LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SECTIO

CAESAREA (PRESENTASE BOKONG)
DIRUANG OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
(RUANG MELATI) RSUD dr. R. SOETIJONO BLORA

“Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Profesi Ners

Keperawatan Maternitas”

Disusun Oleh :
LILIK SURIYANTO
202303028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
2023
1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SECTIO

CAESAREA (PRESENTASE BOKONG)
DIRUANG OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
(RUANG MELATI) RSUD dr. R. SOETIJONO BLORA

Telah Disetujui Oleh

Pada Tanggal 22 Mei - 02Juni 2023

Pembimbing Kinik Pembimbing Akademik

Endang Pujowati,S.Kep.,Ns Yayuk Fatmawati, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 19670420 199003 2 005 NIDN. 0604098001

2
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
I. Sectio Caesaria
1. Pengertian Sectio Caesaria
Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus( Prawirohardjo, 2016).
Seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui insisi pada
dinding abdomen dan dinding uterus.(Cunningham dkk, 2015).
Seksio sesarea adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan
melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen
seorang klien dan uterus untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih. Cara
ini biasanya dilakukan ketika kelahiran melalui vagina akan mengarah
pada komplikasi-komplikasi, kendati cara ini semakin umum sebagai
pengganti kelahiran normal. (Yusmiati, 2016).
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin
dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding
Rahim dengan syarat Rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di
atas 500 gram (Sarwono, 2019).
Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin
dengan membuka dinding perut dan dinding Rahim (Mansjoer, 2015).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa seksio sesarea
adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding
perut dan dinding uterus.
2. Jenis Sectio Caesarea Berdasarkan Teknik Penyayatan

3
 a. Seksio sesarea klasik atauc orporal
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada
korpus uterikira-kira
10cm.Kelebihannyaantaralain:mengeluarkanjanindengancepat,tidak
mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik, dan sayatan
bisa diperpanjang proksimal dan distal. Sedangkan kekurangannya
adalah infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak
ada peritonealis yang baik, untuk persalinan yang berikutnya lebih
sering terjadi ruptur uteri spontan.
b. Seksio sesarea ismika atau profundal.
Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat
pada segmen bawah rahim (low servikal transversal) kira-kira 10
cm. Kelebihan darisectio caesarea ismika, antara lain : penjahitan
luka lebih mudah, penutupan luka dengan reperitonealisasi yang
baik, tumpang tindih dari peritoneal flop baik untuk menahan
penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum, dan kemungkinan
ruptur uteri spontan berkurang atau lebih kecil. Sedangkan
kekurangannya adalah luka melebar sehingga menyebabkan uteri
pecah dan menyebabkan perdarahan banyak, keluhan pada
kandung kemih post operasi tinggi.
c. Seksio sesarea ekstra peritonealis
Yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dan tidak
membuka cavum abdominal.
3. Klasifikasi Sectio Caesarea
a. Seksio Sesarea Primer 
Dari semula telah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan
secara seksio sesarea, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya
pada panggul sempit.
b. Seksio Sesarea Sekunder

4
 Dalam hal ini kita bersikap mencoba menunggu kelahiran
biasa, bila tidak ada kemajuan persalinan, baru dilakukan seksio
sesarea.
c. Seksio Sesarea Ulang
Klien pada kehamilan lalu mengalami seksio sesarea dan
pada kehamilan selanjutnya dilakukan seksio sesarea ulang.
d. Seksio Sesarea Postmortem
Seksio sesarea yang dilakukan segera pada klien hamil cukup
bulan yang meninggal tiba-tiba sedangkan janin masih hidup.
4. Indikasi Sectio Caesarea
a. Disproporsi chepalopelvik atau kelainan panggul.
b. Plasenta previa
c. Gawat janin
d. Pernah seksio sesarea sebelumnya
e. Kelainan letak janin
f. Hipertensi
g. Rupture uteri mengancam
h. Partus lama (prolonged labor)
i. Partus tak maju (obstructed labor)
j. Distosia serviks
k. Ketidakmampuan klien mengejan
l. Malpresentasi janin
 Letak lintang
- Bila ada kesempitan panggul maka secsio sesarea adalah cara
yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan
besar biasa.
- Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan
secsio sesarea walau tidak ada perkiraan panggul sempit.
- Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong
dengan cara-cara lain.

5
  Letak bokong
Secsio sesarea dianjurkan pada letak bokong bila ada :
- Panggul sempit
- Primigravida
- Janin besar dan berharga
 Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-
cara lain tidak berhasil.
 Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil.
 Gemelli, dianjurkan secsio sesarea bila
- Janin pertama letak lintang atau presentasi bahu
- Bila terjadi interlock
- Distosia oleh karena tumor
- Gawat janin
5. Patofisiologi
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat
diatas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh.
Indikasidilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi
uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dan lain - lain, untuk
klien.
Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan
letak lintang setelah dilakukan SC klienakan mengalami adaptasi post
partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat
kurang informasi dan dari aspekfisiologis yaitu produk oxsitosin yang
tidak adekuat akan mengakibatkanASI yang keluar hanya sedikit, luka
dari insisi akan menjadi post deentris bagi kuman. Oleh karena itu
perlu diberikan antibiotik danperawatan luka dengan prinsip
steril.Nyeri adalah salah utama karenainsisi yang mengakibatkan
gangguan rasa nyaman.
Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi
bisabersifat regional dan umum.

6
 Namun anestesi umum lebih banyakpengaruhnya terhadap
janin maupun klien anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir
dalam keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi
denganmudah.Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya
anestesi bagiklien sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia
uteri sehingga darahbanyak yang keluar.Untuk pengaruh terhadap
nafas yaitu jalan nafasyang tidak efektif akibat sekret yan berlebihan
karena kerja otot nafassilia yang menutup.Anestesi ini juga
mempengaruhi saluran pencernaandengan menurunkan mobilitas
usus.
Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk
lambungakan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik
usus. Kemudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh
memperoleh energi.Akibat dari mortilitas yang menurun maka
peristaltik juga menurun.
Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena
reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko
terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal.Selain itu
motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi
yaitu konstipasi. (Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo,2016)
6. Komplikasi Sectio Caesarea
a. Infeksi puerpuralis (nifas)
 Ringan : Dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
 Sedang : Dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai
dehidrasi atau perut sedikit kembung
 Berat : Dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini
sering kita jumpai pada partus terlantar dimana sebelumnya
telah terjadi infeksi intrapartal karena ketuban yang telah
pecah terlalu lama.
b. Perdarahan, disebabkan karena :

7
  Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
 Atonia uteri
 Perdarahan pada placenta bed
c. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila
reperitonialisasi terlalu tinggi.
d. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang.
7. Penatalaksanaan Pasca Operasi Sectio Caesarea
Penatalaksanaan post operasi sectio caesarea, antara lain :
1) Periksa dan catat tanda - tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan 30 menit pada 4 jamkemudian.
2) Perdarahan dan urin harus dipantau secara ketat.
3) Pemberian tranfusi darah, bila terjadi perdarahan post partum.
4) Pemberian antibiotika.
Walaupun pemberian antibiotika sesudah sesar efektif dapat
dipersoalkan, namun pada umumnya pemberiannya dianjurkan.
5) Mobilisasi.
Pada hari pertama setelah operasi penderita harus turun dari
tempat tidur dengan dibantu, paling sedikit 2 kali. Pada hari
kedua penderita sudah dapat berjalan ke kamar mandi
dengan bantuan.
6) Pemulangan
Jika tidak terdapat komplikasi penderita dapat dipulangkan pada
hari kelima setelah operasi. (Mochtar Rustam, 2012)
II. Letak Sungsang
1. Pengertian
Presentasi bokong atau letak sungsang merupakan letak
memanjang dengan kepala janin di fundus dan bokong di bagian
bawah kavum uteri (Manuaba, 2014 dan Saifuddin, 2013).Letak
sungsang adalah janin yang letaknya memanjang dalam rahim,
kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Mochtar,

8
2013).Presentasi bokong adalah letak memanjang dengan kelainan
dalam polaritas dengan panggul janin merupakan kutub bawah
(Oxorn, 2010).Presentasi bokong adalah janin dalam posisi
longitudinal dengan bokong berada di kutub bawah uterus (Fraser,
2012).

