong dengan baik. Telinga, bahu dan pinggul bayi
dalam posisi satu garis lurus).
3) Ambil payudara dengan tangan yang bebas, jempol ibu
memegang bagian atas payudara, dan jari lainnya memegang
bagian bawah.
4) Sentuhkan puting ke sudut bibir bayi, bayi biasanya akan refleks
membuka mulut dan menyambut puting ibu. Tetapi apabila tidak,
colek-coleklah bibir bayi dengan puting hingga ia membuka
mulutnya. Masukkan puting sampai sebagai besar areola masuk
kemulut bayi agar bayi tidak mudah tersedak.
5) Biarkan bayi menyusu sampai ia sendiri yang melepasnya,
berikan pada payudara yang sebelahnya juga.
6) Setelah menyusu, ibu bisa melepas puting dengan cara menaruh
jari kelingking pada sudut bibir. Jangan langsung tidurkan bayi,
akan tetapi sendawakan bayi dengan cara menempelkan bayi
pada bahu sebelah kiri dengan tidak menutupi jalan nafas dan
tepuk pundak secara perlahan.
6. Menganjurkan ibu untuk datang ke puskesmas membawa bayinya
tanggal 16-12-2023 untuk dilakukan SHK pada bayinya. SHK (Skrining
Hipotiroid Konginetal) adalah mendeteksi kelainan tiroid yang menjadi
salah satu risiko timbulnya gangguan fisik dan mental dalam masa
tumbuh kembang anak. Skrining ini dilakukan pada bayi usia 48-72
jam dengan cara mengambil 2-3 tetes darah dari tumit dan di teteskan
ke dalam kertas saring, dan selanjutnya diperiksa dilaboratorium untuk
diketahui kadar TSH dalam darahnya.
7. Menjadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 21-12-2023 di rumah
pasien.
184
VII. EVALUASI
Tanggal: 14-12-2022 Jam: 22.10 WITA
1. Ibu sudah mengetahui keadaan bayinya sekarang.
2. IMD berhasil dilakukan 10 menit setelah lahir selama + 30 menit
3. Bayi sudah diberikan Vit. K1 1 mg/IM pada paha kiri dan salep mata
4. Bayi sudah diberikan imunisasi HB0 pada paha kanan minimal 1 jam
setelah pemberian vit. K1.
5. Ibu mengerti dan mengetahui tentang penjelasan yang diberikan dan ibu
bersedia untuk mengulanginya lagi.
6. Ibu bersedia dikunjungi kerumahnya pada tanggal 16-12-2023 dan
dilakukan SHK pada bayinya di Puskesmas.
KUNJUNGAN NEONATAL KE I
Waktu : 08.00 WITA
(S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat.
2. Ibu mengatakan bayinya BAB ± 2-3 kali dalam sehari dan BAK sering
dalam sehari
3. Ibu mengatakan gerakan bayinya aktif
4. Ibu mengatakan tali pusat masih basah dan terawat
5. Ibu mengatakan tidak ada tanda-tanda bahaya yang terjadi pada bayinya
6. Ibu mengatakan kepala bayinya masih sedikit lonjong
(O) OBJEKTIF
1. Keadaan umum bayi baik, Respirasi 60x/menit, Suhu 36,50C, Nadi:
144x/menit
2. Berat badan bayi sekarang : 3.500 gram.
3. Tali pusat masih basah dan terawat, tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali
pusat
4. Gerakan aktif, bayi menyusu pada ibunya, refleks menghisap dan menelan
baik, bayi tidak mengalami gangguan pernapasan, tidak ikterus.
185
5. Masih terdapat sedikit caput pada kepala bayi

ASSESMENT
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan hari ke 2.
(P) PLANNING
1. Memberikan penjelasan pada ibu dan keluarga tentang keadaan bayinya
bahwa keadaan bayi normal dan hasil pemeriksaan pada bayi terutama
tanda tanda vital bayi masih normal. Ibu mengerti tentang penjelasan
yang diberikan.
2. Mengingatkan kembali pada ibu tentang perawatan bayi yaitu menjaga
kehangatan bayi agar tidak terjadi hypotermi dengan cara baringkan
bayi secara seksama selimuti bayi dengan selimut hangat atau kain
bersih, tutup kepala bayi, menjaga ruangan tempat tidur bayi agar tetap
hangat, jauhkan dari ventilasi dan jangan menggunakan kipas angin
didekat bayi dan mengganti pakaian bayi setiap kali basah, tidak
memberikan intervensi apapun pada caput di kepala bayi karena akan
berhenti dengan sendirnya. Ibu mengerti dan mengetahui cara
perawatan bayinya.
3. Mengingatkan kembali pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi
yaitu :
a. Bayi tidak mau menyusu/hisapan bayi lemah
b. Kesulitan bernafas, bayi bernafas cepat atau lambat, pernafasan
cuping hidung.
c. Warna kulit biru (sianosis) dan bayi sangat kuning.
d. Suhu badan bayi terlalu panas dan terlalu dingin, muntah terus
menerus, perut kembung bayi tidak bangun dan hanya tidur saja.
Dan sarankan ibu untuk segera ke tenaga kesehatan jika terdapat
salah satu dari tanda diatas, ibu mengerti tentang penjelasan yang
diberikan dan ibu mau melaksanakan bila terjadi hal-hal diatas
akan segara pergi ke tenaga kesehatan
4. Mengingatkan kembali pada ibu tentang pentingnya ASI Ekslusif yaitu
bayi diberikan hanya ASI saja secara terus menerus sampai bayi
berumur 6 bulan tanpa diberi makanan tambahan apapun karna ASI
186
mengandung zat gizi yang paling baik untuk pertumbuhan dan

perkembangan bayi. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
dan ibu tetap memberikan bayinya ASI
5. Perawatan tali pusat
Tali pusat cukup di bersihkan dengan sabun dan air bersih saat di
mandikan tanpa di berikan tambahan obat apapun. Ibu mengetahui dan
mengerti yang di jelaskan.
7. Mengajak ibu ke puskesmas untuk dilakukan SHK pada bayinya. SHK
sudah dilakukan pada bayinya
8. Menjadwalkan kunjungan ulang yaitu pada tanggal 21-12-2023
KUNJUNGAN NEONATAL KE II
Tanggal : 21-12-2023
Jam : 10.10 WITA
(S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat
2. Ibu mengatakan tidak ada masalah dalam BAB/BAK
3. Ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya sejak kunjungan terakhir sampai
saat ini.
4. Ibu mengatakan tali pusat sudah terlepas tanggal 20 Desember 2023 dan
kepala bayinya sudah tidak lonjong.
(O) OBJEKTIF
1. Keadaan umum bayi baik, Respirasi 54x/menit, Suhu 36,70C, Denyut
jantung: 132x/menit
2. Berat badan bayi sekarang : 3.700 gram
3. Tali pusat sudah terlepas dan belum terlalu kering serta tidak ada tanda-
tanda infeksi pada tali pusat
4. Gerak aktif, bayi menyusu pada ibunya, refleks menghisap dan menelan
baik, bayi tidak mengalami gangguan pernafasan, tidak ikterus.
5. Kepala bayi sudah tidak caput
187
(A) ASSESMENT
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan hari ke 7.
( P ) PLANNING
bahwa keadaan bayi normal dan hasil pemeriksaan pada bayi terutama
tanda tanda vital bayi masih normal. Ibu mengerti tentang penjelasan
yang diberikan
2. Menjelaskan pada ibu agar bayi tetap dalam keadaan hangat dengan cara
mengganti kain bila basah dengan kain yang bersih dan kering.
3. Menjelaskan pada ibu tentang asi eksklusif
ASI eksklusif yaitu bayi hanya diberi ASI saja kepada bayi sampai ia
berumur 6 bulan tanpa makanan pendamping apapun karena didalam ASI
sudah mengandung nutrisi yang lengkap untuk pertumbuhan dan
perkembangan bayi.
4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi.
a. Hisapan lemah/tidak mau menetek
b. Nafas cepat > 60 kali/menit
c. Bayi biru atau kuning
d. Bayi terlalu panas atau terlalu dingin
e. Muntah terus menerus
f. Mata bengkak
g. Infeksi pada tali pusat
h. Bayi menangis terus-menerus
i. Gerakan lemah/tidur terus menerus tanpa bangun untuk menyusu.
5. Perawatan tali pusat
talin pusat cukup di bersihkan dengan sabun dan air bersih saat
memandikan bayi tanpa di berikan obat tambahan apapun
Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan dan mau melakukannya sesuai
kebutuhan.
6. Menjadwalkan kunjungan rumah yaitu pada tanggal 29-12-2023.
188
KUNJUNGAN NEONATAL KE III

