ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GANGGUAN

PRESEPSI HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG UPIP RSJD

AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG
2016

Tgl. Masuk : 29 Januari 2016

Jam : 18.59 WIB
No. RM : RMJ-108882
Tgl. Pengakjian : 31 Januari 2016
Ruangan : UPIP RSJD Amino Gondohutomo Semarang
Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid
Sumber data : Klien, Perawat & Buku Rekam Medis

I. IDENTITAS KLIEN
IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNGJAWAB PASIEN
Nama : Tn. S Nama : Tn. S
Umur : 23 tahun Umur : 34 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SMA
Perkerjaan : Pelajar Perkerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Belum Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Sulang, Alamat : Sulang, Rembang
Rembang Hub. dg klien : Kakak pasien

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke RSJ oleh ayah dan kakaknya karena klien mencoba bunuh
diri dengan membenturkan kepalanya dan memotong jari kelingking tangan
kiri. Sejak pulang dari bekerja di jakarta selama 2 tahun, pasien menjadi
bingung, sering melamun dan sering jalan sendiri mondar mandir keluar
rumah.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Klien mengatakan menyadari bahwa sebelumnya dirinya pernah
mengalami gangguan jiwa, sudah pernah dirawat jalan di RSU
Rembang, namun karena klien masih sering binggung, melamun, pergi
keluar rumah sehingga klien di rawat lagi di RSJD.

1
 b. Klien mengatakan mengikuti suara wanita yang mengajaknya ke surga
sehingga klien sering berjalan sendirian, hingga membentur benturkan
kepalanya ke kendil (tempat air)
Masalah Keperawatan : RBD

IV. FAKTOR PRESIPITASI

a. Klien mengatakan sering mendengar suara wanita seperti bidadari yang
mengajaknya ke surga, mengajaknya ngobrol, menyuruhnya
membenturkan kepala klien, hingga jalan jalan ke keluar rumah
sendirian.

V. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/90 mmHg N : 82x/menit S : 360C
N: 80x/menit RR : 20x/menit
TB : 160 cm BB : 58 kg
Keluhan fisik : klien mengatakan masih mengeluh nyeri sedang pada jari
kelingking kiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VI. KELUARGA
1. Genogram

2
 Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki
= Laki-laki/perempuan meninggal
= Tinggal serumah
= Hubungan pernikahan
= Cerai / Putus hubungan
= Klien

Penjelasan : klien merupakan anak kedua dari empat

bersaudara. Klien belum menikah. Klien tinggal serumah
bersama ayah, ibu, dan kedua adiknya.

2. Pola Asuh
Klien tinggal bersama keluarganya yak ni ayah, ibu dan kedua adiknya
di Sulang Rembang. Tetapi klien sering meninggalkan rumah karena
mengikuti suara wanita untyk mengajak pergi, keluar rumah dan jalan
jalan
3. Komunikasi
Hubungan/komunikasi klien di dalam keluarga 2 arah (saling
komunikasi dalam mennyelesaikan masalah). Tetapi klien sering sulit
mengikuti perintah keluarga karena ingin mengikuti suara suara wanita
yang muncul.
4. Pengambilan Keputusan
Di dalam keluarga klien, klien diikut-sertakan dalam pengambilan
keputusan. Bila ada masalah biasanya klien bercerita dengan ayah dan
ibunya.

3
 5. Persepsi Peran dalam Keluarga
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mengetahui peran dirinya di
dalam keluarga maupun lingkungan..
6. Persepsi Kemampuan Keluarga : keluarga pasien mengatakan bila ada
masalah keluarga yang berkaitan dengan sakit klien, biasanya langsung
dibawa ke rumah sakit / RSJ.
Masalah Keperawatan : -

VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien tidak mengetahui saat ditanya bagian yang paling disukai dan
tidak disukai dalam dirinya
b. Identittas
klien anak kedua dari empat bersaudara. Klien berpenampilan sesuai
dengan jenis kelamin, klien juga mengatakan dirinya merasa puas
sebagai laki laki, dirumah mampu menjadi kakak yang baik untuk
kedua adiknya.
c. Peran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mengetahui peran dirinya di
dalam keluarga maupun lingkungan. Klien dirumah lebih sering
berdiam diri, bermain dengan teman teman, dan kadang kadang
membantu pekerjaan rumah seperti membereskan rumah seperti
menyapu, menyuci. Setelah di RSJD klien berperan sebagai pasien
yang menjalani program pengobatan dan perawatan seperti klien
yang lain.
d. Ideal Diri
Klien ingin sekali pulang seperti sebelumnya. Klien mengatakan
tidak betah di rumah sakit inginya pulang kerumah kumpul dengan
keluarga.

4
 e. Harga Diri
Klien mampu berkomunikasi dengan baik ke orang lain, klien
mampu bila memulai mengobrol pada orang lain.
Masalah Keperawatan : -
2. Hubungan Sosial
a. Orang Yang Berarti
Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah
ibu dan ayahnya.
b. Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok atau Masyarakat
Klien mau mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di RSJ, klien aktif
dalam mengikutinya.
c. Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang Lain
Klien mampu berkomunikasi dengan baik ke orang lain, mengobrol,
klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
3. Pendidikan dan Pekerjaan
Klien berlatar belakang pendidikan sampai tingkat SMA, klien saat
dirumah tidak bekerja, hanya membatu pekerjaan rumah bila perlu.
4. Spiritual
Klien mengatakan beragama islam dan percaya adanya Allah, klien
mengatakan ingin sholat tepat waktu, rajin dalam beribadah.
Masalah Keperawatan : -

VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Keluarga mengatakan, klien berpenampilan sesuai saat di rumah, klien
menggunakan pakaian sesuai seragam yang di gunakan di RSJ,
berpenampilan sesuai dengan jenis kelaminnya. Rambut klien terlihat
pendek rapih, kuku pendek bersih. Serta klien mandi dan gosok gigi 1
kali sehari.

5
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
Klien mampu memulai pembicaraan, berkomunikasi dengan nada
normal pelan, terkadang pembicaraan inkoherent.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
3. Aktivitas motorik
Klien lebih sering keluar kamar,mengobrol dengan perawat atau pasien
lain.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
4. Alam perasaan
Klien mengatakan selalu merasa bingung, kesepian , tidak betah
dirumahsakit dan ingin segera pulang kerumah kumpul bersama
keluarga.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
5. Afek
Afek klien labil, klien diberi stimulus jika keluarga klien tidak
menjenguk atau mengajaknya pulang dal 3 hari nanti bagaimana ? klien
menjawab tidak betah dan akan kabur dari RS.
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi dan wawancara
Saat di ajak interaksi klien mengatakan mau diajak ngobrol, kontak mata
kurang fokus, klien lebih banyak jalan jalan keluar untuk ngobrol
dengan pasien lain atau berdiam diri dikamar.
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi
Klien mengatakan kadang kadang mendengar suara wanita yang
mengajak jalan jalan keluar, mengajak untuk melakukan sholat, merasa
terhibur bila wanita itu ada, klien mendengar ± 1 kali sehari saat sendiri
atau kesepian, terjadi selama tidak tentu waktu, terkadang beberapa
menit, kadang ± 1 jam.