9
2. Etiologi
a) Dari sudut klien
1) Keadaan rahim (rahim arkuatus, septum pada rahim, uterus
dupleks, mioma bersama kehamilan)
2) Keadaan plasenta (plesenta letak rendah, plasenta previa)
3) Kedaan jalan lahir (kesempitan panggul, deformitas tulang
panggul, terdapat tumor menghalangi jalan lahir) (Manuaba,
2010).
b) Dari sudut Janin
1) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat
2) Hidrosefalus, Anensefalus
3) Kehamilan kembar, Prematuritas
4) Hidramnion, Oligohidramnion (Medforth, 2012).
3. Faktor Risiko
Faktor risiko dari presentasi bokong menurut Saifuddin (2011) dan
Fraser (2012) :
a) Prematuritas
Karena air ketuban masih banyak dan kepala anak mudah
bergerak.
b) Plasenta previa
Letak plasenta yang berada di bawah menghalangi turunya
kepala kedalam pintu atas panggul.
c) Multiparitas Frekuensi
Presentasi bokong lebih banyak pada multipara dibandingkan
primigravida.Angka paritas yang tinggi biasanya disertai dengan
relaksasi uterus.
d) Kehamilan kembar
Kehamilan kembar membatasi ruang yang tersedia untuk
perputaran janin sehingga dapat menyebabkan salah satu janin
atau lebih memiliki presentasi bokong.

10
 e) Kelainan bentuk kepala
Seperti hidrosefalus, anensefalus karena kepala kurang sesuai
dengan bentuk pintu atas panggul.10 6) Polihidramnion,
Oligohidramnion Cairan amnion yang terlalu banyak atau terlalu
sedikit dapat menyebabkan presentasi bokong.
f) Abnormalitas struktur uterus
Bentuk uterus yang abnormal dan distorsi rongga uterus oleh
septum atau jaringan fibroid dapat menyebabkan presentasi
bokong.
4. Klasifikasi Presentasi Bokong
Berdasarkan bagian terbawah janin presentasi bokong dapat dibagi
menjadi:
a) Bokong murni (frank breech) Kedua kaki terangkat keatas
sehingga pada pemeriksaan dalam hanya teraba bokong
(Mochtar, 2013).
b) Bokong kaki sempurna (complete breech) Disamping bokong
dapat di raba kedua kaki (Medforth, 2012).
c) Bokong kaki tidak sempurna (Incomplet Breech) Salah satu atau
kedua pinggul tidak difleksikan dan satu atau kedua kaki atau
lutut berada dibawah bokong (Dutton, 2012).
d) Flooting breech Satu atau kedua kaki menjadi bagian presentasi
karena baik pinggul atau lutut tidak sepenuhnya fleksi. Bedanya
dengan Complete Breech kaki lebih rendah dari bokong (Fraser,
2009).
5. Patofisiologi pada presentasi bokong
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi
janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang
lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.Dengan demikian

11
 janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang (Tanto, 2014).
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat
dan jumlah air ketuban relatif berkurang.Bokong dengan kedua
tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa
untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah
uterus.Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan
belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan
pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala.Presentasi bokong yang menetap dapat disebabkan
oleh abnormalitas dari bayi, volume cairan amnion, lokasi plasenta,
kelainan uterus, tonus otot uterus yang lemah dan prematuritas
(Saifuddin, 2011 dan Tanto, 2014).

6. Diagnosis Letak SungsangPresentase Bokong

Diagnosis letak sungsang yaitu pada pemeriksaan luar : di
bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat
(kepala), kepala teraba di fundus uteri. Selain itu klien juga
merasakan penuh dibagian atas dan gerakannya terasa lebih banyak
dibagian bawah.Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan
setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada umbilicus.Apabila
diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat
dklienat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah
berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam.Apabila ada keraguan,
harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografi, setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas
adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua
tuberosisiskii, dan anus.Bisa dapat diraba kaki, maka harus

12
 dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada
tangan ditemukan klien jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-
jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak
tangan.
7. Mekanisme Persalinan
Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis
pangkal pada melintang atau miring, setelah menyentuh dasar
panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah
panggul garis panggul pada menempati diameter anteposterior dan
tronkanter depan berada dibawah simfisis. Kemudian terjadi leksi
lateral pada badan janin, sehingga trokunter belakang melewati
perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki,
setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin
berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas
panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi
putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di
bawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat
tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura
sagitalis melintang atau miring.
Dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala
sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah
simpisis.Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu,
mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati
perineum. Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam
prosentasi kepala dan kelahiran janin dalam letak sungsang.Pada
prosentase kepala yang lahir lebih dahulu ialah bagian janin yang
terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak
memberi kesulitan.Sebaliknya pada letak sungsang, berturut-turut
lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar dimulai dari
lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan demikian

13
 meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum
menjamin bahwa kelahiran kepala juga berangsur-angsur
berlangsung dengan lancar
8. Prognosis
a. Bagi Klien
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar
karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah
dan paritas lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.
b. Bagi anak
Pognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan
peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah
perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak
bisa menderita asfiksia.Oleh karena itu setelah pusat lahir dan
supaya janin hidup, janin harus dilahirkan dalam waktu 8
menit. (Mochtar,2016)
9. Komplikasi
a. Komplikasi pada janin
 Prolaps tali pusat.
 Trauma pada bayi akibat tangan mengalami extensi,
kepala mengalami extensi, pembukaan serviks belum
lengkap disporposi chepalopelvic.
 Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat
pelepasan placenta, kepala macet.
 Perlukaan atau trauma pada organ abdomen atau leher.
 Patah tulang leher.
b. Komplikasi pada klien
 Pelepasan placenta.
 Perlukaan vagina atau serviks.
 Endometriosis
III. POST PARTUM (NIFAS)

14
1. Pengertian Post Partum
Nifas atau purperium adalah periode waktu atau masa dimana
organ-organ reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil. (Forner,
2016 )
Masa nifas/masa purperium adalah masa setelah partus
selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. (Arif, 2016)
Dari dua pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa masa
nifas adalah masa sejak selesainya persalinan hingga pulihnya alat-
alat kandungan dan anggota badan serta psikososial yang
berhubungan dengan kehamilan/persalinan selama 6 minggu.
2. Fase Nifas
Fase nifas terbagi menjadi 3 tahap, yaitu :
1) Immediate post partum : 24 jam pertama post partum
2) Early post partum : setelah 24 jam sampai 1 minggu post partum
3) Late post partum : setelah 1 minggu sampai 6 minggu post
partum
3. Adaptasi Fisiologis dan Psikologis Post Partum
Perubahan fisiologis pada post partum menurut Fahrer Helen
(2001), meliputi :
1) Involusio, yaitu suatu proses fisiologis pulihnya kembali alat
kandungan ke keadaan sebelum hamil, terjadi karena masing-
masing sel menjadi lebih kecil karena sitoplasmanya yang
berlebihan dklienang.
a. Involusio uterus
Terjadi setelah plasenta lahir, uterus akan mengeras karena
kontraksi dan reaksi pada otot-ototnya, dapat diamati
dengan pemeriksaan TFU yaitu setelah plasenta lahir
hingga 12 jam pertama TFU 1-2 jari dibawah pusat. Pada
hari ke-6 TFU normalnya berada di pertengahan simfisis