Tanggal : 29-12-2023
Jam : 16.45 WITA
(S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat.
2. Ibu mengatakan bayinya BAB ± 2-3 kali dalam sehari dan BAK sering
dalam sehari.
3. Ibu mengatakan gerakan bayinya aktif
4. Ibu mengatakan tidak ada tanda-tanda bahaya/kelainan yang terjadi pada
bayinya.
5. Ibu mengatakan tali pusat sudah kering.
(O) OBJEKTIF
1. Keadaan umum bayi baik, Respirasi 56x/menit, Suhu 36,60C, Nadi :
140x/menit
2. Berat badan bayi sekarang : 3.900 gram
3. Tali pusat sudah terlepas dan sudah kering serta tidak ada tanda-tanda
infeksi pada tali pusat
4. Gerak aktif, bayi menyusu pada ibunya, refleks menghisap baik, bayi tidak
mengalami gangguan pernafasan, tidak ikterus.
(A) ASSESMENT
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan hari ke-15
(P) PLANNING
bahwa keadaan umun bayi normal yaitu BB 3.900 gram, Respirasi
56x/menit, suhu 36,60C, nadi 140x/menit. Ibu mengerti tentang penjelasan
yang diberikan
2. Menjelaskan pada ibu agar bayi tetap dalam keadaan hangat dengan cara
mengganti kain bila basah dengan kain yang bersih dan kering.
3. Menjelaskan pada ibu tentang ASI Eksklusif
ASI Eksklusif yaitu bayi hanya diberi ASI saja kepada bayi sampai ia
berumur 6 bulan tanpa makanan pendamping apapun karena didalam ASI
189
sudah mengandung nutrisi yang lengkap untuk pertumbuhan dan

perkembangan bayi. Ibu bersedia untuk memberikan ASI Ekslusif pada
bayinya.
4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi, yakni: Hisapan lemah/tidak
mau menetek, nafas cepat > 60 kali/menit, bayi terlalu panas atau terlalu
dingin, muntah terus menerus, mata bengkak, bayi nangis terus, gerakan
lemah/ tidur terus menerus tanpa bangun untuk menyusu. Ibu mengerti
tentang apa yang dijelaskan dan mau melakukannya sesuai kebutuhan.
190
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “Y”

DENGAN 2 JAM POST PARTUM NORMAL

Jam : 22.00 WITA
I. PENGUMPULAN DATA
A. Data subyektif
1. Biodata
Nama klien : NY “ Y “ TN “ S “
Suku : Sasak Sasak
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : Kader Buruh Kasar
2. Alasan masuk : ibu mengatakan telah melahirkan bayinya secara
normal pada taggal 14 Desember 2023 pukul 19.53 WITA
3. Keluhan utama : ibu mengatakan perutnya masih terasa mules.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwyat kesehatan daluhu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti penyakit
jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria dan HIV AIDS.
Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit
hipertensi, jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria,
HBsAg dan HIV/AIDS.
191

Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
hipertensi, jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria, HIV/AIDS
dan riwayat bayi k embar
5. Riwayat Perkawinan
Nikah 1 kali, umur 21 tahun dengan suami umur 23 tahun, lama
pernikaan + 15 tahun.
Menarche : 14 Tahun
Siklus : 28 Hari
Bau : Khas darah
Warna : Merah segar
Konsistensi : Encer
Disminorea : Tidak
Flour Albus : Tidak
HPHT : 22-03-2023
b. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Riwayat
Hamil Persalinan
Penyakit JK BBL Umur Ket
ke
UK Jenis Penolong H P N
Ini Aterm Spontan Bidan - - - L 3500 2 Jam Hidup
c. Riwayat persalinan sekarang

1) Tempat melahirkan : Puskesmas Pringgasela
2) Ditolong oleh : Bidan
3) Jenis persalinan : Spontan
4) Lama persalinan : Kala I : 5 jam 57 menit
Kala II : 53 Menit
192
Kala III : 12 menit

Kala IV : 2 Jam
Ketuban pecah jam : 16.38 WITA secara spontan
5) Komplikasi/Kelainan dalam persalinan : tidak ada
6) Plasenta : Plasenta lahir dengan spontan (lengkap), ukuran 18
x 20 cm, berat + 500 gr, tidak ada kelainan di plasenta, panjang
tali pusat + 50 cm dan tidak ada kelainan pada tali pusat
7) Perineum : Ruptur perineum derajat 2
8) Perdarahan : Kala I :-
Kala II : + 10 cc
Kala III : + 150 cc
Kala IV : + 100 cc
9) Tindakan lain : IVFD RL 20 TPM
10) Bayi
a) Lahir : Spontan jam 19.53 WITA
b) Berat Badan : 3.500 gram
c) Panjang Badan : 50 cm
d) APGAR SCORE : 7-9-10
e) Cact Bawaan : tidak ada
f) Masa Gestasi : 38 minggu
g) Komplikasi : tidak ada
h) Banyaknya Air Ketuban : + 450 cc
7. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Nafsu makan : baik
Frekuensi : sudah 1x sejak melahirkan dengan porsi
sedang
Kesulitan : tidak ada
Masalah : tidak ada
b. Eliminasi
BAB : belum pernah sejak melahirkan
BAK : sudah 1x sejak melahirkan
193
c. Pola aktivitas pekerjaan

Ibu mengatakan sudah bisa miring kiri kanan, duduk, bahkan
berjalan ke kamar mandi
d. Istrahat
Siang hari : 20 menit
malam hari : belum tidur setelah melahirksn
e. Kebersihan diri
Mandi : belum pernah sejak melahirkan
Gosok gigi : belum pernah sejak melahirkan
Ganti baju : sudah 1x sejak melahirkan
Potong kuku : belum pernah sejak melahirkan
Masalah : tidak ada
8. Psikososial Spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kelahiran bayinya
Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan
kelahiran bayinya
b. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
c. Ketaatan beribadah : Ibu mengatakan sebelum kesakitan ibu tetap
melaksanakan solat 5 waktu
d. Lingkungan yang berpengaruh : ibu mengatakan tinggal bersama
suami, tidak memiliki hewan peliharaan namun ada kandang milik
tetangga di samping rumah dan memasak dengan matang.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
1) TD : 110/80 mmHg 3) Suhu : 36.6 ˚C
2) Nadi : 84x/menit 4) Rr : 20x/menit
d. BB sebelumnya : 80 kg
194
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : Bentuk simetris, tidak ada
benjolan/lesi, tidak ada kelainan.
Rambut : Warna hitam lurus, tidak ada
ketombe.
b. Muka : Bentuk simetris, tidak oedema,
tampak cloasma gravidarum, wajah
tidak ada kelainan.
c. Mata : Kelopak mata tidak anemis,
konjungtiva tidak pucat, sclera tidak
d. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada secret, tidak
ada pembengkakan, tidak ada
kelainan.
e. Mulut : Mulut bersih, gusi tidak pucat, tidak
ada pembengkakan, gigi bersih, tidak
ada karies, gigi tidak berlubang, lidah
bersih, tidak ada kelainan.
f. Telinga : Tidak ada serumen, tidak ada keluar
cairan, tidak ada kelainan.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, tidak ada pembesaran limfe,
tidak ada bendungan vena jugularis.
h. Payudara : Puting susu menonjol, tidak ada
retraksi/tarikan, tidak ada benjolan
dan nyeri tekan, colostrum belum
keluar.
i. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak
ada benjolan atau masa, TFU 2 jari ↓
pusat, tidak ada nyeri tekan, kontraksi
uterus baik, konsistensi uterus keras,
195
kandung kemih kosong.

