ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI PENDENGARAN

Presty Gulsan Tehuayo

18200000051

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

RUANGAN RAWAT : Mawar

TANGGAL DIRAWAT : 03-september-2021
I. IDENTITAS PASIEN
Inisial :Tn. D
Tanggal Pengkajian : 27 september 2021
Umur : 32 tahun
RM No. :-
Informan : Dari klien

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan masuk RS Jiwa diantar oleh keluarga yaitu orang tua dan saudaranya
karena setiap hari selalu mendengar suara untuk melakukan hal yang buruk, klien tampak
ketakutan dan sering bicara sendiri, dan mundar mandir tak menentu sangat berbahaya
seperti tiba-tiba lari ke jalan besar Klien juga sebelum di bawah ke RS Jiwa. klien sering
marah-marah dengan orang tuanya, dan klien selalu menyendiri dan tidak mau
berinteraksi dengan orang lain. Menurut pernyataan klien, klien pernah mengalami
gangguan jiwa sebelumnya. Klien mengalami gangguan jiwa sejak 4 tahun yang lalu dan
dirawat yang ke 3 kalinya diantar oleh keluarga ke rumah sakit jiwa bulan ini.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
√ Ya
O Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: o
O Berhasil
O Kurang berhasil

√ Tidak berhasil
3.
pelaku usia korban usia saksi usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
Keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3, :
1. Klien mulai mengalami gangguan jiwa pada tahun 2018
2. Selama ini klien pernah berobat ke alternatif namun tidak berhasil dan klien
di rawat ke 3 kalinya, yang pertama pada tahun 2018, tahun 2020, dan yang ke-
3 03 Agustus 2021 sampai sekarang. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil
karena putus obat satu minggu. Klien mengatakan pada saat di ruangan rawat
klien kurang dapat perhatian mengenai rawat inap yang harus klien jalani
karena sudah tidak memperdulikannya lagi. klien mengatakan pada saat di
rumah klien mengatakan jarang ngobrol dengan orang lain karena klien
mengatakan lebih sering sendiri, klien juga mengatakan malas untuk bergaul
ke keluar rumah. Klien mengatakan hanya bicara seperlunya saja dengan
orang-orang. Klien mengatakan sejak masuk RSJ klien hanya berbicara kepada
beberapa orang saja dan itu juga seperlunya saja. Afek tumpul, klien tampak
mondar-mandir sambil berbicara sendiri. Berdasarkan status klien tidak ada
anggota klien yang mengalami ganggua jiwa.
Masalah Keperawatan:
a. Halusinasi pendengaran
b. Isolasi sosial
c. Koping keluarga tidak efektif
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
o Tidak
Hubungan keluarga Gejala
Riwanyat pengobatan/
perawatan
Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Masalah keperawatan : Tidak Ada

IV. FISIK
1. Tanda vital:
Tekana Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 88x/ menit
Suhu : 36 OC
Pernafasan : 20x/ menit
2. Ukur :
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
3. Keluhan fisik :
√ Ya
o Tidak
Jelaskan:
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada Tn. A menghasilkan data tanda- tanda
vital: Tekanan darah 110/70 mmHg, Suhu 36,5 oC, pernapasan 20x/ menit, nadi
88x/ menit, berat badan 60 kg, tinggi badan 160 cm.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

V. PSIKOSOSL
Genogram

Ket:
: Laki- laki

: Perempuan
: Pasien
: Ikatan keturunan
: Ikatan perkawinan
X : Meninggal
Jelaskan :
Klien merupakan anak pertama dari lima bersaudara, klien memiliki 3 adik
perempuan, dan satu adik laki- laki. Ibu klien sudah meninggal. Semua adik
klien sudah menikah, sekarang klien tinggal bersama ayahnya. Saat
pengambilan keputusan dilakukan oleh sang ayah.

