LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN

ISI PIKIR: WAHAM

IIN FEBRIANTI
18170000058

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
2017-2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
PASIEN DENGAN GANGGUAN
ISI PIKIR: WAHAM

I. Kasus (masalah utama)

Waham

II. Proses Terjadinya Masalah

A. Definisi
Waham adalah suatu keyakinan klien yang tidak sesuai dengan
kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang
lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol
(Direja, 2011).
Waham curiga adalah keyakinan seseorang atau sekelompok orang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya, diucapkan berulang-ulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan (Kelliat, 2009).
Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses
stimulus internal dan eksternal secara akurat. Gangguan isi pikir dapat berupa
waham yaitu keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau dibuktikan
dengan realitas. Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budayanya, serta tidak dapat diubah dengan
alasan yang logis. Selain itu keyakinan tersebut diucapkan berulang kali
(Kusumawati, 2010).
Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan menilai dan
berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan lamunan dan
kenyataan sehingga muncul perilaku yang sukar untuk dimengerti dan
menakutkan. Gangguan ini biasanya ditemukan pada pasien skizofrenia dan
psikotik lain. Waham merupakan bagian dari gangguan orientasi realita pada
isi pikir dan pasien skizofrenia menggunakan waham untuk memenuhi
kebutuhan psikologisnya yang tidak terpenuhi oleh kenyataan dalam hidupnya.
Misalnya : harga diri, rasa aman, hukuman yang terkait dengan perasaan
bersalah atau perasaan takut mereka tidak dapat mengoreksi dengan alasan atau
logika (Kusumawati, 2010).

B. Faktor Predisposisi
1. Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang
berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.
2. Neurobiologis : adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks
limbic
3. Neurotransmitter : abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.
 4. Virus : paparan virus influensa pada trimester III
5. Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.

C. Faktor Presipitasi
1. Proses pengolahan informasi yang berlebihan
2. Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.
3. Adanya gejala pemicu

D. Jenis
Menurut Townsend (2009) waham diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Waham kebesaran
Individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus dan
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, “saya ini
pejabat departemen kesehatan lho!” atau, “saya punya tambang emas”.
2. Waham curiga
Individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan/menceerai dirinya dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak
sesuai kenyataan. Contoh, “saya tahu seluruh saudara saya ingin
menghancurka hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya”.
3. Waham agama
Individu memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh,
“kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setip
hari”.
4. Waham somatik
Individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau
terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan. Contoh, “saya sakit kanker”. (Kenyataannya pada pemeriksaan
laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi pasien terus
mengataka bahwa ia sakit kanker).
5. Waham nihilistik
Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meniggal dan
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kadaan nyata. Misalnya,
“Ini kana lam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh.”

E. Fase-fase
Proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu :
1. Fase Lack of Human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik
secara fisik maupun psikis. Secar fisik klien dengan waham dapat terjadi
 pada orang-orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas.
Biasanya klien sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan
kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonomi
terpenuhi tetapi kesenjangan antara Reality dengan selft ideal sangat
tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi menginginkan dipandang
sebagai seorang dianggap sangat cerdas, sangat berpengalaman dn
diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi karena sangat
pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi
juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang ( life span
history ).
2. Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan
antara self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta
dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan
sudah melampaui kemampuannya. Misalnya, saat lingkungan sudah
banyak yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang canggih,
berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang
tetap memasang self ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal
self reality-nya sangat jauh. Dari aspek pendidikan klien, materi,
pengalaman, pengaruh, support system semuanya sangat rendah.
3. Fase control internal external
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa
yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak
sesuai dengan kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien
adalah sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui,
kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi
prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi
sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba
memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar,
tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi
dan keinginan menjaga perasaan. Lingkungan hanya menjadi pendengar
pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan
pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
4. Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap
sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena
seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol
 diri dan tidak berfungsinya norma ( Super Ego ) yang ditandai dengan
tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien
menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering
menyendiri dan menghindar interaksi sosial ( Isolasi sosial ).
6. Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang
muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-
kebutuhan yang tidak terpenuhi ( rantai yang hilang ). Waham bersifat
menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan
ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang
keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan
relegiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar
serta ada konsekuensi sosial.