j. Alat genetalia : Tidak ada varises, tidak ada oedema,
tidak ada flour albus, ada pengeluaran
darah rubra ± 100 cc, ada robekan
jalan lahir derajat II (mukosa dan otot
vagina) dan luka masih basah.
k. Ekstremitas atas dan : Jari-jari lengkap, kuku tidak pucat,
bawah oedema (-), tidak ada varises dikaki,
tidak ada tanda-tanda hofman dan
refleks patella (+).
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN
1. Diagnosa : P3A0H3 umur 36 tahun dengan 2 jam post partum normal.
Data dasar
Data subyektif
a. Ibu mengatakan sudah melahirkan bayinya pada tanggal 14-12-
2023
b. Ibu mengatakan bayinya langsung menangis tetapi tidak kuat
c. Ibu mengatakan tidak pernah keguguran, jumlah anak hidup 3,
umur anak terakhir 2 jam.
d. Ibu mengeluh perut terasa mules.
Data Obyektif
a. K/U ibu baik TD : 110/80 mmHg, N : 84x/menit, S: 36.6ºC, Rr :
21x/menit
b. TFU 2 jari ↓ pusat, kontraksi uterus baik, ada pengeluaran darah ±
90 cc, ada robekan jalan lahir derajat II, luka jahitan masih basah
dan tetap terawat dengan baik
2. Masalah : Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Dasar : Ibu mengatakan perut masih terasa mules.
196
3. Kebutuhan
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
b. Menjelaskan pada ibu ketidaknyamanan yang di rasakan ibu
c. Memberikan konseling
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. INDENTIFIKASI KEBUTUHAN UNTUK TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN
Tanggal : 14 Desember 2023 Jam: 22.05 WITA
1. Kesehatan Ibu:
a. Jelaskan hasil pemeriksaan
b. Observasi perdarahan, TFU, kontraksi uterus, dan tanda-tanda vital
c. Berikan terapi sesuai advice dokter
d. Jelaskan tanda-tanda bahaya masa nifas pada ibu dan keluarga
e. Berikan konseling tentang:
1) Cara masase fundus uteri
2) Istirahat
3) Gizi
4) ASI eksklusif
5) Kebersihan diri
6) Mobilisasi dini
7) Perawatan payudara
8) Teknik menyusui yang benar
2. Kesehatan lingkungan:
a. Berikan KIE cara menyimpan makanan
b. Anjurkan ibu untuk minum air yang sudah di masak
3. Jadwalkan kunjungan rumah.
197
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 14 Desember 2023 Jam 22.06 WITA
1. Kesehatan Ibu:
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan yaitu semua hasil pemeriksaan
normal dan alasan keluhan yang di rasakan ibu masih dalam keadaan
normal, itu di sebabkan oleh proses kembalinya rahim ke bentuk
semula.
b. Mengobservasi perdarahan ± 100 cc, TFU 2 jari ↓ pusat, kontraksi
uterus baik, TD 110/80, Suhu 36,60C, Nadi 84x/menit, RR
21x/menit.
c. Memberikan terapi berupa : asam mafenamet 500 mg : 3x1 (10
tablet), Amoxcillin 500 mg : 3x1 (10 tablet), Tablet tambah darah 1x1
(10 tablet), Vitamin A 200.000 unit 1x1 (2 kapsul).
d. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti
keluar darah yang bau dari jalan lahir, perdarahan (uterus tidak
berkontraksi), sakit kepala yang hebat sampai pandangan berkunang-
kunang, demam tinggi, bengkak pada wajah dan kaki, nyeri yang
hebat pada payudara serta kemerahan, nyeri pada ulu hati, nyeri dan
panas pada betis dan rasa tidak mampu mengasuh diri sendiri dan
bayi (Baby Blues). Jika ibu mengalami salah satu hal tersebut,
menganjurkan keluarga untuk segera meberitahu bidan.
e. Memberikan konseling tentang :
1) Cara masase fundus uteri
Apabila uterus lembek (tidak keras dan bulat), itu artinya uterus
tidak berkontraksi dengan baik dan harus segera melakukan
masase fundus uteri agar tidak terjadi perdarahan yakni menaruh
salah satu tangan di atas perut, lakukan putaran searah jarum jam
sampai unterus berkontraksi dengan baik lagi (keras dan bulat)
2) Istrahat
Istirahat yang cukup mencegah kelelahan yang berlebihan, ibu
istirahat pada saat bayi tidur karena apabila ibu kurang istirahat
akan menyebabkan pusing, terganggunya produksi ASI,
198
memperlambat proses involusi uteri, depresi ketidakmampuan

merawat diri dan bayi.
3) Nutrisi
Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan yang
bergizi ting gi seperti sayuran-sayuran hijau, telur, daging, tempe,
tahu, buah-buahan segar serta banyak minum air putih, karena
mempengaruhi ASI dan kesehatan ibu serta tidak ada pantangan
bagi ibu kecuali alergi atau yang menyebabkan penyakit kambuh.
4) Pemberian ASI awal dan ASI Ekslusif
ASI awal di berikan sedini mungkin untuk memenuhi kebutuhan
bayi, mempengaruhi kontraksi uterus dan mencegah terjadinya
perdarahan. Colostrum sangat bermanfaat bagi bayi karna
mengandung antibody dan zat penting lainnya. ASI Eksklusif
adalah bayi tetap diberi ASI sampai berumur 6 bulan tanpa
tambahan makanan atau minuman apapun dan diberikan setiap 2
jam sekali atau on demand (saat bayi mau menyusu)
5) Kebersihan diri
Membersihkan daerah lipatan kulit payudara sebelum
memberikan ASI terutama kelamin dengan air dan sabun, caranya
yaitu daerah vulva lebih dahulu, dari bagian depan kebelakang,
daerah anus di bersihkan seperti BAB dan BAK, mengganti
pembalut 3-4 kali sehari dan mencuci tangan dengan sabun dan
air bersih. Jangan menggunakan air hangat agar jahitan tidak
putus.
6) Mobilisasi dini
Latihan mobilisasi dini di lakukan segara dan bertahap, miring
kiri-kanan, duduk, turun dari tempat tidur, dan bisa berjalan atau
turun untuk BAK. Pada hari berikutnya dapat di lakukan latihan
senam nifas untuk memperlancar peredaran darah, penting
mengembalikan otot-otot perut dan panggul. Jangan melakukan
aktivitas berat terlebih dahulu.
199
7) Perawatan payudara
Mengajarkan cara perawatan payudara pada ibu yaitu merawat
payudara ibu tetap bersih dan kering dengan menggunakan kain
yang bersih dan kering, dan lakukan pijatan ringan searah jarum
jam dengan menggunakan minyak dan menggunakan tiga jari
tangan, sementara tangan lainnya menyokong payudara, urut dari
pangkal payudara sampai puting. Kemudian lakukan kompres
payudara menggunakan air hangat 5 menit, air dingin 5 menit.
Begitupun dengan payudara yang satunya.
8) Teknik menyusui bayi yang baik dan benar
a) Bersihkan payudara ibu menggunakan kapas dan air bersih.
b) Posisikan kepala bayi diletakkan pada lekukan dalam
sikutangan dan bokong bayi pada telapak tangan ibu.
Kemudian, seluruh badan bayi menghadap dada bukan hanya
kepalanya saja. (Waktu pertama kali barangkali ibu akan perlu
bantuan orang/suster untuk meletakkan bayi dalam posisi ini,
tetapi lama kelamaan ibu bisa melakukannya sendiri.
Prinsipnya, kepala bayi harus tersokong dengan baik. Telinga,
bahu dan pinggul bayi dalam posisi satu garis lurus).
c) Ambil payudara dengan tangan yang bebas, jempol ibu
memegang bagian atas payudara, dan jari lainnya memegang
bagian bawah.
d) Sentuhkan puting ke sudut bibir bayi, bayi biasanya akan
refleks membuka mulut dan menyambut puting ibu. Tetapi
apabila tidak, colek-coleklah bibir bayi dengan puting hingga
ia membuka mulutnya. Masukkan puting sampai sebagai
besar areola masuk kemulut bayi agar bayi tidak mudah
tersedak.
e) Biarkan bayi menyusu sampai ia sendiri yang melepasnya,
berikan pada payudara yang sebelahnya juga.
f) Setelah menyusu, ibu bisa melepas puting dengan cara
menaruh jari kelingking pada sudut bibir. Jangan langsung
200
tidurkan bayi, akan tetapi sendawakan bayi dengan cara

