Daftar Tilik (DT)

KEGIATAN DIARE NON SPESIFIK

Nomor : DT / UKP / 139 / II / 2017

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 08 / 02 / 2017

Disahkan oleh:
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

drg. WILYS YUNIARTI, MM

NIP. 19790625 200501 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No.80 Telp,0811 295 006
Email: Tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
 KEGIATAN DIARE NON
SPESIFIK
No. Dok :
DT/UKP/139/II/2017

DT No. Revisi : -
Tgl.Terbit :08/02/2017
Halaman : 1-2
UPT Puskesmas Anton Suwoto,S.Kep,Ners,MM
Tunjungan NIP. 19690419 199103 1 004

Unit :…………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………
NO KEGIATAN Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut

2. Apakah Petugas menulis identitas pasien ke buku register

3. Apakah Petugas melakukan anamnesa pada pasien

4. Apakah Petugas menanyakan keluhan utama pasien, sejak

kapan BAB cair, berapa kali BAB dalam sehari, apakah
terdapat lendir, darah atau ampas dalam tinja, adakah orang
lain yang terkena diare dan makanan atau minuman yang
dikonsumsi sebelum diare
5. Apakah Petugas menanyakan keluhan penyerta diare,
apakah pasien mengeluhkan demam, mual, muntah, nyeri
perut sampai kejang perut.
6. Apakah Petugas menanyakan adanya gejala dehidrasi
seperti lemas, merasa haus, lidah dan kerongkongan kering,
suara serak, pada bayi ubun-ubun cekung, air mata tidak
keluar dan turgor kulit menurun.
7. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah

8. Apakah Petugas mengukur suhu tubuh pasien

9. Apakah Petugas mengukur nadi pasien

10.Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien,

apakah bising usus meningkat, nyeri tekan pada bagian
perut, turgor kulit menurun, selaput lendir mulut dan bibir
kering.
.
11. Apakah Petugas membuat pengantar rujukan internal untuk
pemeriksaan laboratorium
12.Apakah Petugas menerima hasil pemeriksaan laboratorium

13.Apakah Petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil

pemeriksaan fisik, anamnesa dan laboratorium
14.Apakah Petugas menuliskan resep untuk mengobati gejala
dan penyebab diare:
a. adsorben : kaolin pectin, attapulgit, norit
1
 b. anti muntah : antacid, B 6, domperidon
c. Penyebab diare :
1) Kolera : Kotrimoksazol 2 x 3 tab (awal)
dilanjutkan 2 x 2 tab / hari atau Tetrasiklin 4 x 500
mg
2) E. Coli : tidak memerlukan terapi
3) Salmonela : Ampisilin 4 x 1 g atau Kotrimoksazol
4 x 500 mg atau Siprofloksasin 2 x 500 mg
4) Shigella : Ampisilin 4 x 1 g atau Kloramfenikol 4
x 500 mg
5) Amebiasis : Metronidazol 4 x 500 mg atau
Tetrasiklin 4 x 500 mg
6) Giardiasis : Klorokuin 3 x 100 mg atau
Metronidazol 3 x 250 mg
7) Virus : Simtomatik & Suportif
d. Terapi Suportif: Oralit, umur < 12 bulan : 400 ml/hari
(2 bungkus); 1-4 tahun 600-800 ml/hari (3-4 bungkus);
> 5 tahun : 800-1.000 ml/hari (4-5 bungkus); dewasa
1.200-2.800/hari
15.Apakah Apabila ditemukan tanda-tanda dehidrasi, petugas
merujuk pasienke Rawat inap
16.Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnose dan
terapi pada rekam medic pasien
17.Apakah Petugas menulis hasil diagnose pada buku register

Jumlah

CR

JML YA
COMPLIANCE RATE/CR = ------------------------- X 100 % =................%
JML SOAL

……………………………..…
Pelaksana / Auditor

……………………………......
NIP:………………................