F. Tanda dan Gejala

1. Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat)
2. Cara berpikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk dan
pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial)
3. Fungsi persepsi
4. Depersonalisasi dan halusinasi
5. Fungsi emosi
6. Afek tumpul; kurang respon emosional, afek datar, afek tidak sesuai,
reaksi berlebihan, ambivalen
7. Fungsi motorik
8. Imfulsif; gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotopik; gerakan
yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang
jelas, katatonia.
9. Fungsi sosial : kesepian
10. Isolasi sosial, menarik diri dan harga diri rendah.
11. Dalam tatanan keperawatan jiwa respon neurobiologis yang sering
muncul adalah gangguan isi pikir : waham dan gangguan persepsi
sensori: halusinasi.
 G. Rentang Respon

Rentang respon neurobiologis (Stuart and Sundeen, 2007)

H. Mekanisme Koping
Menurut Direja (2011), Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri
sendiri dari pengalaman berhubungan dengan respon neurobioligi:
1. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal
untuk aktivitas hidup sehari-hari
2. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
3. Menarik diri

III. A. Pohon Masalah

Pohon Masalah Defisit Perawatan Diri (Sumber : Keliat, 2009)

B. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji
1. Data yang Perlu Dikaji
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1) Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri.
2) Data objektiF
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan
melempar barang-barang.
b. Kerusakan komunikasi : verbal
1) Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2) Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata kurang
c. Perubahan isi pikir : waham (..)
1) Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengkaji waham :
a) Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang
diungkapkan dan menetap?
b) Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau
apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau
kesehatannya?
c) Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda
disekitarnya aneh dan tidak nyata?
d) Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar
tubuhnya?
e) Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh
orang lain?
f) Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol
oleh orang lain atau kekuatan dari luar?
g) Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau
kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca
pikirannya?
 2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat
waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah
klien tegang, mudah tersinggung

d. Gangguan harga diri rendah

1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri
2). Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

2. Masalah keperawatan waham yang mungkin muncul

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal
c. Perubahan isi pikir : waham

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
waham
3. Perubahan isi pikir : waham ( …….. ) berhubungan dengan harga diri rendah

V. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbal berhubungan
dengan waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a) Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
o Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas topik, waktu, tempat).
o Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda” disertai
 ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi
ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
o Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
o Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan
diri.
b) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
o Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
o Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan
saat ini yang realistis.
o Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan
diri).
o Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
c) Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
o Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
o Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah)
o Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
o Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
o Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
d) Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
o Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu).
o Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
o Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
o Klien dapat menggunakan obat dengan benar
o Tindakan :
o Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat
o Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
o Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
 dirasakan
o Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
e) Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
o Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala
waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
o Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan waham
1. Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
2. Tujuan Khusus:
a) Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
o Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut
nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
o Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
o Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
o Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak
menjawab.
b) Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
o Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
o Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
o Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien
dengan sikap tenang.
c) Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :
o Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/kesal.
o Observasi tanda perilaku kekerasan.
o Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami
klien.
d) Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
o Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
o Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
 o Tanyakan “apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya
selesai?”
e) Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
o Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
o Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
o Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
f) Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap
kemarahan.
Tindakan :
o Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
o Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika
sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
o Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal /
tersinggung
o Secara spiritual : berdo’a, sembahyang, memohon kepada Tuhan
untuk diberi kesabaran.
g) Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:
o Bantu memilih cara yang paling tepat.
o Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
o Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
o Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam
simulasi.
o Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel /
marah.
h) Klien mendapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
o Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui
pertemuan keluarga.
o Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
i) Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program)
Tindakan:
o Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping)
o Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien,
obat, dosis, cara dan waktu).
o Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. )
berhubungan dengan harga diri rendah
1. Tujuan umum:
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan
meningkat harga dirinya.
2. Tujuan khusus :
a) Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
o Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
o Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
o Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
o Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang
berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya
sendiri
b) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
Tindakan :
o Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
o Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,
utamakan memberi pujian yang realistis
o Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
c) Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
o Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
o Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang
ke rumah
d) Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
o Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari sesuai kemampuan
o Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
o Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
e) Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
o Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
 o Beri pujian atas keberhasilan klien
o Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
f) Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
o Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
klien
o Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
o Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

DAFTAR PUSTAKA
 Keliat, Budi Anna. 2006. Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa.
Jakarta : FIK, Universitas Indonesia
 Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta :
Salemba Medika
 Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .
 Stuart, G.W., 2007, Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. EGC : Jakarta.
 Townsend, M, 2009, Pcyshiatric Mental Health Nursing Concept of Care In
evidence Based Practice 10 edition, F.A David Company : Philadelphia
 Direja, A.H., 2011, Asuhan Keperawatan Jiwa, Nuha Medika : Yogyakarta.
 Kelliat, B.A., 2009, Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa, ECG :
Jakarta.