menempelkan bayi pada bahu sebelah kiri dengan tidak
menutupi jalan nafas dan tepuk pundak secara perlahan.
2. Kesehatan Lingkungan:
a. Memberikan KIE mengenai kesehatan lingkungan yang sesuai
dengan keadaan sekitar rumah seperti kandang sapi milik warga yang
ada di samping rumah. Ibu harus berhati-hati agar tidak terkena
kotoran sapi, karena kotoran sapi mengandung bakteri e-coli yang
berinfeksi dan mampu menyebabkan kram serta nyeri perut yang
berdampak negatif muntah ataupun diare. Menyarankan ibu untuk
lebih ekstra lagi menjaga atau menutup kembali makanan segera
setelah dibuka agar tidak ada kesempatan bagi lalat untuk hinggap di
makanan sehingga terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan seperti
terkena penyakit yang sudah dijelaskan.
b. Mengajarkan ibu untuk tetap minum air yang sudah dimasak agar
bakteri atau kuman yang ada di air mati sehingga ibu tidak terkena
penyakit seperti diare dan sebagainya
c. Memberikan KIE kepada ibu, suami dan keluarga agar tidak merokok
di lingkungan rumah atau di dekat ibu dan bayi nanti ketika sudah
melahirkan. Sebelum mendekati ibu dan bayi, suami atau keluarga
harus mandi, gosok gigi, keramas dan mengganti pakaian terlebih
dahulu agar asap rokok tidak dicium atau ikut menempel pada ibu
dan bayi karena akan membahayakan keduanya.
3. Menjadwalkan kunjungan rumah pada tanggal 16-12-2023
VII. EVALUASI
Tanggal : 14 Desember 2023 Jam : 22.15 WITA
1. Kesehatan Ibu
a. Ibu mengerti dan mengetahui kondisinya sekarang.
b. Observasi telah dilakukan dengan hasil TFU 2 jari ↓ pusat, kontraksi
uterus baik, konsistensi uterus keras, pengeluaran lochea rubra, bau
khas darah.
201
c. Ibu sudah diberikan obat dan sudah meminum obat secara teratur
sesuai anjuran
d. Ibu dan keluarga mengetahui tanda-tanda bahaya masa nifas dan
keluarga bersedia segera memberitahu bidan jika ibu mengalami
salah satu tanda bahaya tersebut.
e. Ibu mengerti dan mengetahui tentang konseling yang telah diberikan
bidan dan bersedia melaksanakan sesuai kebutuhan.
a. Ibu mengerti dan bersedia menyimpan makanan yang baik dan benar
b. Ibu bersedia untuk tetap minum air yang sudah di masak
3. Ibu bersedia untuk dikunjungi kerumahnya pada tanggal 16-12-2023
KUNJUNGAN NIFAS I
Jam : 08.00 WITA
Tempat : Rumah Pasien
(S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan dirinya dalam keadaan sehat, berjalan-jalan disekitar
rumah.
2. Ibu mengatakan makan dengan teratur yaitu 3 kali sehari, tidak mengalami
kesulitan saat BAK dan BAB
3. Ibu mengatakan tetap menyusui bayinya dan tidak mengalami tanda-tanda
bahaya sejak pemeriksaan terakhir sampai saat ini dan pengeluaran ASI
lancar.
4. Ibu mengatakan tetap menyimpan makanan dengan baik agar tidak
mengundang lalat dan minum air yang sudah di masak
(O) OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, Tekanan Darah 110/70
mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36.5ºC, Respirasi 21x/menit.
2. Pemeriksaan fisik :
a. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus.
202
b. Payudara : Bersih, puting susu menonjol, tidak ada bendungan

ASI dan tidak ada lecet pada puting susu, pengeluaran ASI lancar.
c. Abdomen : TFU 3 jari ↓ pusat , kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong.
d. Ekstremitas
Atas : Tidak ada ke kakuan sendi, kuku tidak pucat, tidak
oedema, tidak ada kelainan.
Bawah : Kaki tidak oedema, tidak ada kemerahan pada betis,
tidak ada kekakuan sendi, tidak ada varices, tidak ada
kemerahan pada betis, tidak ada nyeri tekan, kuku tidak
pucat, tidak ada tanda-tanda hofman dan tidak ada
kelainan.
e. Genetalia : Ada lochea rubra, bau khas darah, pengeluaran darah
pervaginam + 10 cc, ada luka jahitan dan tidak ada tanda-tanda
infeksi.
(A)ASSESMENT
P3A0H3 dengan masa nifas normal hari ke 2.
(P) PLANNING
1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaan ibu dan hasil
pemeriksaan yang didapatkan yaitu tanda vital normal, serta tidak ada
tanda bahaya/kelainan. Ibu mengetahui keadaannya.
2. Menjelaskan tentang ASI Ekslusif yakni bayi diberikan hanya ASI saja
secara terus menerus sampai bayi berumur 6 bulan tanpa diberimakanan
tambahan apapun karna ASI mengandung zat gizi yang paling baik untuk
pertumbuhan dan perkembangan bayi. Ibu mengerti dengan penjelasan
yang diberikan dan ibu tetap memberikan bayinya ASI.
3. Menjelaskan pada ibu cara perawatan bayi sehari-hari yaitu menjaga
kehangatan bayi agar tidak terjadi hypotermi dengan cara baringkan bayi
secara seksama selimuti bayi dengan selimut hangat atau kain bersih,
tutup kepala bayi, menjaga ruangan tempat tidur bayi agar tetap hangat,
jauhkan dari ventilasi dan jangan menggunkan kipas angin didekat bayi
dan mengganti pakian bayi setiap kali basah serta tidak menaruh hp di
203
dekat bayi karena radiasi hp sangat kuat yang bias membahayakan bayi.
Ibu mengerti dan mengetahui cara perawatan bayi
4. Menjelaskan kembali kepada ibu tentang nutrisi masa nifas tentang
pentingnya makan makanan yang bergizi terutama banyak mengandung
vitamin dan zat besi seperti sayuran hijau, hati ayam, telur, tahu, tempe,
buah-buahan segar, susu serta banyak minum air putih, dan menjelaskan
pada ibu bahwa tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu. Ibu
mengerti mengenai penjelasan yang diberikan
5. Mengajarkan cara perawatan payudara pada ibu yaitu merawat payudara
ibu tetap bersih dan kering dengan menggunakan kain yang bersih dan
kering, dan lakukan pijatan ringan searah jarum jam dengan
menggunakan minyak dan menggunakan tiga jari tangan, sementara
tangan lainnya menyokong payudara, urut dari pangkal payudara sampai
puting. Kemudian lakukan kompres payudara menggunakan air hangat
dua menit, air dingin satu menit, dan terakhir air hangat dua menit.
Begitupun dengan payudara yang satunya. Ibu bersedia untuk mencoba
melakukannya di rumah
6. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya masa nifas yaitu keluar darah
yang bau dari jalan lahir, sakit kepala yang hebat sampai pandangan
berkunang kunang, bengkak pada wajah, tangan dan kaki, nyeri yang
hebat pada payudara serta kemerahan, nyeri dan panas pada betis.
Anjurkan ibu segera ke pelayanan kesehatan apabila menemukan salah
satu tanda yang disebutkan. Ibu mengerti dan bersedia untuk
menghubungi bidan bila mengalami salah satu tanda bahaya tersebut.
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene-nya terutama di
daerah genetalia dengan cara selalu mengganti pakaian dalam setiap hari
atau tiap kali basah. Ibu bersedia untuk menaga personal hygiene
8. Menganjurkan ibu untuk istirahat apabila bayinya sudah disusui/tertidur
agar tidak kurang istirahat dan ASI-pun tidak terganggu. Ibu bersedia
untuk ikut istirahat ketika bayinya tertidur.
9. Meganjurkan ibu melakukan mobilisasi dini. Mobilisasi dini sudah di
lakukan seperti jalan-jalan ringan disekitar halaman rumah.
204
10. Menjadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 21-12-2023, ibu bersedia