15
 pubis dan pusat. Pada hari ke- 9 atau 12 TFU sudah tidak
teraba.
b. Involusio tempat melekatnya plasenta
Setelah plasenta dilahirkan, tempat melekatnya plasenta
menjadi tidak beraturan dan ditutupi oleh vaskuler yang
kontraksi serta trombosis pada endometrium terjadi
pembentukan scar sebagai proses penyembuhan luka. Proses
penyembuhan luka pada endometrium ini memungkinkan
untuk implantasi dan pembentukan plasenta pada kehamilan
yang akan datang.
2) Lochea
Yaitu kotoran yang keluar dari liang senggama dan terdiri
dari jaringan-jaringan mati dan lendir berasal dari rahim dan
liang senggama.
Lochea terbagi menjadi 4 jenis, yaitu :
a. Lochea rubra, berwarna merah yang terdiri dari lendir dan
darah, terdapat pada hari kesatu dan kedua.
b. Lochea sanguinolenta, berwarna coklat yang terdiri dari
cairan bercampur darah dan pada hari ke 3 - 6 post partum.
c. Lochea serosa, berwarna merah muda agak kekuningan
yang mengandung serum, selaput lendir, leukosit dan
jaringan yang telah mati, pada hari ke 7 - 10.
d. Lochea alba, berwarna putih/jernih yang berisi leukosit,
sel epitel, mukosa serviks dan bakteri atau kuman yang
telah mati, terdapat pada hari ke-1 hingga 2 minggu
setelah melahirkan.
3) Adaptasi Fisik
a. Tanda-tanda vital
Suhu meningkat karena perubahan hormonal tetapi bila suhu
diatas 38 oC dan selama 2 hari dalam 10 hari pertama post

16
 partum perlu dipikirkan kemungkinan adanya infeksi saluran
kemih, endometritis dan sebagainya. Pembengkakan buah
dada pada hari ke-2 atau 3 setelah melahirkan dapat
menyebabkan kenaikan suhu, walaupun tidak selalu.
b. Adaptasi sistem cardiovaskuler
 Tekanan darah stabil, penurunan tekanan darah sistolik
20 mmHg dapat terjadi pada saat klien berubah posisi
berbaring - duduk. Keadaan sementara ini sebagai
kompensasi cardiovaskuler terhadap penurunan dalam
rongga panggul dan perdarahan.
 Denyut nadi berkisar antara 60 - 70 x/menit, berkeringat
dan menggigil mengeluarkan cairan yang berlebihan
sering terjaditerutama pada malam hari.
c. Adaptasi sistem gastro intestinal
Diperlukan waktu 3 - 4 hari sebelum faal usus kembali normal
meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan
namun asupan makanan juga mengalami penurunan selama 1
- 2 hari.
d. Adaptasi traktus urinarius
Selama proses persalinan kandung kemih mengalami trauma
yang dapat mengakibatkan oedem dan menghilangkan
sensifitas terhadap tekanan cairan. perubahan ini dapat
menyebabkan tekanan yang berlebihan dan pengosongan
yang tidak sempurna, biasanya klien mengalami
ketidakmampuan untuk buang air kecil selama 2 hari
pertama setelah melahirkan.
e. Adaptasi sistem endokrin
Perubahan buah dada, umumnya produksi air susu baru
berlangsung pada hari ke 2 - 3 post partum, buah dada
nampak membesar, keras dan nyeri.

17
f. Adaptasi sistem muskuloskeletal
Otot dinding abdomen teregang secara bertahap selama
kehamilan, mengakibatkan hilangnya kekenyalan
otot.Keadaan ini terlihat jelas setelah melahirkan dinding
perut tampak lembek dan kendor.
g. Perineum
Setelah melahirkan perinuem menjadi kendur karena
sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak
maju, pada post partum hari ke-5, perineum sudah
mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun
tetap lebih kendur daripada keadaan sebelum
melahirkan (nuliparia).
h. Laktasi
Setelah partus, pengaruh penekanan dari estrogen dan
progesteron terhadap hipofisis hilang timbul. Pengaruh
hormon-hormon hipofisis kembali antara lain lactogenic
hormon (prolaktin) yang akan menghasilkan mammae yang
telah dipersiapkan pada masa hamil, terpengaruhi akibat
kelenjar-kelenjar susu berkontraksi sehingga mengeluarkan
air susu. Umumnya produksi air susu baru berlangsung
betul pada hari ke-2 - 3 post partum.
i. Proses menjadi orang tua
Steele dan Pollack (2016), menyatakan bahwa menjadi orang
tua merupakan suatu proses yang terdiri dari dua komponen.
Komponen pertama bersifat praktis atau mekanis yang
melibatkan ketrampilan kognitif dan motorik, dan
komponen kedua bersifat emosional yang melibatkan
ketrampilan afektif dan kognitif. Kedua komponen tersebut
penting untuk perkembangan dan keberadaan bayi.
j. Ketrampilan Kognitif-Motorik

18
 Komponen ini melibatkan orang tua dalam aktivitas
perawatan anak, seperti memberikan makan, menggendong,
menenakan pakaiaan, dan membersihkan bayi, menjaganya
dari bahaya, dan memungkinkan untuk bergerak. (Steele,
Pollack,2015)
Kemampuan orang tua dalam hal ini dipengaruhi oleh
pengalaman pribadinya dan budayanya. Banyak orang
tua harus belajar untuk melakukan tugas ini dan proses
belajar mungkin sukar bagi mereka. Akan tetapi, hampir
semua orang tua yang memiliki keinginan untuk belajar
dan dibantu dukungan orang lain menjadi terbiasa
dengan aktivitas merawat anak.
k. Ketrampilan Kognitif-Afektif
Komponen psikologis dalam menjadi orang tua, sifatnya
keklienan atau kebapakan tampaknya berakar dari
pengalaman orang tua di masa kecil saat mengalami dan
menerima kasih sayang dari kliennya. Dalam hal ini
orang tua bisa dikatakan mewarisi kemampuan untuk
menunjuk perhatian dan kelembutan serta menyalurkan
kemampuan ini ke generasi berikutnya dengan meniru
hubungan orangtua-anak yang pernah dialaminya.
Ketrampilan ini meliputi sikap yang lembut, waspada, dan
memberikan perhatian terhadap kebutuhan dan keinginan
anak. Komponen menjadi orang tua ini memiliki efek
yang mendasar pada cara perawatan anak yang dilakukan
dengan praktis dan pada respon emosionl anak terhadap
asuhan yang diterimanya. Suatu hubungan orangtua-anak
yang positif adalah saling memberi satu sama lain yang dapat
mendasari dalam memberikan bantuan mempunyai arti
bahwa orang tersebut berharga untuk menerima bantuan.