Masalah keperawatan : tidak ada

2.Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, dan klien
mengatakan suka perutnya

b. Identitas

Klien mampu memberikan informasi tentang dirinya seperti nama, umur,

alamat. klien memberikan informasi dengan baik dan sesuai serta klien
mengakui bahwa dirinya berjenis kelamin laki- laki.

c. Peran Klien berperan sebagai anak, namun dengan usia klien yang
sudah cukup umur yaitu 32 tahun klien mengatakan seharusnya dia
sudah berkeluarga, memiliki pekerjaan dan membantu orang tuanya.

d. Ideal diri

Klien mengatakan ingin sembuh dan bisa pulang.

e.Harga diri rendah

Klien mengatakan malu karena sakit jiwa, klien mengatakan malu belum bisa
membantu keluarga dengan usia yang sudah berumur. Klien tampak sedih,
menunduk tidak dan semangat

Masalah keperawatan:

Harga diri rendah

2. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

Klien mengatakan di rumah klien dekat dengan ayahnya. Ketika di rumah
sakit klien mengatakan senang dengan ayahnya karena ayahnya baik.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan tidak begitu mangambil peran dalam masyrakat karena
senang mengurung diri dirumah.
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan takut memulai interaksi dengan orang lain, klien
tampak sering menyendiri dan melamun serta tampak tidak bisa memulai
pembicaraan dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama islam, klien meyakini agamanya dan mengatakan
sholat dapat mengurangi sakit jiwanya
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan suka sholat magrib dan sholat subuh saat bagun
pagi
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VI.STATUS MENTAL
1. Penampilan :
 Tampak rapih
o Penggunaan pakaian sesuai
o Cara berpakaian seperti
biasanya

Jelaskan
klien memakai pakaian yang sesuai dan tidak terbalik, rambut klien
tampak bersih, gigi klien tampak bersih, kuku klien tampak panjang
Masalah Keperawatan : tidak ada
2. Pembicara

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis  Lambat Membisu Tidak mampu
berbicara

Jelaskan:

Dalam berkomunikasi dengan klien berbicara dengan lambat dan dengan

suara yang kecil tampak tidak mampu memulai pembicaraan, klien
tampak jarang berinteraksi denga orang lain kontak mata kurang kontak

Masalah keperawatan: Isolasi sosial

3. Aktifitas Motorik :
Lesu Tegang  Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
Secara umum klien tampak gelisah dan monad-mandir berbicara sendiri
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

4. Alam perasaan:

Sedih Putus asa Kuatir  Gembira berlebihan

Jelaskan :
Alam perasaan klien yaitu ketakutan dan khawatir karena halusinasi, klien
mengatakan bahwa dia takut menyakiti ayahnya dan orang disekitar dia.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Afek:

Datar Tumpul  Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Afek pada klien yaitu tumpul, karena klien harus di beri stimulus
sebelum berkomunikasi

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

6. Interaksi selama wawancara:

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata defensif curiga

 Jelaskan :
Selama berinteraksi dengan perawat klien tampak kooperatif saat ditanya
namun kontak matanya kurang, klien tampak menunduk, berbicara
seperlunya.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

7. Persepsi:

Pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghidung



Jelaskan :
Klien mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya melakukan hal berbahaya. klien
mengatakan suara- suara itu muncul tidak menentu, kadang muncul kadang tidak
muncul. Dan suara itu biasanya muncul 5-10 detik lamanya. suara itu muncul ketika
klien sedang sendiri dan klien mengatakan jika bisikan itu muncul klien selalu
berusaha mendengarkan apa yang dibisikan oleh suara itu, dank lien kadang marah-
marah ketika mendengar suara itu.
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir:

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flightof ideas blocking persevarasi/pengulangan

pembicaraan

Jelaskan :
Saat dilakukan wawancara, klien tidak mengalami gangguan proses pikir,
sirkumstansial, fligh of ideas, pengulangan pembicaraan, tangensial
blocking, dan kehilangan asosiasi
 Masalah Keperawatan : Tidak ada

9. Isi Pikir:
Obsesi fobia hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Jelaskan:
saat dilakukan pengkajian klien tidak mengalami kelainan isi pikit seperti
obsesi, depresionalisasi, fobia, ide yang terkait, hipokondria, dan pikiran
nangis.
Masalah Keperawatan: Tidak ada

Waham:
agama somatik kebesaran curiga
nihilistic sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan :
Pada saat dikaji klien tidak mengalami gangguan seprti waham agama,
nihitistic, somatic, sisi pikir, kebesaran, siar pikir, curiga dan kontrol pikir.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
10. Tingkat Kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor
Klien tampak tenang, orientasi klien baik, ketika di tanya dimana dia berada
ada di RSJ Grogol. Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Disorientasi orang baik ketika ditanya tentang nama bapak klien menjawab
nama bapaknya Tn. B serta rientasi waktu klien baik, ketika ditanya
sekarang pagi, siang atau malam pada pukul 10:00.
 klien mengatakan pagi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