untuk kunjungan ulang berikutnya.
KUNJUNGAN NIFAS II
Tanggal : 21-12-2023
Jam : 10.10 WITA
(S) DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan dirinya dalam keadaan sehat, sudah berjalan–jalan
disekitar rumah.
2. Ibu mengatakan makan setiap harinya 3 kali sehari, tidak mengalami
kesulitan saat BAK dan BAB.
3. Ibu mengatakan tetap menyusui bayinya dan tidak mengalami tanda-
tanda bahaya sejak pemeriksaan terakhir sampai saat ini.
4. Ibu mengatakan ingin segera ber-KB
(O) DATA OBJEKTIF
a. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus.
b. Payudara : Bersih, puting susu menonjol, tidak ada lecet pada puting
susu, pengeluaran ASI lancar.
c. Abdomen : TFU 3 jari di atas symfisis, kontraksi uterus baik, kandung
kemih kosong.
d. Genetalia : Pengeluaran lochea serosa (kecoklatan), bau khas darah,
pendarahan pervaginam + 10 cc, jahitan perineum sudah mulai
menyatu serta tidak ada tanda-tanda infeksi.
e. Ekstremitas
Atas : Tidak ada ke kakuan sendi, kuku tidak pucat, tidak oedema,
tidak ada kelainan.
Bawah : Kaki tidak oedema, tidak ada kekakuan sendi, tidak ada
varices, tidak ada kemerahan pada betis (tidak ada tanda
205
hofman), tidak ada nyeri tekan, kuku tidak pucat, tidak ada
kelainan.
(A) ASSESMENT
P3A0 H3 umur 36 tahun dengan nifas normal hari ke-7
(P) PLANNING
tanda bahaya/kelainan. Ibu mengetahui keadaannya.
2. Menjelaskan pada ibu cara perawatan bayi sehari-hari
yaitu menjaga kehangatan bayi agar tidak terjadi hypotermi dengan cara
baringkan bayi secara seksama selimuti bayi dengan selimut hangat atau
kain bersih, tutup kepala bayi, menjaga ruangan tempat tidur bayi agar
tetap hangat, jauhkan dari ventilasi dan jangan menggunkan kipas angin
didekat bayi dan mengganti pakian bayi setiap kali basah. Ibu mengerti
dan mengetahui cara perawatan bayi
3. Menjelaskan kembali kepada ibu tentang nutrisi masa nifas tentang
pentingnya makan makanan yang bergizi terutama banyak mengandung
vitamin dan zat besi seperti sayuran hijau, hati ayam, telur, tahu, tempe,
buah-buahan segar, susu serta banyak minum air putih, dan menjelaskan
pada ibu bahwa tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu, ibu
mengetahui dan bersedia mengkonsumsi makanan tersebut sesuai
kebutuhan
satu tanda yang disebutkan. Ibu mengerti dan bersedia untuk menghubungi
bidan bila mengalami salah satu tanda bahaya tersebut.
5. Mengajarkan cara perawatan payudara pada ibu yaitu merawat payudara
ibu tetap bersih dan kering dengan menggunakan kain yang bersih dan
kering, dan lakukan pijatan ringan searah jarum jam dengan menggunakan
206
minyak dan menggunakan tiga jari tangan, sementara tangan lainnya

menyokong payudara, urut dari pangkal payudara sampai puting.
Kemudian lakukan kompres payudara menggunakan air hangat dua menit,
air dingin satu menit, dan terakhir air hangat dua menit. Begitupun dengan
payudara yang satunya. Ibu mengerti dan tau cara perawatan payudara
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygienenya terutama di daerah
genetalia, tetap bersihkan dengan sabun dan air bersih (bukan air hangat
agar jahitan tidak terbuka) dan dengan cara selalu mengganti pakaian
dalam setiap hari atau tiap kali basah, ibu bersedia tau mengetahui cara
merawat personal hyginenya
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat apabila bayinya sudah disusui/tertidur.
Ibu selalu ikut istirahat.
8. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi, bangun dari tempat tidur, berjalan-
jalan sekitar rumah dan beristrahat apabila ibu merasa kelelahan, ibu mau
dan bersedia melakukan seperti yang di anjurkan bidan.
9. Menjelaskan mengenai KB implan yakni KB yang di pasangkan pada
lengan yang tidak dominan (biasanya kiri) dengan cara memasakukkan 2
tabung implan berbentuk V yang mengandung hormon progesterone guna
mencegah pelepasan sel telur (ovulasi), menebalkan lendir di leher rahim,
menipiskan lapisan rahim untuk membuat sperma sulit membuahi sel telur
dan mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit terjadi
implantasi.
a. Keuntungan : efektivitas hingga 99%, metode jangka panjang, tidak
mengganggu ASI, tidak perlu mengingat setiap hari atau kunjungan
setiap bulan, tidak berpengaruh pada hubungan suami istri, bisa
dicabut kapan saja sebelum jadwal yang ditetapkan dan kesuburan
segera kembali.
b. Kekurangan : yakni menimbulkan bekas inersia, tidak boleh
melakukan aktivitas berat-berat, tidak melindungi dari IMS,
menstruasi tidak teratur dan pemasangan maupun pencabtan harus di
tenaga kesehatan yang terampil.
207
c. Efek samping : kenaikan atau penurunan berat badan karena terdapat

hormon, sakit kepala, memar setelah pemasangan selama beberapa
hari, menstruasi tidak teratur.
d. Kontraindikasi: stroke, trombofebilitis, hipertensi tidak terkontrol,
DM, gagal hati, kanker payudara dan perdarahan pervaginam.
Berdasarkan KIE yang telah diberikan, tidak ada kontraindikasi pada
ibu dan ibu bersedia menggunakan KB implant di POSKESDES Jurit.
10. Menjadwalkan kunjungan ulang s ekaligus pemasangan KB implan pada
tanggal 29-12-2023, ibu bersedia untuk kunjungan ulang berikutnya.
KUNJUNGAN NIFAS III