19
 Konsep Erikson (2016), mengatakan tentang dasar
kepercayaan perkembangan rasa percaya ini akan
menentukan respon bayi seumur hidupnya. Orang-orang
yang mengalami hubungan orang tua-anak yang positif
cenderung lebih mudah bersosialisasi dan terbuka serta
mampu meminta bantuan dan menerima bantuan dari orang
lain. Sebaliknya, mereka yang kurang rasa percaya cenderung
mengasingkan diri dan menyendiri. Mereka memiliki
kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami krisis
karena ketidakmampuanya menggunakan dukungan orang
lain ketika menghadapi masalah. (Bobak, Lowdermilk,
Jensen, 2004)
l. Adaptasi psikososial
Menjadi orang tua merupakan suatu krisis tersendiri dan harus
melewati masa transisi. Masa transisi pada post partum yang
harus diperhatikan perawat adalah :
 Honeymoon
Adalah fase setelah anak lahir dan dan terjadi kontak
yang lama antara klien, ayah, anak. Kala ini dapat
dikatakan sebagai psikis honeymoon yang memerlukan
hal-hal romantis masing-masing saling memperhatikan
anaknya dan menciptakan hubungan yang baru.
 Bonding Attachment atau ikatan kasih
Dimulai sejak dini begitu bayi dilahirkan."Bonding"
adalah suatu istilah untuk menerangkan hubungan antara
klien dan anak.Sedangkan"attachment" adalah suatu
keterikatan antara orang tua dan anak.Peran perawat
penting sekali untuk memikirkan bagaimana hal tersebut
dapat terlaksana. Partisipasi suami dalam proses
persalinan merupakan salah satu upaya untuk

20
 meningkatkan ikatan kasih tersebut.

Menurut klasifikasi Rubin terdapat tiga tingkat psikologis

klien setelah melahirkan adalah :
 Fase "taking in" (Fase Dependen)
Selama 1-2 hari pertama, dependensi sangat dominan
pada klien dan klien lebih memfokuskan pada dirinya
sendiri. Beberapa hari setelah melahirkan akan
menangguhkan keterlibatannya dalam tanggung jawab
sebagai seorang klien dan ia lebih mempercayakan
kepada orang lain dan klien akan lebih meningkatkan
kebutuhan akan nutrisi dan istirahat. Menunjukkan
kegembiraan yang sangat, misalnya menceritakan
tentang pengalaman kehamilan, melahirkan dan rasa
ketidaknyamanan.
 Fase "taking hold" (Fase Independen)
 Klien sudah malu menunjukkan perluasan fokus
perhatiannya yaitu dengan memperlihatkan bayinya.
 Klien mulai tertarik melakukan pemeliharaan pada
bayinya.
 Klien mulai terbuka untuk menerima pendidikan
kesehatan bagi dirinya dan bayinya.
 Fase "letting go" (Fase Interdependen)
Merupakan suatu kemajuan menuju peran baru,
ketidaktergantungan dalam merawat diri dan bayinya
lebih meningkat, dan mampu mengenal bahwa bayi
terpisah dari dirinya. (Farrer, 2001)
 Post partum Blues
21
 Pada fase ini, terjadi perubahan kadar hormon estrogen
dan progesteron yang menurun, selain itu klien tidak siap
dengan tugas-tugas yang harus dihadapinya. Post partum
blues biasanya terjadi 6 minggu setelah melahirkan.
Gejala yang tampak adalah menangis, mudah
tersinggung, gangguan nafsu makan, gangguan pola tidur,
dan cemas.Bila keadaan ini berlangsung lebih dari 2
minggu dan klien tidak mampu menyesuaikan dengan
tuntutan tugasnya, maka keadaan ini dapat menjadi serius
yaitu keadaan post partum depresi.

IV. MOBILISASIDINIPOST PARTUM (POST SECTIO CAESAREA)

1. Pengertian Mobilisasi
Mobilisasi dini adalah suatu upaya mempertahankan
kemandirian sedini mungkin dengan cara membimbing penderita
untuk mempertahankan fungsi fisiologis. (Carpenito, 2012)
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk berjalan
bangkit berdiri dan kembali ke tempat tidur, kursi,kloset duduk, dan
sebagianya disamping kemampuan mengerakkan ekstermitas atas.
(Hincliff, 2016)
Mobilisasi klien post partum adalah suatu pergerakan, posisi
atau adanya kegiatan yang dilakukan klien setelah beberapa jam
melahirkan dengan persalinan Caesar. (Soelaiman, 2014)
2. Manfaat Mobilisasi
Menurut Manuaba (2016), tujuan mobilisasi post partum adalah :
1) Melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi peurperium
2) Mempercepat involusi alat kandungan
3) Melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan
4) Meningkatkan kelancaran peredaran darah, sehingga
mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.

22
 Menurut Rambey (2013), manfaat mobilisasi dini adalah :
1) Melancarkan sirkulasi darah
2) Membantu proses pemulihan
3) Mencegah terjadinya infeksi yang timbul karena gangguan
pembuluh darah balik serta menjaga pedarahan lebih lanjut
Menurut Fizari (2017), manfaat lain dari mobilisasi dini adalah :
1) Klien merasa lebih sehat dan kuat
2) Faal usus dan kandung kencing lebih baik
3) Kesempatan yang baik untuk mengajari merawat atau memelihara
anaknya
Kerugian Bila Tidak Melakukan Mobilisasi
1) Peningkatan suhu tubuh
Karena adanya involusi uterus yang tidak baik sehingga sisa darah
tidak dapat dikeluarkan dan menyebabkan infeksi dan salah satu
dari tanda infeksi adalah peningkatan suhu tubuh.

2) Perdarahan yang abnormal

Dengan mobilisasi dini kontraksi uterus akan baik sehingga
fundus uteri keras, maka resiko perdarahan yang abnormal dapat
dihindarkan, karena kontraksi membentuk penyempitan pembuluh
darah yang terbuka.
3) Involusi uterus yang tidak baik
Tidak dilakukan mobilisasi secara dini akan menghambat
pengeluaran darah dan sisa plasenta sehingga menyebabkan
terganggunya kontraksi uterus.
Rentang Gerak Dalam Mobilisasi
Menurut Carpenito (2013), dalam mobilisasi terdapat tiga rentang
gerak yaitu
1) Rentang gerak pasif

23
2) Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-
otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara
pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki
pasien.
3) Rentang gerak aktif
4) Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi
dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif seperti
berbaring, menggerakkan kakinya.
5) Rentang gerak fungsional
6) Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan
aktifitas yang diperlukan.
Tahap-Tahap Mobilisasi
Tahap- tahap mobilisasi dini pada klien post operasi seksio sesarea
(Kasdu, 2016):
1) 6 jam pertama klien post SC
Istirahat tirah baring, mobilisasi dini yang bisa dilakukan adalah
menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari kaki dan
memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot
betis serta menekuk dan menggeser kaki.
2) 6-10 jam
Klien diharuskan untuk dapat miring kekiri dan kekanan
mencegah trombosis dan trombo emboli.
3) Setelah 24 jam klien dianjurkan untuk dapat mulai belajar untuk
duduk
4) Setelah klien dapat duduk, dianjurkan klien belajar berjalan
Pelaksanaan Mobilisasi Dini
1) Hari ke 1 :
Berbaring miring ke kanan dan ke kiri yang dapat dimulai sejak 6-
10 jam setelah penderita / klien sadar.