11. Memori:
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat
panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini
Jelaskan :
Klien mengatakan sebelum masuk RS beberapa bulan klien bertengkar
dengan ayahnya
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih TIdak mampu TIdak mampu
konsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan :
Klien tampak dengan konsentrasi yang baik terlihat kerika sedang
berdiskusi klien tanggap dan kooperatif. kemampuan berhitng klien baik
serta ditanya 53+13= 66
Masalah Keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan Penilaian:

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Saat ditanya apa yang akan klien pilih ketika bangun tidur apakah mandi
dahulu baru makan atau makan dulu baru makan? Klien menjawab mandi
dulu baru makan dengan alasan biar lebih segar.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
14. Daya Tilik Diri:
Mengingkari penyakit Menyalahkan hal- hal di luar
yang diderita dirinya
Jelaskan :
Klien mengatakan menyadari dengan keadannya saat ini bahwa klien ada
gangguan jiwa, dan klien berharap ingin cepat sembuh dan pulang.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan:

Bantual minimal Bantuan total

2. BAB/BAK:

Bantual minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mengatakan makan 3 x sehari, klien makan dengan
menggunakan tangan, setelah makan klien mencuci tangan dan
piring.
Klien mampu pergi ke kamar mandi untuk BAK serta mampu
membersihkan setelah BAB/BAK tampa di bantu perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Mandi:

Bantual minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias:

Bantual minimal Bantuan total

5. Istirahat dan Tidur:

Tidur siang lama : 13: 0 s.d. 14:30 wib
 Tidur malam lama : 20 s.d. 05:00 wib

Kegiatan sebelum / sesudah tidur Klien

berlatih menghardik

Penggunaan Obat: Klien mengatakan mengetahui beberapa kali minum obat

dan waktunya yaitu pagi, siang dan malam, serta klien belum mengetahui
nama obat yang diminumnya
Bantuan minimal Bantuan total

6. Pemeliharaan Kesehatan:
Klien perlu motivasi dari orang- orang terdekat untk memelihara
kesehatannya seperti kontrol atau rawat jalan yang teratur.

Perawatan Lanjutan
Ya Tidak

Perawatan Pendukung
Ya Tidak

7. Kegiatan di dalam Rumah:

Mempersiapkan makanan
Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah
Ya Tidak
Mencuci pakaian
Ya Tidak
Pengaturan keuangan
Ya Tidak
 8. Kegiatan di luar Rumah:

Belanja
Ya Tidak
Transportasi
Ya Tidak
Lain- lain
Ya Tidak
Jelaskan :
Klien mengatakan diajak gotong royong oleh tetangganya namun klien tidak
ikut serta,
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

VIII. MEKANISME COPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/berlebih
masalah
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lainnya
__________________

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok
Spesifik
Klien mengatakan di ajak gotong royong namun klien menolak.

Masalah berhubungan dengan lingkungan

Spesifik
 Masalah dengan pendidikan

Spesifik
Klien mengatakan klien tamat SMA
Masalah dengan pekerjaan

Spesifik
Klien belum bekerja

Masalah dengan perumahan

Spesifik
Klien tinggal di rumah dengan ayahnya
Masalah ekonomi
Spesifik:

Masalah dengan pelayanan kesehatan

Spesifik:
Masalah lainnya
Spesifik:
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Coping Obat- obatan
Lainnya:
Masalah Keperawatan : Tidak ada

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : Skizofrenia

Terapi Medik :
1. CPZ 100mg : 1tab Malam
2. Resperidon 5mg : 3x1tab
3. Heximer 2 mg 3x1tab
XII. ANALISIS DATA
Data Masalah
DS: Halusinasi
- klien mengatakn mendengar suara-suara pendengaran
yang tidak jelas
- Klien mengatakan suara itu muncul sekitar
5-10 detik
- Klien mengatakan bila suara itu muncul
klien kadang marah-marah
- Klien mengatakan mendengar suara yang
menyuruhnya melakukan hal yang
berbahaya.
- Klien mengatakan suara itu muncul ketika
klien sendiri. D a n m u n c u l t i d a k
menentu.