Tanggal : 29-12-2023
Jam : 16.25 WITA
(S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan dirinya sehat.
2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan tidak ada kesulitan
3. Ibu mengatakan tidak mengalami kesulitan saat BAK dan BAB, BAK 4-5
kali sehari, BAB 1 kali sehari.
4. Ibu mengatakan tetap memberi ASI pada bayinya.
5. Ibu mengatakan mendapat istirahat yang cukup.
6. Ibu mengatakan tidak mengalami tanda-tanda bahaya sejak pemeriksaan
terakhir sampai saat ini
(O) OBJEKTIF
a. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
b. Payudara : Bersih, puting susu menonjol, tidak ada lecet pada
puting susu, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
pengeluaran ASI (+/+)
208
c. Abdomen : TFU tidak teraba, kontraksi uterus baik, kandung kemih

kosong
d. Genetalia : Lochea alba (warna putih sedikit kecoklatan), bau tidak
amis, tidak ada kelainan, jahitan mulai mengering dan
menyatu serta tidak ada tanda-tanda infeksi.
e. Ekstremitas
1) Atas : Tidak ada kekakuan sendi, kuku tidak pucat, tidak
oedema, tidak ada kelainan.
2) Bawah : Kaki tidak oedema, tidak ada kemerahan pada betis, tidak
ada kekakuan sendi, tidak ada tanda infeksi hofman, tidak
ada nyeri tekan, kuku tidak pucat, tidak ada kelainan.
(A) ASSESMENT
P3A0H3 umur 36 tahun tahun dengan masa nifas normal hari ke-15.
(P) PLANNING
tanda bahaya/kelainan, ibu mengerti atas penjelasan yang diberikan.
2. Mengingatkan kembali ibu mengenai ASI eksklusif dan kapan jadwal
pemberian makanan tambahan, yaitu setelah bayi ibu berumur 6 bulan
baru boleh diberikan makanan tambahan, bahwa dalam 6 bulan pertama
bayi hanya boleh diberikan ASI saja, kecuali ada indikasi dari dokter
untuk diberikan obat-obatan tertentu. Jika bayi diberikan susu formula,
bayi bisa mencret. Berbeda dengan ASI, selain ekonomis juga
mengandung berbagai macam zat antibodi untuk kekebalan tubuh supaya
bayi ibu tidak cepat terkena penyakit. Ibu bersedia untuk memberikan
ASI saja pada bayinya.
3. Menjelaskan kembali kepada ibu tentang nutrisi masa nifas yaitu sangat
penting sekali dan ibu harus memperhatikan karena akan berpengaruh
terhadap produksi ASI. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi
makanan yang bergisi tinggi seperti daging, kacang-kacangan, sayuran
hijau, tahu, tempe, buah-buahan, susu serta banyak minum air putih. Ibu
bersedia untuk mengonsumsi makanan yang bernutrisi.
209

agar ibu tidak mengalami pusing akibat kurangnya istirahat dan
gangguan pada ASI. Ibu tetap ikut istirahat jadi
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi atau tidak malas bergerak agar
kontraksi uterus tetap baik dan mempercepat proses pemulihan. Ibu tetap
berjalan-jalan sekitar rumah
atau tiap kali basah, membersihkan genetalia dari depan ke belakang. Ibu
bersedia menjaga personal hygiene-nya
8. Menjelaskan kepada ibu tentang alat kontrasepsi. KB sangat di anjurkan
bagi ibu pasca melahirkan karena dapat mengatur jarak kehamilan
ataupun membatasi jumlah kelahiran. Alat kontrasepsi ada berbagai
macam antara lain, kondom, pil, suntikan 1 bulan dan 3 bulan, implant,
spiral/IUD. Menganjurkan untuk menggunakan KB MKJP yang bertahan
lama, efektivitas tinggi, tidak mengganggu ASI, tidak perlu mengingat
setiap hari dan kunjungan setiap bulan. Ibu boleh memilih alat
kontrasepsi sesuai keinginan dan ibu ingin langsung menggunakan KB
implant.
9. Menjadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 19 Januari 2024
210
KUNJUNGAN NIFAS IV
Tanggal : 19-1-2024
Jam : 08.10 WITA
(S) SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan dirinya sehat.
2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan tidak ada kesulitan dengan
penggunaan KB Implan
3. Ibu mengatakan tidak mengalami kesulitan saat BAK dan BAB, BAK 4-5
kali sehari, BAB 1 kali sehari.
4. Ibu mengatakan tetap memberi ASI pada bayinya.
5. Ibu mengatakan mendapat istirahat yang cukup.
6. Ibu mengatakan tidak mengalami tanda-tanda bahaya sejak pemeriksaan
terakhir sampai saat ini
(O) OBJEKTIF
a. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
b. Payudara : Bersih, puting susu menonjol, tidak ada lecet pada
puting susu, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
pengeluaran ASI (+/+)
c. Abdomen : TFU tidak teraba, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong
d. Genetalia : Sudah tidak ada pengeluran cairan (lochea), bau tidak
amis, tidak ada kelainan, jahitan tidak teraba (menyatu
dengan kulit) serta tidak ada tanda-tanda infeksi.
e. Ekstremitas
1) Atas : Tidak ada kekakuan sendi, kuku tidak pucat, tidak
oedema, tidak ada kelainan, luka pemasangan KB implant sudah
kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
211
2) Bawah : Kaki tidak oedema, tidak ada kemerahan pada betis, tidak
ada kekakuan sendi, tidak ada tanda infeksi hofman, tidak ada nyeri
tekan, kuku tidak pucat, tidak ada kelainan.
(A) ASSESMENT
P3A0H3 umur 36 tahun tahun dengan masa nifas normal hari ke-36.
(P) PLANNING
tanda bahaya/kelainan, ibu mengerti atas penjelasan yang diberikan.
2. Mengingatkan kembali ibu mengenai ASI eksklusif dan kapan jadwal
pemberian makanan tambahan, yaitu setelah bayi ibu berumur 6 bulan
baru boleh diberikan makanan tambahan, bahwa dalam 6 bulan pertama
bayi hanya boleh diberikan ASI saja, kecuali ada indikasi dari dokter
untuk diberikan obat-obatan tertentu. Jika bayi diberikan susu formula,
bayi bisa mencret. Berbeda dengan ASI, selain ekonomis juga
mengandung berbagai macam zat antibodi untuk kekebalan tubuh supaya
bayi ibu tidak cepat terkena penyakit. Ibu bersedia untuk memberikan
ASI saja pada bayinya.
3. Menjelaskan kembali kepada ibu tentang nutrisi masa nifas yaitu sangat
penting sekali dan ibu harus memperhatikan karena akan berpengaruh
terhadap produksi ASI. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi
makanan yang bergisi tinggi seperti daging, kacang-kacangan, sayuran
hijau, tahu, tempe, buah-buahan, susu serta banyak minum air putih. Ibu
bersedia untuk mengonsumsi makanan yang bernutrisi.
212

agar ibu tidak mengalami pusing akibat kurangnya istirahat dan
ganggaun pada ASI.
atau tiap kali basah, membersihkan genetalia dari depan ke belakang.
213
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “ Y “

DENGAN AKSEPTOR KB IMPLAN
Tanggal : 29 Desember2023
Jam : 17.10 WITA
Tempat : Poskesdes Jurit
I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama klien : NY “Y“ TN “S“
Suku : Sasak sasak
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Kader Buruh Kasar
Alamat : Jurit, Kecmatan Pringgasela
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan ingin menunda kehamilan.
3. Riwayat menstruasi
HPHT : 22-3-2023
Siklus : 28 hari
Lama haid : 6-7 hari
Jumlah : 3-4x ganti pembalut sehari
Dismenore : Tidak
4. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan
selama 3 bulan, terakhir menggunakan 1 tahun yang lalu dan
tidak ada masalah
5. Jumlah anak : ibu mengatakan jumlah anak hidup 3, umur anak
terkecil 15 hari dan masih menyusu
214
6. Riwayat penyakit yang pernah diderita.