24
 Latihan pernafasan dapat dilakukan klien sambil tidur terlentang
sedini mungkin setelah sadar.
2) Hari ke 2 :
 Klien dapat duduk 5 menit dan minta untuk bernafas dalam-
dalam lalu menghembuskannya disertai batuk-batuk kecil
yang gunanya untuk melonggarkan pernafasan dan sekaligus
menumbuhkan kepercayaan pada diri klien/penderita bahwa ia
mulai pulih.
 Kemudian posisi tidur terlentang dirubah menjadi setengah
duduk
 Selanjutnya secara berturut-turut, hari demi hari
penderita/klien yang sudah melahirkan dianjurkan belajar
duduk selama sehari.
3) Hari ke 3 sampai 5 :
 Belajar berjalan kemudian berjalan sendiri pada hari 4 setelah
operasi.
 Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta diikuti dengan
istirahat dapat membantu penyembuhan klien.

25
V. PATHWAYS

26
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang
dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien dan suaminya.
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada
pasien dengan post operasi sectio caesarea hari 1-3 adalah adanya
rasa nyeri.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Mulai kapan klien merasakan adanya keluhan, dan usaha apa
saja yang telah dilakukan untuk mengatasi keadaan ini.
3. Riwayat kesehatan dahulu
a) Riwayat kesehatan klien
Menarche pada usia berapa, haid teratur atau tidak, siklus
haid berapa hari, lama haid, warna darah haid, HPHT kapan,
terdapat sakit waktu haid atau tidak.
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nipas yang lalu
Hamil dan persalinan berapa kali, anak hidup atau mati, usia,
sehat atau tidak, penolong siapa, nifas normal atau tidak.
c) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
Untuk mengetahui jenis KB yang digunakan oleh klien
apakah menggunakan KB hormonal atau yang lainya.

27
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan
komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan
hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang
dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit
klien dan lain-lain.
c. Pemeriksaan fisik dan pengkajian fungsional
1. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran dklienktikan melalui pertanyaan sederhana
yang harus dijawab oleh klien atau di suruh untuk melakukan
perintah.Variasi tingkat kesadaran dimulai dari siuman sampai
ngantuk, harus di observasi dan penurunan tingkat kesadaran
merupakan gejala syok.
2. Sistem pernafasan
Respirasi bias meningkat atau menurun .Pernafasan yang
rklient dapat terdengartanpa stetoskop.Bunyi pernafasan akibat
lidah jatuh kebelakang atau akibat terdapat secret. Suara paru yang
kasar merupakan gejala terdapat secret pada saluran nafas. Usaha
batuk dan bernafas dalam dilaksalanakan segera pada klien yang
memakai anaestesi general.
3. Sistem perkemihan
Retensi urine paling umum terjadi setelah pembedahan
ginekologi, klien yang hidrasinya baik biasanya kencing setelah 6
sampai 8 jam setelah pembedahan. Jumlah autput urine yang
sedikit akibat kehilangan cairan tubuh saat operasi, muntah akibat
anestesi.

28
4. Sistem pencernaan
Fungsi gastrointestinal biasanya pulih pada 24-74 jam setelah
pembedahan, tergantung pada kekuatan efek narkose pada
penekanan intestinal. Ambulatori perlu diberikan untuk
menghilangkan gas dalam usus.
5. Integritas ego
 Dapat menunjukkan labilitas emosional, dari kegembiraan,
sampai ketakutan, marah atau menarik diri.
 Klien/ pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima
peran dalam pengalaman kelahiran, mungkin mengekspresikan
ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru.
6. Eliminasi
 Kateter urinaris indweiling mungkin terpasang: urine jernih
pucat.
 Bising usus tidak ada, samar atau jelas.
7. Nutrisi
Makan 3-4 kali sehari/porsi
8. Nyeri/ ketidaknyamanan
Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai
sumber.Misal: trauma bedah/ insisi, nyeri penyerta, distensi
kandung kemih/ abdomen, efek-efek anestesia, mulut mungkin
kering.
9. Keamanan
 Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda kering dan utuh.
 Jalur parental bila digunakan paten can sisi bebas eritema,
bengkok, nyeri tekan.
10. Seksualitas
 Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus.
 Aliran lokhia sedang dan bebas bekuan berlebihan/banyak.

29
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d agens cidera fisik
b. Kerusakan integritas jaringan b/d faktor mekanik
c. Risiko infeksi b/d prosedur invasif
d. Hambatan mobilitas fisik b/d agens farmaseutikal
e. Gangguan pola tidur b/d halangan lingkungan (suara bising)
f. Ketidakefektifan pemberian ASI b/d suplai ASI tidak cukup
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
.
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (1400)
b/d post sc keperawatan selama 3 x 8 1. Kaji nyeri klien secara
jam, diharapkan nyeri komprehensif
akut klien teratasi dengan (P,Q,R,S,T).
kriteria hasil : 2. Observasi reaksi
Kontrol Nyeri (1605) nonverbal dari
1. Mampu mengontrol ketidaknyamanan.
nyeri dengan teknik 3. Gunakan teknik
nonfarmakologi. komunikasi terapeutik
2. Melaporkan bahwa untuk mengetahui
nyeri dapat berkurang pengalaman nyeri pasien.
(skala 3). 4. Monitor tanda-tanda vital
3. TTV dalam batas (Tekanan darah, nadi,
normal (TD:120/80 suhu, dan respirasi).
mmHg, N:60-100 5. Tingkatkan istirahat total
x/menit, RR: 12-24 klien (bedrest).
x/menit). 6. Ajarkan klien teknik non
farmakologi (tarik nafas
dalam dan distraksi).
7. Kolaborasi pemberian
analgetik jika diperlukan.

30
No Diagnosa NOC NIC
.

2 Kerusakan Setelah dilakukan asuhan Perawatan Luka (3660)

integritas keperawatan selama 3 x 8 1. Monitor karakteristik luka,
jaringan b/d jam, diharapkan termasuk drainase, warna,
faktor kerusakan integritas ukuran, dan bau.
mekanik jaringan dapat teratasi 2. Bersihkan luka dengan
dengan kriteria hasil: normal saline atau
Penyembuhan Luka pembersih yang tidak
Primer (1102) beracun, dengan tepat.
1. Terjadi pembentukan 3. Berikan balutan yang
bekas luka. sesuai dengan jenis luka.
2. Tidak ada eritema di 4. Pertahankan teknik balutan
kulit sekitar luka. steril ketika melakukan
3. Tidak ada perawatan luka, dengan
peningkatan suhu tepat.
tubuh. 5. Ajari pasien dan keluarga
4. Tidak ada bau luka. tentang tanda-tanda
infeksi.
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang asupan nutrisi
yang sesuai untuk pasien.
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Kontrol Infeksi (6540)
b/d prosedur keperawatan selama 2 x 1. Monitor tanda-tanda
invasif 24 jam, diharapkan infeksi.
risiko infeksi dapat 2. Anjurkan pengunjung
teratasi dengan kriteria untuk mencuci tangan
hasil: sebelum dan sesudah
Keparahan Infeksi meninggalkan kamar
(0703) pasien.