DO
- Klien berbicara sendiri
- Klien tampak mondar mandir
- Klien tampak marah-marah tidak jelas

DS: Isolasi Sosial

- Klien mengatakan bahwa sebelum di bawah
ke RS klien lebih sering menyendiri di dalam
rumah dan tidak suka bergaul dengan orang
lain.
DO:
- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak berbicara seperlunya
- Klien tampak kurang aktifitas dan verbal
DS: Resiko
Perilaku
- Klien mengatakan sering kesal dengan
kekerasan
ayahnya tanpa ada penyebab
 DO:
- Klien tampak sendirian
- Klien tampak marah-marah

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

1. Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. Resiko Perilaku Kekerasan

XIV. POHON MASALAH:

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi: Halusinasi

ISOLASI SOSIAL

Defisit Perawatan Diri

Harga diri rendah

Koping keluarga tidak efektif

XV.DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1. Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengran
2. Isolasi sosial
3. Resiko perilaku kekerasan
 PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN
HALUSINASI
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. D Dx. Medis : skizoprenia
Ruang : Mawar No. CM :
 Tgl No. DIagnosa TUK 4 : Perencanaan
4.1. Setelah 1 X pertemuan 4.1. Buat kontrak Intervensi
dengan keluarga Membantu
Rasional klien
Dx. Keperawatan KlienTujuan
dapat keluarga, keluarga
Kriteria Evaluasi untuk pertemuan ( waktu, tempat menentukan cara
1 2 3 TUK 3 :4 dari
dukungan 3.1. Setelah 1 5x interaksi
menyatakan setuju 3.1danIdentifikasi
topik ) 6 bersama klien cara mengontrol
7
27/10/ 1 HALUSINASI Klien
TUM: dapat
keluarga dalam klien
untukmenyebutkan
mengikuti atau tindakan
4.2. Diskusikan dengan yang dilakukan
keluarga ( pada halusinasi.
2021 mengontrol
mengontrol tindakan
pertemuan
1. Setelah 1yang biasanya
xdengan
interaksi 1. Bina saat jika terjadisaling
pertemuan
hubungan halusinasi
keluarga/
percaya (tidur, Periode
Hubungan saling
Klien dapat
halusinasinya
halusinasinya dilakukan
perawat
klien untuk tanda dengan
menunjukkan marah, menyibukan
kunjungan
menggunakan rumah)prinsipdiri dll) berlangsungnya
percaya
mengontrol 4.2.mengendalikan
Setelah 1 x interaksi •
– tanda percaya kepada komunikasi terapeutik Pengertian halusinasi
: halusinasinyadasar
merupakan :
halusinasi yang halusinasinya
keluarga
perawat : menyebutkan 3.2• Diskusikan
Tanda
• Sapa klien dengan dan cararamah
gejala yang
halusinasi
baik 1. Memberi
untuk kelancaran
dialaminya 3.2. Setelah 1x interaksi
 pengertian, tanda dan Me verbal digunakan
• Proses maupun klien,
terjadinya
non verbal halusinasi support
hubungan
sehingga klien klien menyebutkan
gejala,
mbalas cara
proses terjadinya
sapaan • Jika
Cara
• Perkenalkan carayangyang dapat
nama, digunakan
dilakukan
nama kepada klien
interaksi
baru mengontrol
halusinasi
perawat dan tindakan adaptif
klien dan
panggilan berikeluarga
dan pujian.perawat
tujuan untuk 2. Menambah
selanjutnya.
tidak menciderai
 halusinasi
untuk mengendali
Ekspresi wajah kan  Jika cara yang
memutus
berkenalan digunakan
halusinasi pengetahuan
diri sendiri atau halusinasi • maladaptif
Obat- obatan diskusikan
halusinasi kerugian klien untuk
bersahabat. • Tanyakan nama lengkap dan
orang lain  Menunjukkan rasa • cara
Cara tersebut
merawat
nama panggilan yang disukai anggota keluarga melakukan
ataupun 3.3. Setelah
senang.1x interaksi 3.3 Diskusikan
klien yang cara
halusinasi baru diuntuk
rumah ( beri tindakan
lingkungan  klien
Ada dapat
kontakmemilih
mata. dan • memutus/
Buatkegiatan,
kontrak mengontrol
jangan
yang jelas timbulnya
biarkan pencegahan
 memperagakan cara
Mau berjabat tangan. • halusinasi
sendiri,: sikap
Tunjukkan makanjujur bersama,
dan halusinasi.
Tuk 1 :
 mengatasi halusinasi