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun seperti
darah tinggi, jantung, asma, TBC, kencing manis, perdarahan
berat dan penyakit menahun lainnya.
7. Riwayat psikologis : ibu mengatakan menggunaan KB atas
persetujuan suami untuk menjarakkan kehamilannya dan tidak
ada kekhawatiran khusus.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20x/menit
Antropometri
TB : 150 cm
BB : 73 kg
Kepala : Bentuk simetris, tidak ada benjolan/lesi,
tidak ada kelainan
Rambut : Warna hitam, lurus, tidak ada ketombe.
b. Muka : Bentuk simetris, tidak ada oedema, tampak
cloasma gravidarum, wajah tidak ada
kelainan.
c. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
tidak ada kelainan.
215
e. Mulut : Mulut bersih, gusi tidak pucat, gigi bersih

dan tidak berlubang, tidak ada kelainan.
f. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada
keluar cairan, tidak ada kelainan.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tidak ada pembesaran limfe, tidak ada
bendungan vena jugularis, tidak ada
kelainan.
h. Payudara : Bentuk simetris, putting susu menonjol,
tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada
benjolan/massa, tidak ada kelainan dan
pengeluaran ASI lancar.
i. Abdomen Tidak ada luka bekas operasi, ada striae
gravidarum (striae livida), ada linea nigra,
tidak ada kelainan dan tidak ada kontraksi.
j. Ekstremitas
Atas : Simetris, tidak ada kekakuan sendi, kuku
tidak pucat, tidak oedema, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada kelainan.
Bawah : Simetris, tidak ada kekakuan sendi, kuku
tidak pucat, oedema (-), tidak ada nyeri
tekan dan tidak ada tanda hofmen.
II. INTERPRESTASI DATA DASAR
Diagnosa: Ny “Y” P3A0H3 umur 36 tahun dengan akseptor KB implan.
DS :
a. Ibu mengatakan berumur 36 tahun
b. ibu mengatakan ingin menggunakan KB implan untuk menunda
kehamilan dan atas persetujuan suami
c. Ibu mengatakan memiliki 3 orang anak dan umur anak terakhirnya 15
hari
DO : TD : 110/80 mmHg, N : 84x/menit, S : 36,50 C, R: 22x/menit
216
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
IV. ANTISIPASI / TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 29-12-2023 Jam : 17.15 WITA
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Jelaskan secara singkat pada ibu semua jenis kontrasepsi
3. Fasilitasi ibu untuk menentukan alat kontrasepsi
4. Jelaskan pada ibu tentang KB implan
5. lakukan inform consent
6. Lakukan pemasangan KB suntik 3 bulan
7. Lakukan konseling pasca penyuntikan KB implan
8. Jadwalkan kunjungan ulang
9. Dokumentasikan pemasangan KB
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 29-12-2023 Jam : 17.17 WITA
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik
TD: 110/80 mmHg, N: 84x/menit, S: 36,50 C, R: 20 x/menit
2. Menjelaskan secara singkat semua jenis kontrasepsi pada ibu yaitu,
kontrasepsi alami, hormonal dan non hormonal. Kontrasepsi alami
diantaranya yaitu MAL (metode amenorea laktasi) yaitu metode
kontrasepsi sementara yang mengandalkan pemberian ASI secara
eksklusif (hanya ASI saja sampai berumur 6 bulan tanpa
makanan/minuman tambahan apapun), senggama terputus yaitu
dengan cara suami mengeluarkan alat kelaminnya (penis) dari vagina
sebelum mencapai ejakulasi/sperma dibuang diluar, metode kalender
yaitu pasangan suami istri tidak melakukan hubungan
seksual/senggama pada masa subur, lender serviks yaitu dengan cara
mengenali masa subur dari siklus menstruasi dengan mengamati
lender serviks dan perubahan rasa pada vulva menjelang hari-hari
ovulasi, metode suhu basal tubuh yaitu suhu terendah yang dicapai
217
oleh tubuh selama istirahat atau dalam keadaan istirahat dan

pengukuran dilakukan pada pagi hari segera setelah bangun tidur dan
sebelum melakukan aktivitas lainnya, dan metode simptotermal.
Sedangkan kontrasepsi hormonal diantaranya pil, suntikan (ada 1
bulan dan 3 bulan) dan implant serta yang tidak mengandung
hormonal yaitu IUD/AKDR.
3. Memfasilitasi ibu untuk menentukan alat kontrasepsi, dan ternyata ibu
memilih kontrasepsi KB implan.
4. Menjelaskan pada ibu tentang KB implan .
a. Pengertian
KB implant adalah KB dipasangkan pada lengan yang tidak
dominan (biasanya sebelah kiri) dengan cara memasukkan 2
tabung implan ke bagian lengan sebelah kiri seperti bentuk V yang
mengandung hormon progesteron yang dialirkan ke darah guna
mencegah pelepasan sel telur (ovulasi), menebalkan lendir di leher
rahim dan menipiskan lapisan rahim untuk membuat sperma sulit
membuahi sel telur, mengganggu proses pembentukan
endometrium sehingga sulit terjadi implantasi.
b. Efektivitas
Penggunaan KB implan yang pemasangannya dilakukan dengan
benar bisa memberikan efektivitas hingga 99% dalam mencegah
kehamilan. Efek ini bisa bertahan hingga sekitar 3-5 tahun.
Keberhasilan KB implan dalam mencegah kehamilan tergolong
lebih tinggi daripada jenis kontrasepsi lainnya, seperti
kondom atau pil KB.
c. Kelebihan : memberikan perlindungan jangka panjang yakni 3-5
tahun, tidak mengganggu ASI, tidak perlu mengingat setiap hari
atau kunjungan setiap bulan, tidak berpengaruh pada hubungan
suami istri, bisa dicabut kapan saja sebelum jadwal yang
ditetapkan dan kesuburan segera kembali.
d. Kekurangan : menimbulkan bekas inersia, tidak boleh melakukan
aktivitas atau mengangkat yang berat-berat, tidak melindungi dari
218
penyakit IMS, menstruasi tidak teratur dan pemasangan maupun

pencabtan harus di tenaga kesehatan yang terampil.
e. Efek samping : kenaikan atau penurunan berat badan karena
terdapat hormon, sakit kepala, memar setelah pemasangan selama
beberapa hari, menstruasi tidak teratur.
f. Kontraindikasi: stroke, trombofebilitis, hipertensi tidak terkontrol,
DM, gagal hati, kanker payudara dan perdarahan pervaginam.
5. Inform consent untuk melakukan semua tindakan sudah dilakukan
6. Melakukan pemasangan KB Implan
a. Persiapan tempat : Tempat tidur dan perlak, jaga privasi klien
b. Alat dan bahan
1) Kom berisi betadine
2) Bak instrumen berisi pinset anatomis dan sirugis
3) Sarung tangan steril
4) Duk lubang steril dan kassa steril
5) Sabun dan air mengalir untuk mencuci tangan
6) Spuit 3 cc dan Anastesi lokal (lidocain)
7) Trochar, scapel, bisturi, 2 batang implant dalam kantong
8) Larutan clorin 0,5%, bak sampah infeksius dan non infeksius
serta safety box
9) hansaplast/plester
c. Persiapan melakukan pemasangan
1) Konseling dan inform consent
2) Tanyakan apakah klien alergi terhadap cairan antiseptik .
3) Minta klien untuk berbaring
4) Tentukan tempat pemasangan pada lengan atas yang tidak
dominan
5) Pastikan bahwa peralatan yang steril atau telah didesinfeksi
tingkat tinggi (DTT) sudah tersedia.
6) Buka spuit dari bungkusnya, letakkan pada bak instrument dan
patahkan ampul
219
d. Tindakan Pemasangan
1) Siapkan peralatan dan bahan yang diperlukan secara
ergonomis
2) Cuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir lalu
keringkan
3) Melakukan pemeriksaan: BB: 73 kg, TD: 110/70 mmHg
4) Petugas memakai sarung tangan sebelah kanan untuk
menyedot lidocain, taruh di bak isntrumen, kemudian pasang
sarung tangan sebelah kiri
5) Mengatur posisi klien untuk terlentang dengan nyaman
6) Mengusap lengan kiri (tempat yang akan diinsisi) dengan
larutan antiseptik (kasa yang dibaluri oleh betadin) melingkar
keluar keluar searah jarum jam, biarkan kering
7) Memasang duk steril berlubang di daerah pemasangan implant
dan membuka kemasan implant dan menaruhnya di bak
instrumen
8) Petugas memberikan anastesi lokal di daerah pemasangan di
bawah kulit dengan 1cc di tengah sambil menarik spuit sampai
pangkal penyuntikan, mengarahkan ke sebelah kanan sesuai
pola (suntik 1 cc sambil menarik ke pangkal penyuntikan) dan
arahkan kearah kiri sesuai pola (suntikkan 1 cc).
9) Tunggu anastesi bekerja dengan baik dengan menjepit lokasi
anastesi menggunakan pinset, jika tidak sakit maka lakukan
pemasangan.
10) Melakukan sayatan kecil melintang selebar 2 mm dengan
menggunakan scapel pada tempat suntikan anastesi
11) Memasukan ujung trochar sampai batas garis melalui sayatan
dangkal, arahankan keatas, dorong trochar pelan- pelan ke
bawah kulit sampai batas garis pangkal trochar, cabut
pendorong dari trochar.
220
12) Masukkan kapsul pertama ke dalam trochar, dorong kapsul