31
No Diagnosa NOC NIC
.
1. Tidak ada tanda-tanda 3. Batasi jumlah
infeksi (Kolor, Dolor, pengunjung.
Rubor, dan Tumor). 4. Ganti peralatan perawatan
2. Tidak adanya pasien sesuai protokol.
peningkatan sel darah 5. Dorong pasien untuk
putih. beristirahat yang cukup.
3. Tidak ada malaise 6. Ajari pasien dan keluarga
dan lethargi. bagaimana cara
menghindari terjadinya
infeksi.
7. Kolaborassi pemberian
antibiotik dengan dokter.
4 Hambatan Setelah dilakukan asuhan Terapi Latihan: Ambulasi
mobilitas keperawatan selama 3 x 8 (0221)
fisik b/d jam, diharapkan 1. Monitor vital sign
agens hambatan mobiltas fisik sebelum/sesudah latihan
farmaseutikal dapat teratasi dengan dan lihat respon pasien
kriteria hasil: saat latihan.
Posisi Tubuh: 2. Ajarkan pasien atau
Berinisiatif Sendiri tenaga kesehatan lain
(0203) tentang teknik ambulasi.
1. Klien meningkat 3. Kaji kemampuan pasien
dalam aktivitas fisik. dalam mobilisasi.
2. Mengerti tujuan dari 4. Latih pasien dalam
peningkatan pemenuhan kebutuhan
mobilitas. ADLs secara mandiri
3. Memverbalisasikan sesuai kemampuan.
perasaan dalam 5. Dampingi dan Bantu
meningkatkan pasien saat mobilisasi dan

32
No Diagnosa NOC NIC
.
kekuatan dan bantu penuhi kebutuhan
kemampuan ADLs.
berpindah/merubah 6. Ajarkan pasien bagaimana
posisi merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan.
7. Konsultasikan dengan ahli
terapi fisik mengenai
rencana ambulasi, sesuai
kebutuhan.
5 Gangguan Setelah dilakukan Peningkatan Tidur (1850)
pola tidur b/d tindakan keperawatan 1. Monitor pola tidur
halangan selama 3 x 8 jam klien dan jumlah jam
lingkungan diharapkan gangguan tidur.
(suara bising) pola tidur dapat 2. Identifikasi faktor yang
teratasidengan kriteria dapat meningkatkan
hasil : mood tidur
Tidur (0004) 3. Ajarkan pasien
1. Tidak ada kesulitan bagaimana melakukan
memulai tidur. relaksasi otot atau
2. Perasaan segar bentuk intervensi non-
setelah tidur. farmakologi lainnya
3. Tidak terganggunya untuk memancing
pola tidur. tidur.
4. Anjurkan pasien untuk
menghindari makanan
dan minuman yang
dapat menggangggu
tidur.

33
No Diagnosa NOC NIC
.
5. Bantu meningkatkan
jumlah jam tidur, jika
diperlukan.
6. Berikan informasi
mengenai teknik yang
dapat membantu
meningkatkan tidur.
7. Kolaborasi pemberian
obat tidur dengan
dokter, jika diperlukan.
6 Ketidakefekti Setelah dilakukan asuhan Konseling Laktasi (5244)
fan keperawatan selama 3 x 8 1. Monitor kemampuan
pemberian jam, diharapkan bayi untuk menghisap.
ASI b/d ketidakefektifan 2. Demonstrasikan breast
suplai ASI pemberian ASI dapat care dan pantau
tidak cukup teratasi dengan kriteria kemampuan klien untuk
hasil: melakukan secara teratur.
Keberhasilan 3. Ajarkan cara
Menyusui: Maternal mengeluarkan ASI
(1001) dengan benar, cara
1. Posisi nyaman selama menyimpan, cara
menyusui. transportasi sehingga
2. Payudara penuh bisa diterima oleh bayi.
sebelum menyusui. 4. Berikan dukungan dan
3. Pengeluaran ASI semangat pada klien
(refleks let down). untuk melaksanakan
4. Adanya dukungan pemberian Asi eksklusif.
keluarga. 5. Berikan penjelasan
5. Klien puas dengan tentang tanda dan gejala

34
No Diagnosa NOC NIC
.
proses menyusui. bendungan payudara dan
infeksi payudara.
6. Anjurkan keluarga untuk
memfasilitasi dan
mendukung klien dalam
pemberian ASI.
7. Ajarkan teknik marmet
untuk membantu
melancarkan pengeluaran
ASI.
8. Berikan informasi
mengenai manfaat
kegiatan menyusui baik
fisiologis maupun
psikologis.
9. Rujuk pada praktisi atau
konsultan laktasi jika
diperlukan.

35
 PENGKAJIAN KLIEN POSTPARTUM
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny. N.S DENGAN SECTIO
CAESAREA (PRESENTASE BOKONG) G1P0A0
DIRUANG OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
(RUANG MELATI) RSUD dr. R. SOETIJONO BLORA

Nama mahasiswa : Lilik Suriyanto

NIM :202303028

1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien (inisial) :Ny. N. A
Umur : 22 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Klien Rumah Tangga
Alamat : Dk. Bengir 001/005,Keser, Tunjungan
Diagnosa medis : Inpartu kala 1 fase laten dengan KPD 8 jam
dan presbo
Tanggal masuk RS : 24 Mei 2023 Jam 13.00 WIB
Tanggal pengkajian : 25 Mei 2023 Jam 13.00 WIB
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama (inisial) : Tn. S
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dk. Bengir 001/005, Keser, Tunjungan
Hubungan dengan klien : Suami
3. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
Pasien mengatakan nyeri pada perut post operasi
P : habis operasi sc
Q : Seperti di tusuk

36
 R : perut bawah
S:5
T : hilang timbul

4. RIWAYAT KLIEN MASUK RS

Klien mengatakan perut kenceng-kenceng di bawa ke igd rsud dr R
soetidjono blora,setelah sampai di ruang igd di pasang infus rl 20
tpm,setelah dari igd , di infus di bawa ke ruang melati.
5. RIWAYAT OBSTETRI
a. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
Banyaknya : 3 kali Lamanya : 7 hari
HPHT : 07 Agustus 2022
HPL : 24 Mei 2023
b. RIWAYAT KEHAMILAN
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Th Uk Pen Jen Peno Penyu Laserasi Infeks Perdar Jenis BB PB
yuli is Long lit i ahan
t
1. 25 Mei Anterm Tidak SC Dokter, Tidak Ada Tidak 250 Laki-laki 3300 50
2023 ada Bidan, ada
perawat

c. RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI

6. RIWAYAT SEKARANG
Pasien mengatakan habis operasi merasa nyeri perut, takut bergerak
7. RIWAYAT MASA LALU
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit Jantung, Asma, DM
dan Hypertensi

37
8. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit Jantung,
Asma, DM dan Hypertensi
9. RIWAYAT KB
Klien mengatakan belum pernah ber-KB
1. APGAR SCORE BAYI

TANDA 0 1 2

Warna Kulit Biru seluruh Tubuh Merah seluruh

(appearance) tubuh merah,ekstr biru tubuh

Pulse ( denyut Tidak ada < 100 x/menit > 100 x/menit
jantung)

Grimace (reaksi Tidak ada Reaksi Sedikit Bersin

terhadap menyeringai
rangsangan)

Aktifity (tonus Tidak ada Sedikit fleksi Gerakan aktif

otot)

Respiratori Tidak ada merintih Menangis kuat

10. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (HANDERSON/GORDON)

1. Pola nutrisi : Sebelum Klien makan 3 kali sehari, 1 porsi habis
Sesudah Klien masih puasa post op
2. Pola eliminasi : BAK
Sebelum Klien 4-5X sehari, jernih,bau
khas
Sesudah Klienterpasang katheterBAB
Sebelum BAB 2 hari sekali,
kuning,konsistensi lembek
Sesudahpasien belum pernah BAB
3. Pola personal hygiene : Sebelum klien mampu melakukan
perawatan diri