Mau menyebutkan • Katakan
bepergian
menepati pada
janji diri kali
bersama,
setiap sendiri
memantau
interaksi
Klien dapat (dengar/lihat/penghidu/r
nama. • Tunjukan sikap empati dan “saya
bahwa
obat – ini tidak
obatan dannyatacara (
membina aba/kecap tidak mau
 Mau menjawab salam. pemberiannya
menerima apadengar/
adanya untuk lihat/
mengatasi Membantu klien
hubungan saling penghidu/
halusinasi raba
) /kecap pada untuk beradaptasi
 Mau duduk • Beri perhatian kepada klien dan
percaya saat
4.3.perhatikan
Beri halusinasi
informasi terjadi)
waktu kontrol ke dengan cara
berdampingan dengan kebutuhan dasar klien
perawat. •rumah
• TanyakanMenemuisakit orang
dan
perasaan lain
bagaimana
klien dancara alternative yang
 Bersedia (perawat/teman/anggota
mencari
masalah bantuan
yang jika halusinasi
dihadapi klien ada. Memberi
mengungkapkan keluarga)
tidak
• Dengarkan tidak denganuntukdiatasi
dapat menceritakan
penuh di rumah motivasi agar cara
masalah yang tentang halusinasinya.
perhatian ekspresi perasaan klien diulang.
TUK 5 : 5.1. Setelah
dihadapi.1 x interaksi 5.1 •Diskusikan
Membuatdengan dan melaksanakan
klien tentang Partisipasi klien
Klien dapat klien menyebutkan; jadwaldan
manfaat kegiatan
kerugian seharitidak hari
minum dalam kegiatan
menggunakan o Manfaat yang
obat, namatelah di susun.
, warna, dosis, cara , tersebut
obat dengan benar minum obat •efek Meminta
terapi dan keluarga/teman/
efek samping membantu klien
untuk
TUK 2 : 3.4.
2. Setelah 1 x interaksi 2.1. Adakan kontak seringjika
Setelah
o 1 x interaksi
Kerugian tidak perawat
penggunan menyapa
obat dansedang
singkat beraktivitas
Mengetahui
mengendalikan
Klien dapat klien melaksanakan
klien mampu
minum menganali
obat berhalusinasi.
secara bertahap sehungga
apakah halusinasi
halusinasinya cara
o yang Nama,warna,d
halusinasinya telah dipilih
dengan 3.4
2.2. Bantu klientingkah memilih caraklienyang halusinasi tidak
5.2 Observasi
Pantau klien saat penggunaan laku obat datang dan
mengenal untuk osis,
kriteria mengendalikan
hasil klien 5.3 sudah
efek :terapi terkait dianjurkan
dengan dan latih untuk muncul.
Beri pujian jikahalusinasinya
klien (* menentukan
halusinasinya
dapat menyebutkan
dan efek samping mencobanya.
dengar /lihat /penghidu /rababenar tindakan yang
menggunakan obat dengan
halusinasinya o Isiobat Meningkatkanatas
5.4 Diskusikan akibat berhentiklien
/kecap), jika menemukan minum tepat
5.2.oSetelah
Waktu 1 x interaksi yang sedangkonsultasi
halusinasi: pengetahuan
halusinasinya
obat tanpa dengan
oklien
Frekunsi dokter
Tanyakan apakah klien keluarga tentang
mengalami sesuatu obat membantu
mendemontrasikan
o Situasi dan kondisi 5.5 Anjurkan klien untuk( konsultasi
halusinasi Mengenalkan
3.5. Setelah 1 X pertemuan
penggunaan obat dgn 3.5 Beri kesempatan
dengar/ lihat/ untuk melakukan
penghidu /raba/ mempercepatklien
pada
yang menimbulkan kepada dokter/perawat jika terjadi
klien
benarmengikuti terapi cara yang
kecap ) dipilih dan dilatih. penyembuhan dan
terhadap
halusinasi hal – hal yang tidak di inginkan .
5.3.aktivitas
Setelah kelompok
1 x interaksi 3.6 Pantau
 Jika klienpelaksanaan
menjawab yang ya,telah memastikan dan
halusinasinya obat
klien menyebutkan dipilih dan dilatih
tanyakan apa yang sedang , jika berhasil sudah diminum
mengidentifikasi
akibat berhenti minum beri pujian
dialaminya oleh klien.
faktor pencetus
2. Setelah 2 x interaksi
obat tanpa konsultasi 3.7 Anjurkan
 Katakanklien bahwa mengikuti
perawatterapi halusinasinya.
klien menyatakan
dokter dan responnya aktivitas kelompok,
percaya klien mengalami orientasihal Meningkatkan
perasaan
realita,
tersebut,stimulasi
namunpersepsiperawat sendiri pengetahuan
 PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN
ISOLASI SOSIAL

