LAPORAN PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

PADA NY. I USIA 24 TAHUN G1P0A0 HAMIL 14 MINGGU

DI PUSKESMAS TUNJUNGAN KABUPATEN BLORA

Tanggal : 6 Mei 2022

Waktu : 10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Tunjungan
RM : 10-109

A. IDENTITAS PASIEN:
1. Nama : Ny. I 1. Nama suami : Tn. M
2. Umur : 24 tahun 2. Umur : 24 tahun
3. Agama : Islam 3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMA 4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : IRT 5. Pekerjaan : Swasta
6. Suku bangsa : Jawa Indonesia 6. SukuBangsa : Jawa Indonesia
7. Alamat : Tunjungan 2/2 7. Alamat : Tunjungan 2/2

B. PENGKAJIAN
1. Data Subyektif
a. Alasan datang
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya dan cek laboratorium.
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Uraian keluhan utama
Ibu mengatakan sedang dalam keadaan sehat
c. Riwayat Kesehatan
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita:
Ibu mengatakan saat ini tidak pernah atau sedang menderita penyakit
seperti:

 Jantung :
 Ibu mengatakan dada sebelah kirinya tidak mengalami nyeri dan
berdebar-debar saat melakukan aktivitas ringan seperti nonton tv,
berjalan santai, dan beristirahat. Tidak pernah mengalami sesak
napas/terengah-engah saat melakukan aktifitas fisik ringan seperti
berjalan kaki beberapa meter saja.
 Asma :
Ibu mengatakan tidak pernah merasa sesak nafas setelah makan sesuatu
misalnya atau setelah terpapar debu.
 TBC :
Ibu mengatakan tidak pernah batuk dalam waktu lama lebih dari 3
bulan.
 Hepatitis B:
Ibu mengatakan bagian mata, kulit dan kuku tidak berwana kekuningan.
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami BAK dengan warna kuning
kecokelatan dan BAB pucat.
 DM :
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami mudah haus, mudah lapar, dan
sering BAK di malam hari; penurunan berat badan yang drastis; dan
luka yang sulit kering.
 Hipertensi:
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keluhan misalnya pusing yang
tidak hilang saat dibawa istirahat, dan tengkuk terasa kaku serta tegang.
 HIV/AIDS:
Ibu mengatkan tidak pernah mengalami penyakit seperti sariawan yang
tidak kunjung sembuh, diare lebih dari 1 bulan, dan berat badan yang
menurun drastis.
Riwayat penyakit keluarga :
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit jantung,
Asma, TBC, DM, Hepatitis B, Hipertensi, dan HIV/AIDS.
Riwayat keturunan kembar :
Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada
riwayat keturunan kembar.

Riwayat operasi :
Ibu mengatakan bahwa belum pernah mengalami operasi apapun
 d. RIWAYAT OBSTETRI
1) Riwayat haid
Menarche : Usia 13 tahun
Siklus : 30 hari
Nyeri Haid : tidak ada
Lama : 6-7 hari
Warna darah : Merah, kadang coklat
Banyaknya : Hari pertama dan kedua ganti pembalut 3-4 kali
sehari,hari ketiga sampai terakhir ganti pembalut 1 kali sehari.
Leukhorea : ada
Warna : bening-putih
Bau : tidak berbau
2) Riwayat kehamilan sekarang
(a) Hamil ke 1 usia 14 mg
(b) HPHT : 28-1-2022
(c) HPL : 5-11-2022
(d) Gerak janin : Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janin
(e) Tanda bahaya : tidak ada
(f) Kekhawatiran khusus : tidak ada
(g) Imunisasi TT : TT3
(h) ANC :-
ANC Tanggal Tempat Suplemen Masalah Tindakan /
ke dan Fe Pendkes
- - - - - -
\

3) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas

Kehamilan Persalinan Nifas Kead
Frek Keluhan UK Jenis Penolong JK/BB Penyulit IMD Penyulit Asi anak
Tahun
ANC / (gram) Ekslusif sekara
penyulit ng
- - - - - - - - - - - -
 e. Riwayat KB : pernah/tidak pernah
1) Jika pernah :-
Jenis Kontrasepsi Lama Pemakaian Keluhan Alasan dilepas
- - - -

2) Rencana Setelah Melahirkan

KB suntik 3 bulan

f. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) Nutrisi
Sebelum Hamil
Ibu makan 3x sehari, porsi sedang, menu nasi, dengan lauk nabati (tahu,
tempe) dan hewani (telur, ikan, ayam), dan sayur. Minum ±8 gelas sehari
dengan air putih dan teh manis. Tidak ada keluhan pada kebutuhan
nutrisinya.
Selama Hamil
Ibu mengatakan pada awal kehamilan merasakan perubahan pola makan ka
rena mengalami mual muntah. Namun saat ini mual muntah sudah tidak
dirasakan. Ibu makan 3 x sehari porsi sedang, menu nasi, dengan lauk
nabati (tahu, tempe) dan hewani (telur, ikan, ayam), dan sayur. Minum ±8
gelas sehari dengan air putih, teh manis, dan menambah susu ibu hamil
2) Eliminasi
Sebelum Hamil
Ibu BAK ±> 5x sehari, warna jernih kekuningan, bau khas. BAB 1x sehari,
konsistensi lembek, bau khas, warna kuning kecokelatan. Tidak ada
keluhan pada pola eliminasi.
Selama Hamil :
Perubahan selama hamil ini :
Ibu tidak ada masalah dalam pola eliminasi, hanya saat awal kehamilan ibu
merasa agak lebih sering BAK
3) Personal Hygiene
Sebelum Hamil
Ibu mandi 2x sehari pagi dan sore hari, gosok gigi 2x sehari, keramas 2 hari
sekali, ganti baju sehari-hari dan pakaian dalam 2x sehari. Ibu biasa
menggunakan sandal/ alas kaki ketika diluar rumah. Saat cebok ibu
 mengarah dari depan ke belakang dan tidak menggunakan sabun vagina.
Tidak ada keluhan.
Selama Hamil
Tidak ada perubahan
4) Hubungan seksual
Sebelum Hamil
Frekuensi hubungan seksual sebelum hamil 3x seminggu, tidak ada contact
bleeding, serta tidak ada keluhan.
Selama Hamil
Frekuensi hubungan seksual saat hamil 1x seminggu, tidak ada contact
bleeding, serta tidak ada keluhan.
5) Istirahat / tidur siang
Sebelum Hamil
Ibu tidur malam sekitar 7,5 jam sehari (21.00-04.30 WIB), selalu tidur
siang ± 1jam sehari.
Selama Hamil
Tidak ada perubahan

6) Aktifitas fisik dan olahraga

Sebelum hamil
Ibu menjalankan aktivitas sebagai ibu rumah tangga menjalankan kegiatan
seperti memasak, menyapu, mengepel, mencuci piring, mengurus suami
dan keluarganya dibantu ibunya
Selama Hamil
Tidak ada perubahan
7) Kebiasaan yang merugikan kesehatan
a) Merokok : Ibu dan suami tidak merokok
b) Minuman beralkohol : Ibu tidak mengkonsumsi alkohol
c) Obat-obatan : Ibu hanya minum obat dari Bidan / Dokter
d) Jamu : Ibu tidak minum jamu

g. Riwayat Psikososial-Spiritual
1) Riwayat perkawinan :
 a) Status perkawinan : menikah / tidak menikah *), umur waktu menikah
: 20 tahun
b) Pernikahan ini yang ke 1 sah/tidak*) lamanya 1 tahun
c) Hubungan dengan suami : baik / ada masalah
2) Kehamilan ini diharapkan / tidak *) oleh ibu, suami, keluarga;
Respon & dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : suami dan keluarga
mendukung kehamilan ibu
3) Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : meminta pendapat suami
atau keluarga
4) Ibu tinggal serumah dengan : suami
5) Pengambil keputusan utama dalam keluarga : suami
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat / tidak *) mengambil keputusan
sendiri.
6) Orang terdekat ibu : suami
Yang menemani ibu untuk kunjungan ANC : suami
7) Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan kehamilan : tidak
melalukan
8) Rencana tempat dan penolong persalinan yang diinginkan : Puskesmas
9) Praktek agama yang berhubungan dengan kehamilan :
a) Kebiasaan puasa/ apakah ibu beruasa selama hamil ini ?
Jika ‘ya’ frekuensi puasa : tidak
Keluahan selama puasa : -
b) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :
Ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh nakes wanita maupun pria
10) Tingkat pengetahuan ibu :
Hal yang sudah diketahui ibu :Ibu sudah tahu bahwa selama kehamilan
tidak boleh terlalu capek dan melakukan aktivitas berat
Hal yang ingin diketahui ibu :
- Tanda bahaya kehamilan

2. Data Obyektif:
a. Pemeriksaan Fisik:
1) Pemeriksaan Umum:
a) Keadaan umum : Baik Tensi : 120 / 85 mmHg
b) Kesadaran : Composmetis Nadi : 80 x/menit
c) BB Sebelum/ Sekarang : 45 kg / 46 kg Suhu : 36,5˚C
d) LILA : 25 cm TB : 154 cm
e) RR : 20x/menit IMT : 21,4 (normal)

2) Status present
Kepala : Kulit kepala bersih, mesochepal, rambut tidak rontok
Muka : Simetris, kemerahan, tidak ada kelainan
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Hidung : Hidung tampak bersih, tidak ada polip dan sekret
Mulut : Bersih,tidak ada stomatitis, gigi bersih tidak ada caries
Telinga : Telinga tampak bersih, tidak ada serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Ketiak : Tidak ada massa atau pembesaran
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada masa
Ekstremitas : Tidak ada varises, tidak ada oedem dan gangguan
pergerakan
Punggung : Normal, tidak ada kelainan bentuk
Anus : Tidak ada hemoroid, tidak ada kelainan
3) Pemeriksaan obstetri
a) Inspeksi
Muka : tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum
Mamae : tidak ada benjolan abnormal, colstrum belum
keluar, simetris, hyperpigmentasi areola.
Abdomen : ada linea nigra
Vulva : terdapat sedikit lendir jernih-putih

b) Palpasi
Abdomen :
Leopold I = 3 jari atas sympisis
Leopold II =
Leopold III =
 Leopold IV=
TFU : 3 jari atas simfisis
c) TBJ :
d) Auskultasi

4) Pemeriksaan penunjang :
 Hb = 13,2 gr%
 Golongan darah =B
 HIV = Non Reaktif
 HbSag = Non Reaktif
 Syfilis = Negatif
 Protein Urine = Negatif
 GDS = 106

C. ANALISA
Diagnosa Kebidanan : Ny. I usia 24 tahun, G1P0A0, usia kehamilan 14 minggu
dengan hamil normal.