38
 Sesudah klien dalam merawat diri di bantu
keluarga
4. Pola aktifitas dan latihan : Sebelum klien mampu melakukan aktifitas
mandiri
Sesudah klien dalam melakukan atifitas di
bantu keluarga
5. Pola istirahat dan tidur : Sebelum klien tidur 7 – 8 jam sehari
Sesudah klien belum istirahat/tidur
6. Pola kognitif/perseptual :Sebelum Klien belum tau cara merawat
payudara yang benar
Sesudah klien mengatakan tau cara
merawat payudara yang benar
7. Persepsi diri/konsep diri : sebelum klien mengatakan dirinya baik
baik saja dan tidak mengalami gangguan
kesehatan apapun
sesudah klien mengatakan dirinya baik
baik saja dan tidak mengalami gangguan
kesehatan apapun
8. Pola peran/hubungan : Sebelumklien mengatakan hubungan
dengan keluarga baik-baik saja
Sesudahklien mengatakan hubungan
dengan keluarga baik-baik saja
9. Pola seksual / reproduksi : Sebelum klien mengatakan berhubungan
dengan suami 2 kali seminggu
Sesudah klien mengatakan tidak
berhubungan dengan suami
10. Pola koping / toleransi stress: klien mengatakan sedang tidak
mengalami gangguan pada kejiwaannya
11. Pola nilai / kepercayaan : Sebelum klien mengatakan melakukan
sholat 5 waktu dan mengaji

39
 Sesudah klien mengatakan tidak
melakukan sholat 5 waktu dan mengaji

11. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik / Composmentis
TTV : TD :120/70 mmHg
N : 110 x/m
S : 36,6 C
RR : 20x/m
Kepala : Mesochepal, kulit kepala bersih, rambut tidak mudah
rontok
Muka leher : muka tidak pucat, tidak oedema. Leher tidak ada
kelenjar tyroid
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing,
tidak ada nyeri tekan
Jantung : I :tidak terlihat ictus cordis
P: Pictus cordis tidak teraba
P :terdengar suara pekak pada ics 2-ics 6 bagian kiri
A:irama terdengar SI = lup S2 = dup, tidak ada suara
tambahan
Keluhan : Tidak Ada keluhan
Paru – paru : I:tidak ada lesi
P:tidak ada benjolan
P : bunyi sonor
A:bunyi vesikuler
Keluhan : Tidak ada keluhan
Payudara : I: Tidak ada lesi
P: Tidak ada benjolan
Keluhan : tidak ada keluhan
Abdomen : ada bekas luka operasi atau jahitan
TFU : 2-3cm

40
Kontraksi uterus : 2x/10’/20”
Nyeri : tidak ada nyeri tekan
Posisi uterus : rahim terletak horizontal di atas kandung kemih dan
miring ke depan di leher rahim, mengarah ke perut
Kondisi post op : terdapat bekas jahitan SChorizontal
Diastasis rektoabdominalis : linea alba
Genitalia
a. Pendarahan
Jumlah : 250 cc
Warna : merah segar
Konsistensi : cair
Nyeri : pada bekas insisi
Bau : anyir
b. Flour albus
Jumlah : tidak ada
Warna : tidak ada
Konsistensi : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Bau : tidak ada
c. Lokhea
Jumlah : Rubra
Warna : Merah segar
Konsistensi : cair
Nyeri : tidak ada
Bau : anyir
d. Luka episiotomi
Kondisi luka : baik
Nyeri : tidak ada
Redness : tidak ada
Edema : tidak ada
Ekhimosis : tidak ada

41
 Dischart : tidak ada
Aproximation : tidak ada
e. Pemasangan kateter
Tgl pemasangan : 25 Mei 2023
Jumlah urine : +- 250 cc
Warna urine : kuning jernih
Ekstremitas atas
Kekuatan otot : kekuatan otot normal
Pergerakan : normal
Keluhan : tidak ada
Ekstremitas bawah
Keluhan : tidak ada
Edema : tidak ada
Kekuatan otot : kekuatan otot normal
Pergerakan : normal
Homan sighns : tidak ada nyeri tekan

Pemenuhan kebutuhan seksual

Klien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual selama nifas
Psikologis
Konsep diri : baik
Identitas diri : baik
Harga diri : baik
12. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 24 Mei 2023
Jenis pemeriksaan
USG: pemeriksaan USG bayi tampak terlihat Presbo
Nama test Flag Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hema 5 Diff :
Lekosit (WBC) H 12,54 10^3/µL 3.6-11.0

42
 Hemoglobin(HGB) 12,0 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit(HCT) 14,9 % 35-47
Trombosit (PLT) 233 10^3/µL 150-440
Hitung Jenis Lekosit
Granulosit H 60,0 % 50-70
Limfosit L 13,7 % 25-40
Monosit 3,1 % 2-8
Eosinofil L 1,1 % 2-4
Basofil 0,1 % 0-1

X- Ray :-
EKG :Sinus rhythm
Lainnya :-
13. TERAPI
Ketorolac Injeksi 3 X 30 mg IV
Anbacim Injeksi 2 X 750 mg IV
Infus RL 20 tpm di tangan kiri IV

43
14. PROSES KEPERAWATAN
(analisa data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan,evaluasi)
Analisa data Etilogi Diagnosa keperawatan
Ds: pasien Luka post operasi Gangguan rasa nyeri
mengatakan akut b/d Luka jahit post
masih merasa Jaringan terputus sc
nyeri karena
bekas operasi. Merangsang
Do: pasien
tampak meringis Nyeri
skala 5
Kesadaran
composmentis

Ds: klien Merangsang pertumbuhan Kurangnya pengetahuan

mengatakan kelenjar susu tentang perawatan
tidak mengetahui payudara b/d kurangnya
cara perawatan Peningkatan hormone informasi perawatan
payudara prolactin payudara
Do: klien tampak
kurang peduli Merangsang laktasi
tentang oksitosin
perawatan
payudara Ejeksi ASI

Kurangnya pengetahuan
tentang perawatan
payudara

44
 Ds: pasien Luka post operasi sc Resiko infeksi b/d
mengataka prosedur invasi
n jahitan Jaringan Terbuka
sakit
Do: klien tampak Proteksi Kurang
memegangi perut
Invasi Bakteri

Resiko infeksi

Diagnosa keperawatan :
1. Gangguan rasa nyeri akut b/d Luka jahit post sc
2. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan payudara b/d kurangnya
informasi perawatan payudara
3. Resiko infeksi b/d prosedur invasi

Rencana Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
.
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (1400)
b/d Luka keperawatan selama 1 x 3 1. Kaji nyeri klien secara
jahit post sc jam, diharapkan nyeri komprehensif (P,Q,R,S,T).
akut klien teratasi dengan 2.Gunakan teknik komunikasi
kriteria hasil : terapeutik untuk mengetahui

45
 Kontrol Nyeri (1605) pengalaman nyeri pasien.
1. Mampu mengontrol 3. Monitor tanda-tanda vital
nyeri dengan teknik (Tekanan darah, nadi, suhu,
nonfaramakologi. dan respirasi).
2. Melaporkan bahwa 4. Anjurkan posisi terlentang
nyeri dapat berkurang 5.Kolaborasi dengan tim
(skala 3). medis pemberian analgetik
3. TTV dalam batas
normal (TD:120/80
mmHg, N:60-100
x/menit, RR: 12-24
x/menit).