dengan batang pendorong sampai mentok ke ujung trochar
yang dirasakan seperti ada tahanan.
13) Menahan batang pendorong agar posisi stabil, tarik trochar dan
pendorongnya pelan-pelan sampai pangkal ujung insisi.
14) Memastikan kapsul sudah keluar trochar, raba ujung trochar
dengan ujung telunjuk kiri
15) Menggeser trochar kesebelah untuk pemasangan kapsul
berikutnya dengan cara yang sama sampai kapsul terpasang
seluruhnya.
16) Melepaskan trochar, kemudian meraba posisi kapsul jangan
sampai ekspulsi
17) Merapatkan sayatan dengan klem penjepit, bersihkan daerah
pemasangan dengan kasa berantiseptik (betadine), menutup
dengan hansaplast transparan anti air.
18) Memberitahu pasien bahwa tindakan prosedur sudah selesai di
lakukan
19) Membersihkan tempat dan masukkan alat-alat kedalam larutan
klorin 0,5%.
20) Melakukan dekontaminasi alat dan sarung tangan
21) Mencuci tangan di air mengalir dan keringkan menggunakan
handuk
7. Memberikan konseling pasca pemasangan
a. Mungkin derah pemasangan bengkak/sakit didaerah insisi selama
beberapa hari, hal ini normal
a. Jaga luka insisi agar tetap kering, sedikitnya 48 jam jangan
terkena air dan jangan membuka pembalut. Jika pembalut
kotor, bisa menggantinya menggunakan plester biasa
b. Hindari benturan/menambah tekanan pada luka insisi
c. Minum obat sesuai petunjuk, yakni amoxcilin 3x1
d. Jangan melakukan aktivitas berat seperti mengangkat air,
mencuci terlalu banyak, dan sebagaina
221
e. Melakukan konseling pasca penyuntikan KB suntik 3 bulan

f. Memberitahu ibu bahwa setelah pemasangan ini tidak boleh
berhubungan suami istri dulu sebelum 1 minggu setelah
pemasangan atau bisa menggunakan mtode lain untuk
mengantisipasi seperti kondom.
8. Petugas memberitahu pasien untuk kontrol 3 hari setelah
pemasangan/bila ada keluhan dan kunjungan ulang pada tanggal 29
Desember 2026.
9. Petugas mencatat hasil dalam rekam medis
VII. EVALUASI
Tanggal : 29-12-2023 Jam : 17.30 WITA
1. Ibu sudah mengetahui keadaannya sekarang.
2. Ibu telah mengetahui semua kontrasepsi yang dijelaskan bidan.
3. Ibu memilih alat kontrasepsi KB Implan.
4. Ibu mengerti konseling yang di jelaskan bidan.
5. Ibu bersedia terhadap semua tindakan yang akan dilakukan
6. Ibu sudah dipasangkan KB Implan .
7. Ibu sudah mengerti konseling yang sudah diberikan oleh bidan
8. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang berikutnya pada tanggal 29-12-
2026
9. Pendokumentasian sudah dilakukan

Contoh Varney Dan Soap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Varney Dan Soap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BA B III

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “Y“

b. Riwayat kesehatan sekarang

Hamil Persalinan Komplikasi BB

I Aterm Spontan Bidan - - - P 2800 14 thn Hidup

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Hamil ke : III (Tiga)

8. Pola kebiasaan sehari-hari

Makan Sebelum hamil Selama hamil

Minum Sebelum Hamil Selama Hamil

BAK Sebelum hamil Selama hamil

d. Pola Kebersihan diri

9. Riwayat psikososial spiritual

keras, memanjang (punggung kanan), disisi

ikan, kacang-kacangan, dsb), lemak (lemak nabati dan hewani

Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan seperti sakit pinggang

Leopod I : Teraba bokong pada fundus uteri, TFU 28 cm, TBJ:

4. Mengingatkan kembali pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada

stress, membantu memperlancar persalinan, serta mempercepat pemulihan

3. Kunjungan Antenatal III

5. Ibu mengatakan tidak mengalami tanda bahaya sejak pemeriksaan terakhir

2) Duduk bersila untuk merelaksasikan tubuh dan menganjurkan ibu

2. Mengajarkan senam hamil seperti jongkok, terlentang, dan kaki diangkat.

akan segera kembali ke pusesmas untuk kontrol jika menemukan tanda-

c. Riwayat kesehatan keluarga

Hamil Persalinan Komplikasi BB

I Aterm Spontan Bidan - - - P 2800 14 thn Hidup

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

4) Keluhan pada : TM I : Mual, muntah dan pusing

Makan Sebelum hamil Selama hamil

Minum Sebelum Hamil Selama Hamil

BAK Sebelum hamil Selama hamil

c. Pola Kebersihan diri

tidak ada pembesaran limfe, tidak ada

tidak teraba bagian terkecil janin dan tali

II. INTERPRETASI DATA DASAR

2. Masalah : Ketidaknyamanan sehubungan dengan proses persalinan

lendir bercampur darah dari jalan lahir Tanggal 14-12-2023

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

2. Membuat inform concent dan menjelaskan pada keluarga bahwa segala

17.30 88 20 4 50” Kuat +

m UUK kidep, kep ↓

11. Tolong persalinan sesuai APN pada kala II

selipkan kedalam 2 paha, sampai batas siku, gigi di rapatkan,

36) Adanya tanda pelepasan plasenta, yaitu tali pusat semakin

48) Memantau keadaan bayi (nafas, kulit, memastikan rungan hangat),

mata/tetes mata profilasis infeksi, serta melakukan pemeriksaan fisik

Keadaan 2 jam kala IV

Tanggal : Kamis, 14 Desember 2023

Kejadian waktu hamil:

5. Riwayat persalinan sekarang

6. Keadaan Bayi Baru Lahir

APGAR 1 Menit 5 Menit 10 Menit 1 5 10

i. Leher : pergerakan aktif, saat diraba tidak ada benjolan

penyakit hepatitis B terhadap bayi terutama jalur penularan ibu ke bayi,

(Waktu pertama kali barangkali ibu akan perlu bantuan

5. Masih terdapat sedikit caput pada kepala bayi

mengandung zat gizi yang paling baik untuk pertumbuhan dan

KUNJUNGAN NEONATAL KE III

sudah mengandung nutrisi yang lengkap untuk pertumbuhan dan

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “Y”

Tanggal : 14 Desember 2023

c. Riwayat kesehatan keluarga

c. Riwayat persalinan sekarang