6
 Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
Pendengaran
8. Proses Pikir
Blocking (pembicaraan klien terhenti tiba tiba tanpa gangguan eksternal
kemuadian dilanjutkan kembali), terkadang mendengar suara suara
wanita saat sendiri atau kesepian.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Isi Pikir
Klien mengatakan ingin mengikuti suara wanita yang terus mengajak
jalan keluar, mengajak sholat. Klien merasa selalu diawasi dan sedih
bila tidak mampu mengikuti perintah suara wanita yang muncul.
Masalah Keperawatan : waham kejar
10. Tingkat Kesadaran
Saat berkomunikasi keadaan sadar penuh, dan tingkat kesadaran klien
baik ditandai klien dapat menyebutkan hari ini adalah hari Minggu dan
klien mengetahui bahwa ia sedang berada di rumah sakit jiwa. Klien
mampu nama teman sekamarnya yang sudah berinteraksi dengannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
Jangka pendek : klien sulit mengingat dengan kejadian/kegiatan ataupun
nama orang yang telah berkenalan dengannya dalam waktu seminggu
terakhir. Gangguan daya ingat sekarang : klien tidak ingat dengan
kejadian yang baru saja terjadi.
Masalah Keperawatan : Gangguan daya ingat saat ini
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pada saat interaksi tingkat konsentrasi klien kurang baik hal ini
ditunjukan ketika klien diajak komunikasi perhatian klien kurang fokus,
terkadang bingung, melamun dan memandang dengan pandangan yang
kosong, tetapi pada saat berhitung klien bisa menjawab pertanyaan
berhitung sederhana seperti 6x6 pasien mampu menjawab 36.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

7
 13. Kemampuan Menilai
Klien mampu mengambil keputusan sederhana yaitu klien lebih memilih
jalan jalan dibandingkan melamun sendirian.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
14. Daya tilik diri
Persepsi klien atas masalahnya : klien menyadari bahwa dirinya sedang
sakit dan mengalami perawatan dan pengobatan di RSJ. Klien
mengatakan bila di RSJ perasaannya tenang dan sadar, namun bila di
rumah selalu keluyuran tidak pulang-pulang.
Masalah Keperawatan : -

IX. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan memenuhi kebutuhan
Klien dapat memenuhi kebutuhan makanan, keamanan, perawatan
kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal, keuangan sendiri
namun masih butuh pengawasan.
2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Makan
Klien bisa makan sendiri, klien makan dengan rapih, dan makan
selalu habis
2) BAB dan BAK
Klien bisa pergi sendiri ke toilet saat ingin BAB dan BAK
3) Mandi
Saat ditanya, klien mandi dan keramas pagi setiap hari 1 x
sehari , mandi memakai sabun, gosok gigi 1 x sehari.
4) Berpakaian dan berhias
Klien menggunakan baju sesuai dengan tempat pemakaiaan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

8
 b. Nutrisi
Klien merasa puas dengan pola makan saat ini, frekuensi makan 3x
sehari dengan lauk pauk yang beragam, klien selalu makan bersama
dengan klien yang lain.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
c. Tidur
Klien mengatakan kalau dirinya selalu tidur nyenyak, biasanya klien
tidur mulai pukul 20.00 s.d 05.00, klien juga sering tidur siang,
aktivitas sebelum tidur diisi dengan sholat atau mengobrol dengan
temannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi masalah dapat dilakukannya
sendiri serta dibantu oleh keluarga
4. Aktivitas di dalam rumah
Merapikan rumah, mencuci pakaian dapat dilakukan secara sendiri oleh
klien
5. Aktivitas di luar rumah
Membantu pekerjaan ayah, jalan jalan keluar rumah, olah raga
dilakukan oleh klien sendiri.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Mekanisme Koping
- Saat di rumah :
Klien mengatakan jika mengalami suatu masalah klien lebih senang
sendiri dan berdiam diri
- Saat ini/di rumah sakit :
Adaptif : klien mengatakan jika mengahadapi masalah berbicara
dengan orang lain.
Maladaptif : klien sering menghindar saat ditanya masalah yang di
alami pada saat ini.
Masalah Keperawatan : -

9
X. PENGETAHUAN
Klien mengetahui tentang pencetus yang menyebabkan dirinya dirawat di
RSJ yaitu klien sering jalan-jalan tidak pulang ke rumah. Klien kurang
mengerti mekanisme koping jika sedang mengalami masalah, Klien tidak
mengetahui siapa yang memberinya support untuk memotivasinya lebih
baik. Klien kurang pengetahuan tentang fungsi obat yang klien minum.
Masalah Keperawatan : -

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik :
Nama Obat Dosis Keterangan
Resperidone 2x1 mg (p/o) Pengobatan skizofrenia akut atau kronik &
kondisi psikotik lainnya dengan atau tanpa
gejala predominan. Meringankan gejala yang
berhubungan skizofrenia
Merlopam 1x1 mg (p/o) Pengobatan jangka pendek gejala ansietas atau
ansietas yang berhubungan dengn gejala
depresi

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Halusinasi sensori persepsi : pendengaran
b. Waham : kejar
c. Isolasi Sosial

10
XIII. ANALISA DATA

No Data Masalah
1 DS : Gangguan sensori
- Klien mengatakan kadang kadang mendengar suara persepsi : halusinasi
wanita yang mengajak jalan jalan keluar, mengajak untuk pendengaran
melakukan sholat, merasa terhibur bila wanita itu ada,
klien mendengar ± 1 kali sehari saat sendiri atau
kesepian, terjadi selama tidak tentu waktu, terkadang
beberapa menit, kadang ± 1 jam.

DO :
- Klien mampu memulai pembicaraan, berkomunikasi
dengan nada normal pelan, terkadang pembicaraan
inkoherent
- Klien melamun, pandangan kosong.
2 DS : Waham & kejar
- Klien mengatakan ingin mengikuti suara wanita yang terus
mengajak jalan keluar, mengajak sholat. Klien merasa
selalu diawasi dan sedih bila tidak mampu mengikuti
perintah suara wanita yang muncul.
DO :
- Klien lebih sering gelisah, mengikuti isi suara wanita yang
muncul seperti menjalankan sholat.
2 DS : Isolasi sosial
- Klien mengatakan selalu merasa bingung, kesepian , tidak
betah dirumahsakit dan ingin segera pulang kerumah
kumpul bersama keluarga.
DO :
- Kontak mata kurang fokus.

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
b. Isolasi sosial.

XV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi : pendengaran

Isolasi sosial
11
XVI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien/Ruang : TN. S
No RM : RMJ - 108882

DIAGNOSA P E R E N C A N A A N
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
Gangguan persepsi TUM : Klien Setelah 1x30 menit interaksi,
sensori : halusinasi dapat klien menunjukkan tanda-
mengontrol tanda percaya kepada
halusinasi perawat :
yang Klien dapt berinteraksi secara
dialaminya aktif dengan perawat, yang
ditunjukkan dengan :
TUK 1 : - Ekspresi wajah bersahabat.
Klien dapat - Menunjukkan rasa senang.
membina - Ada kontak mata.
hubungan - Mau berjabat tangan.
saling percaya - Mau menyebutkan nama.
- Mau duduk berdampingan
dengan perawat.
- Bersedia mengungkapkan
masalah yang dihadapi.
TUK 2 : Setelah 1x30 menit interaksi
klien menyebutkan :
TTD
INTERVENSI
TUK : Nur
Bina hubungan saling percaya dg menggunakan Isnaena
prinsip komunikasi terapeutik: Fitriani
1. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
verbal.
2. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berkenalan.
3. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yg
disukai klien.
4. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap
berinteraksi dengan klien.
5. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa
adanya.
6. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
dihadapi klien. Dengarkan dengan penuh
perhatian.
7. Hindari respon mengkritik atau menyalahkan saat
klien mengungkapkan perasaanya.
8. Buat kontrak interaksi yang jelas.
SP 1 :
1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
Klien dapat  Isi 2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan
mengenal dan  Waktu halusinasinya (*dengar/ lihat/ penghidu /
mengontrol  Frekuensi raba/kecap). Jika menemukan klien yang sedang
halusinasinya  Situasi dan kondisi yang halusinasi :
dengan menimbulkan - Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
menghardik halusinasinya ( halusinasi dengar / lihat/ penghidu/ raba/
 klien dapat mengontrol kecap)
halusinasinya dengan cara - Jika klien menjawab iya, tanyakan apa yang
menghardik sedang dialaminya
- Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi)
- Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami
yang yang sama
- Katakan bahwa perawat akan membantu klien
Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman halusinasi, dan
ajarkan tehnik menghardik, diskusikan dengan
klien :
- Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore, malam atau sering dan
kadang kadang)
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau
tidak menimbulka halusinasi
- Ajarkan tehnik menghardik suara atau
bayangan yang tidak nyata bagi klien
TUK 3 : Setelah 1x30 menit interaksi SP 2 :
Klien dapat klien menunjukkan : 1. Memvalidasi masalah dan kegiatan sebelumnya
mengontrol  Klien mampu mengontrol 2. Melatih pasien cara mengontrol halusinya dengan
halusinasinya halusinasinya dengan cara cara berbincang-bincang dengan orang lain
dengan berbincang-bincang dengan 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal
berbincang orang lain kegiatan harian
dengan orang
lain
TUK : 4 Setelah 1x30 menit interaksi SP 3 :
Klien dapat klien menunjukkan : 1. Memvalidasi masalah dan kegiatan sebelumnya
mengontrol  Klien mampu mengontrol 2. Melatih pasien cara mengontrol halusinya dengan
halusinasinya halusinasinya dengan kegiatan yang biasa dilakukannya yaitu dengan
dengan kegiatan yang biasa bersih-bersih, membantu menyiapkan makan
kegiatan (yang dilakukan oleh pasien pada jam makan, membantu perawat dalam
biasa mengganti seprai dan sarung bantal.
dilakukan 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal
pasien) kegiatan harian

TUK 5 : Setelah 1x30 menit interaksi SP 4 :

Klien dapat klien menunjukkan : 1. Memvalidasi masalah dan kegiatan sebelumnya
mengontrol - Klien mampu mengontrol 2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasinya
halusinasinya halusinasinya dengan cara dengan teratur minum obat (prinsip 5 benar
dengan teratur teratur minum obat dengan minum obar)
minum obat pripsip 5 benar minum 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal
(prinsip 5 obat kegiatan harian
benar minum
obat)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : TN.S Nama Mahasiswa : Nur Isnaena F

No. RM/Dx. Medis : Skizofrenia Paranoid NIM :-

DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
Gangguan Sensori Tanggal : Minggu, 31 Januari 2016 Pukul 17.00 Tanggal : Minggu, 31 Januari 2016 Pukul 17.00 Nur
Persepsi : Halusinasi WIB Isnaena
S: Fitriani
- Membina Hubungan Saling Percaya. - Klien mengatakan nama lengkapnya setiawan,
- Mengenal halusinasi (isi, frekuensi, waktu tetapi sering dipanggil awan atau setiawan.
terjadi, situasi pencetus, perasaan dan - Klien mengatakan kadang kadang mendengar
respon)
suara wanita yang mengajak jalan jalan keluar,
- Mengontrol halusinasi klien dengan
menghardik mengajak untuk melakukan sholat, merasa
terhibur bila wanita itu ada, klien mendengar ±
1 kali sehari saat sendiri atau kesepian, terjadi
selama tidak tentu waktu, terkadang beberapa
menit, kadang ± 1 jam.

O:
- Klien mampu memulai pembicaraan,
berkomunikasi dengan nada normal pelan,
terkadang pembicaraan inkoherent
- Klien melamun, pandangan kosong, kontak
mata kurang fokus.
A:
- Klien mampu membina Hubungan Saling
Percaya dengan perawat
- Klien mampu mengenal halusinasi (isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan dan respon)
- Klien belum mampu mengontrol halusinasi
klien dengan menghardik

P :
Pertahankan SP1 & lanjutkan ke SP 2
- Perawat : kontak ulang pasien untuk
mengajarkan kembali SP1
- Klien : buat jadwal harian untuk latihan
menghardik dengan dampingan perawat.