2 Kurangnya Setelah dilakukan 1. ajarkan kepada klien

pengetahuan tindakan keperawatan tentang perawatan payudara
tentang 1x1 jam diharapkan 2. ajaran klien dan suami
perawatan pasien mampu untuk pijat oksitosin
payudara b/d melakukan perawatan 3. ajarkan pada klien teknik
kurangnya payudara sendiri dengan sadari
informasi kreteria hasil: 4. ajarkan pada klien untuk
perawatan 1.klien mampu mengoleskan asi ke putting
payudara melakukan perawatan klien untuk mencegah areola
payudara sendiri lecet
3 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda
infeksi.
Infeksi b/d asuhan keperawatan
2.Ganti perban sesuai
prosedur selama 2 x 24 jam,
prosedur
invasi diharapkan risiko infeksi
3.Kolaborassi pemberian
dapat teratasi dengan
antibiotik dengan dokter.
kriteria hasil:
4. Ajurkan untuk cuci
Keparahan Infeksi

46
 (0703) tangan
4. Tidak ada tanda-tanda
infeksi (Kolor, Dolor,
Rubor, dan Tumor).

Implementasi keperawatan

47
 Tanggal Diagnosa Implementasi
NO Respon TTD
dan jam Keperawatan keperawatan
1 25 Mei Nyeri akut b/d Mengkaji nyeri S : Pasien
2023 Luka jahit post klien secara mengatakan
13.00 sc komprehensif perut sakit
Wib (P,Q,R,S,T). (skala 5)
O : Pasien
tampak
meringis
Mengunakan teknik S : Pasien
13.30 komunikasi mengatakan
terapeutik untuk melakukan
mengetahui nafas panjang
pengalaman nyeri O : Pasien
pasien. tampak
melakukan
nafas panjang
14.00 Memonitor tanda- S :Pasien
Wib tanda vital (Tekanan mengatakan
darah, nadi, suhu, bersedia
dan respirasi). O : TD 120/80
mmHg
Suhu 36°C
Nadi 88 RR
20
15.00 Menganjurkan posisi S : Pasien
mengatakan
Wib terlentang
bersedia
O : Pasien tidur
dengan posisi
supinasi

48
 Tanggal Diagnosa Implementasi
NO Respon TTD
dan jam Keperawatan keperawatan

2 26 mei Kurangnya Mengkolaborasi

S : Pasien
2023 pengetahuan dengan tim medis
mengatakan
13.00 tentang pemberian analgetik
sakit setelah di
wib perawatan ketorolac injeksi
suntik
payudara b/d
O : Pasien
kurangnya
tampak
informasi
meringis
perawatan
payudara

13.35 Mengajarkan kepada

S : Pasien
wib klien tentang
mengatakan
perawatan payudara
bersedia
O : Pasien
tampak
melakukan
perawatan
payudara di
bantu petugas
S : Pasien
14.00 Mengajarkan klien
mengatakan
Wib dan suami untuk
bersedia
pijat oksitosin
O : Pasien
tampak
melakukan
pijat payudara

49
 Tanggal Diagnosa Implementasi
NO Respon TTD
dan jam Keperawatan keperawatan
di bantu
petugas

15.00 Mengajarkan pada S : Pasien

Wib klien teknik sadari mengatakan
bersedia
O : Pasien
tampak
melakukan
sadari di
pandu oleh
3 27 mei Resiko infeksi petugas
2023 b/d prosedur Mengajarkan pada S : Pasien
13.15 invasi klien untuk mengatakan
mengoleskan asi ke bersedia
putting klien untuk O : Pasien
mencegah areola tampak
lecet mengoleskan
asi ke putting
secara pelan –
pelan dibantu
13.50 oleh petugas
Wib Memonitor tanda- S : Pasien
tanda infeksi. mengatakan
bekas operasi
sakit
O : Pasien
tampak
memegangi

50
 Tanggal Diagnosa Implementasi
NO Respon TTD
dan jam Keperawatan keperawatan
perut

14.10
Wib Menganti perban S : Pasien
sesuai prosedur mengatakan
bersedia dig
anti perban
O : Pasien
tampak
kooperatif
15.00 Mengkolaborassi S :Pasien
Wib pemberian antibiotik mengatakan
dengan dokter tangan sakit
injeksi anbacim O : pasien
injeksi tampak
meringis
setelah di
suntik
15.30 Mengajurkan untuk S: pasien
cuci tangan mengatakan
paham tentang
cuci tanagan
yang benar
O: pasien
tampak
mempraktekan
cuci tangan
bersama
petugas

51
Evaluasi keperawatan
No Hari/ tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi keperawatan
1. 26 Mei 2023 Nyeri akut b/d luka post S: pasien mengtakan masih
15. 50 WIB sc nyeri skala nyeri 4
O: psien tampak sedikit
menahan sakit
A: lanjutkan intervensi
P: lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan tim medis
pemberian injeksi ketorolac
2. 27 Mei 2023 Kurangnya pengetahuan S: pasien mengatakan tau
08.30 WIB tentang perawatan cara perawatan payudara
payudara b/d kurangnya yang benar
informasi perawatan O: pasien tampak mamapu
payudara melakukan perawatan
payudara
A:maslah teratasi
P: Hentikan intervensi
3. 28 Mei 2023 Resiko infeksi b/d S: pasien mengatakan sedikit
08.30 WIB prosedur invasif sudah mengetahui cara
menghidari infeksi
O: pasien tampak sedikit
sudah bisa mempraktekkan
cara menhindari infeksi
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan tim medis
pemberian obat antibiotik

52
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. Lynda Juall. Diagnosa Keperawatan: Aplikasi Pada Pasien Klinis.

Jakarta : EGC., Ed.9. 2009.
Cunningham, F G, et all. 2014. Obstetri Williams Volume I. Jakarta: EGC
Doengoes, M. 2011. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal / Bayi.Jakarta : EGC
Fizari, S.Perubahan Fisiologi pada Masa Nifas, From
Http://sekuracity/blogspot.com. 2013

Fraser, Diane, M. dan Cooper, M. A. 2012. Buku Ajar Bidan Myles.EGC. Jakarta.
Hincliff, S. Kamus Keperawatan, Jakarta: EGC. 2016.

Judith M. Wilkinson, Nancy R. Ahern. Buku Saku Diagnosis Keperawatan,

Diagnosa NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC;
2005.
Mansjoer, A. Dasar-dasar Keperwatan Maternitas, EGC : jakarta. 1995.
Mansyur, Arif, dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Media AesculapiusJakarta.
Manuaba, I. B. G. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana
UntukPendidikan Bidan, Jakarta: EGC. 2016.
Marmi, 2012, Asuhan Kebidanan pada Masa Nifas, Pustaka Belajar: Yogyakarta
Medforth, Janet, dkk, 2012, Kebidanan Oxford, EGC: Jakarta

53
Mochtar, R. Sinopsis obstetri : obstetri operatif, obstetri sosial, jilid 2. EGC :
Jakarta. 2012.
Mochtar. 2004. Sinopsis Obstetri, Edisi 4, Jilid 2. Jakarta : EGC
Oxron H,& William R. Forte. 2010. Yayasan Essentia Medika: Yogyakarta
Prawirohardjo, S. BukuPanduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2012.
Rukiyah. 2013. Asuhan Neonatus, Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Trans Info
Media.
Saifuddin, A B. 2011.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan
Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.
Sarwono, 2012, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.
Syaifudin, Abdul Bari, Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Bina Pustaka
: Jakarta. 2012.
Trisnawati F. 2012. Asuhan Kebidanan. Jilid I. PT. Prestasi Pustakarya: Jakarta.
Winkjosastro, H. Dkk. Ilmu kebidanan, Bina Pustaka : Jakarta. 2012.

54