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.D Dx. Medis : skizoprenia
Ruang : Mawar No. CM :-

Tgl No. DIagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Dx. Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
1 ISOLASI SOSIAL TUM: Setelah dilakukan 2 x
04/10/ Klien dapat pertemuan klien dapat 1.1.1. Bina hubungan saling Hubungan saling
2021 berinteraksi dengan menerima kehadiran percaya dg. menggunakan percaya
orang lain perawat dan klien dapat prinsip komunikasi merupakan dasar
TUK: mengungkapkan terapeutik: untuk kelancaran
1. Klien dapat perasaan dan a. Sapa klien dengan ramah baik hubungan
membina keberdayaannya saat ini verbal interaksi
hubungan saling secara verbal : maupun non verbal. selanjutnya.
percaya 1.1. Expresi wajah b. Perkenalkan diri dengan sopan
bersahabat, c. Tanyakan nama lengkap klien
menunjukan rasa dan nama
senang, ada panggilan yang disukai klien
kontak mata, d. jelaskan tujuan pertemuan
mau berjabat e. Jujur dan menepati janji
tangan, mau f. tunjukkan sikap empati dan
menyebutkan menerima
nama mau klien apa adanya
menjawab g. berikan perhatian kepada klien
salam, mau dan perhatikan kebutuhan
duduk dasar klien.
berdampingan
dengan perawat,
mau
mengutarakan
masalah yang
dihadapi
 Tgl No. DIagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx. Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
2. Klien dapat 2.1. Setelah 2.1.1. Kaji pengetahuan klien Diketahuinya
05/10/2021 menyebut-kan dilakukan 2 x tentang perilaku menarik penyebab akan
penyebab isolasi pertemuan klien diri dan tanda2nya: dapat
sosial dapat o “Di rumah pak dika tinggal dihubungkan
menyebutkan dengan siapa” dengan faktor
penyebab o “Siapa yang paling dekat dg. presipitasi yang
menarik diri yang Pak dika” dialami klien.
berasal dari: o “Apa yang membuat pak
o diri sendiri dika dekat dengannya”
o orang lain o “Dengan siapa pak dika tidak
o lingkungan dekat”
o “Apa yang harus pak dika
lakukan agar dekat dengan
seseorang”

2.1.2. Beri kesempatan kepada Klien harus

klien untuk mengungkapkan dicoba
perasaan penyebab menarik berinteraksi
diri atau tidak mau bergaul. secara bertahap
2.1.3. Berikan pujian terhadap agar terbiasa
kemampuan klien membina
mengungkapkan hubungan yan
perasaannya. sehat dengan
orang lain.

06/10/2021 3. Klien dapat 3.1. Setelah 3.1.1. Kaji pengetahuan klien Mengevaluasi
menyebutkan dilakukan 2 x tentang manfaat dan manfaat yang
keuntungan pertemuan klien dirasakan klien
berhubungan dg. dapat keuntungan. sehingga timbul
orang lain dan menyebutkan 3.1.2. Beri kesempatan kepada motivasi untuk
kerugian tidak keuntungan klien untuk mengungkapkan berinteraksi.
berhubungan berhubungan dg. perasaan tentang
dengan orang orang lain, keuntungan berhubungan
lain. misalnya: dengan orang lain. Reinforcemen
o banyak teman 3.1.3. DIskusikan bersama klien dapat
o tidak sendiri tentang manfaat meningkatkan
o bisa berhubungan dengan orang harga diri
diskusi,dll. lain.
Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan
berhubungan dengan orang
lain.
3.2. Klien dapat
menyebutkan 3.2.1. Kaji pengetahuan klien
kerugian tidak ttg. kerugian bila tidak
berhubungan dg. berhubungan dg. orang lain.
orang lain. 3.2.2. Beri kesempatan kepada
Misalnya: klien untuk mengungkapkan
o sendiri perasaan tentang kerugian
o tidak punya bila tidak berhubungan dg.
teman orang lain.
o sepi, dll. 3.2.3. Diskusikan bersama klien
ttg. kerugian tidak
berhubungan dg. orang lain
3.2.4. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan
ttg. kerugian tidak
berhubungan dg. orang lain.
 Tgl No. DIagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx. Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
07/10/2021 4. Klien dapat 4.1. Setelah 4.1.1. Kaji kemampuan klien Hubungan
melaksanakan dilakukan 2 x membina hubungan secara bertahap
hubungan sosial pertemuan klien dengan orang lain. memberi
secara dapat 4.1.2. Dorong dan bantu klien kesempatan
bertahap. mendemonstrasika untuk berhubungan dg. klien untuk
n hubungan sosial orang lain melalui tahap: meningkatkan
secara bertahap o K-P interaksi dengan
antara: o K-P-P lain orang lain.
o K-P o K-P-P lain-K lain
o K-P-P lain o K-Kel/Klp/Masy
o K-P-P lain –K lain 4.1.3. Beri reinforcement
o K-Kel/Klp/Masy. positif terhadap Ungkapan
. keberhasilan yang telah perasaan dan
dicapai. penguatan
4.1.4. Bantu klien untuk dapat
mengevaluasi manfaat meningkatkan
berhubungan. rasa percaya
4.1.5. Diskusikan jadwal diri klien.
harian yang dapat
dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu.
4.1.6. Motivasi klien untuk
mengikuti kegiatan
ruangan.
4.1.7. Beri reinforcement
positif atas kegiatan klien
dalam kegiatan ruangan
 IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal : senin/ 27-09-2021
Data :
subjektif
- klien mengatakan sering
mendengar suara-suara yang
IMPLEMENTASI DAN
tidak jelas, suara itu sering
KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP muncul ketika klien sedang
sendirian dan tidak
menentu, durasi suara-suara
No.:
tersebut ± 5-10 detik.
Klien juga mengatakan saat
terganggu dengan suara-
suara itu.
objektif
- klien tampak gelisah
- klien tampak melamun
- klien sering melirik ke kiri
dan kekanan dengan ekspresi
ketakutan
Diagnosa Keperawatan:
Halusinasi
Tindakan Keperawatan:
1. membina hubungan saling
percaya
2. mendiskusikan jenis, isi,
waktu, frekuensi, situasi dan
respons klien terhadap
halusinasi.
3. Mengajarkan klien teknik
menghardik halusinasi.
4. mengajarkan klien
EVALUASI
S:
- Klien mengatakan masih mendengar
suara-suara tersebut
- Klien mengatakan mendengar suara-
suara tidak jelas
- Klien mengatakan cara mengontrol
EVALUASI TINDAKAN
halusinasi ada 4 cara
KESEHATAN JIWA
-
RUMAH SAKIT JIWA
O:
Nama : Tn.D
- Klien tampak kooperatif menjawab Ruangan : MAWAR
pertanyaan perawat
-
- Klien tampak kontak mata dan mau
berhadapan dengan perawat
- Tampak melamun
- tampak tersenyum saat diberikan pujian
atas keberhasilan mempraktikan cara
mengontrol halusinasi
A: Halusinasi +
P:
 mengajarkan klien mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik halusinasi
 melatih klien mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain
 melatih klien mengontrol halusinasi
dengan cara melaksanakan aktivitas
terjadwal
 melatih klien menggunakan obat secara
teratur
 IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal : selasa/ 28-09-2021
Data :
subjektif
- klien mengatakan masih
mendengar suara-suara yang
tidak jelas, suara itu sering
muncul ketika klien sedang
sendirian dan tidak
menentu, durasi suara-suara
tersebut ± 5-10 detik.
Klien juga mengatakan saat
suara itu muncul klien ingin
mendengar dengan jelas apa
yang dikatakan.
objektif
- klien tampak gelisah
- klien tampak melamun
- klien sering melirik ke kiri
dan kekanan dengan ekspresi
ketakutan
Diagnosa Keperawatan:
Halusinasi pendengaran
Tindakan Keperawatan:
 Membina hubungan saling
percaya
 Mendiskusikan jenis, isi,
waktu, frekuensi, situasi
dan respons klien terhadap
halusinasi.
 Mengajarkan klien
mengontrol halusinasi
EVALUASI
S:
- Klien mengatakan masih mendengar
suara-suara tersebut
- Klien mengatakan mendengar suara-
suara tidak jelas
- Klien mengatakan cara mengontrol
halusinasi ada 4 cara
-
O:
- Klien tampak kooperatif menjawab
pertanyaan perawat
- Klien tampak kontak mata dan mau
berhadapan dengan perawat
- Tampak melamun
- tampak tersenyum saat diberikan pujian
atas keberhasilan mempraktikan cara
mengontrol halusinasi
A: Halusinasi +
P:
 mengajarkan klien mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik halusinasi
 melatih klien mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain
 melatih klien mengontrol halusinasi
dengan cara melaksanakan aktivitas
terjadwal
 melatih klien menggunakan obat secara
teratur
 IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal : Rabu/ 30-09-2021
Data :
subjektif
- klien mengatakan masih
mendengar suara-suara yang
tidak jelas, suara itu sering
muncul ketika klien sedang
sendirian dan tidak
menentu, durasi suara-suara
tersebut ± 5-10 detik.
Klien juga mengatakan saat
suara itu muncul klien ingin
mendengar dengan jelas apa
yang dikatakan.
objektif
- klien tampak gelisah
- klien tampak melamun
- klien sering melirik ke kiri
dan kekanan dengan ekspresi
ketakutan
Diagnosa Keperawatan:
Halusinasi pendengaran
Tindakan Keperawatan:
 Menbina hubungan saling
percaya
 Mendiskusikan jenis, isi,
waktu, frekuensi, situasi
dan respons klien terhadap
halusinasi.
 Melatih klien mengontrol
halusinasi dengan cara
EVALUASI
S:
- Klien mengatakan masih mendengar
suara-suara tersebut
- Klien mengatakan mendengar suara-
suara tidak jelas
- Klien mengatakan cara mengontrol
halusinasi ada 4 cara
-
O:
- Klien tampak kooperatif menjawab
pertanyaan perawat
- Klien tampak kontak mata dan mau
berhadapan dengan perawat
- Tampak melamun
- tampak tersenyum saat diberikan pujian
atas keberhasilan mempraktikan cara
mengontrol halusinasi
A: Halusinasi +
P:
 mengajarkan klien mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik halusinasi
 melatih klien mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain
 melatih klien mengontrol halusinasi
dengan cara melaksanakan aktivitas
terjadwal
 melatih klien menggunakan obat secara
teratur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Nama : Tn. D Ruangan : Mawar RM No.: -

 IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Hari/Tanggal : senin 04/10/2021 S : klien mengatakan mau di ajak
Data ngobrol dengan suster
Data subjektif : -klien mengatakan senang jika ngobrol
- Klien mengatakan lebih suka berdiam
dengan suster
diri dikamar
- Klien mengatakan tidak suka
bersosialisasi O : - klien mau di ajak ngobrol
- Klien mengatakan dia hanya berbicara - Bicara klien lambat
seperlunya dan berbicara pada orang - Klien masih suka menunduk jika di
yang benar-benar dekat dengannya ajak bicara
- Kontak mata kurang
Data objektif
- Kontak mata kurang
- Klien selalu menunduk jika diajak A : Isolasi sosial +
bicara
- Bicara klien lambat P:
- mengajarkan pasien berkenalan
- mengajarkan klien berinteraksi
Diagnosa keperawatan secara bertahap (berkenalan
isolasi sosial dengan orang pertama – seorang
perawat )
Tindakan Keperawatan : - melatih klien berinteraksi secara
 Membina hubungan saling percaya bertahap (berkenalan dengan
orang kedua – seorang pasien)
 Mendiskusikan faktor – faktor yang
- menganjurkan pasien memasukan
melatar belakangi terjadinya isolasi sosial kedalam jadwal kegiatan harian
 Mendiskusikan keuntungan berinteraksi
 Mendiskusikan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
 Mendiskusikan cara berkenalan dengan
satu orang secara bertahap
RTL
 Ajarkan pasien berkenalan
 Ajarkan klien berinteraksi secara
bertahap (berkenalan dengan orang
pertama – seorang perawat )
 Latih klien berinteraksi secara
bertahap (berkenalan dengan orang
kedua – seorang pasien)
 Anjurkan pasien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian