ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI

RUANG ICU RS OMNI CIKARANG

Disusun oleh :

Isnaini

18200100019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA MAJU

TA. 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI
RUANG HCU RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. B
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sukatani – Cikarang utara
Status : Menikah
Agama : Kristen
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Tanggal masuk RS :05/10/2020 pukul : 02.00
Tanggal Pengakajian: 05/10/2020 pukul : 07.30
Diagnosa medis : CHF

B. IDENTITAS PENANGGUN JAWAB

Nama : Ny. M
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sukatani – Cikarang Utara
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Wirausaha

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama : Sesak napas.
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan bahwa pasien sesak nafas,

3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga
ngos - ngosan, mudah lelah dan pusing jika banyak
berkativitas. Keluhan di rasakan mulai sejak
seminggu yang lalu. Pasien mengatakan semalem
merasakan tambah sesak sehingga di bawa ke
rumah sakit pada tanggal 05/10/2020 pukul 02.00
wib. Saat di ruang ICU pasien masih sesak , RR 30
x/mnt, pasien gelisah, keringat dingin dan sesak
bertambah bila untuk beraktivitas berlebih.
: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
tidak mengalami sesak napas sebelumnya.
: Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada
riwayat penyakit keluarga

5. Riwayat pekerjaan/kebiasaan : Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak

bekerja di tempat yang dapat membahayakan
keselataman pasien

6. Riwayat alergi : Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada

riwayat alergi pada pasien

7. Pengkajian Sistem Tubuh :

a) Sistem Pernafasan :

I : Adanya retaksi otot bantu napas, fase ekspirasi memanjang, RR 30 x/mnt,

terlihat nafas cuping hidung
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Terdengar bunyi sonor
A : Suara napas tambahan (mengi/ wheezing)
b) Sistem Kardiovaskuler
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak pada ICS 5
P : Ictus cordis teraba 2 cm dari mid calvikula sinistra
 P : Bunyi pekak ICS 2 parasternum dextra (batas atas), ICS 3 dan 4
parasternal (batas bawah)-jatung kanan, bunyi pekak ICS 2 parasternum
sinistra (batas atas), ICS 6 – jantung kiri (jantung melebar).
A : bunyi jantung s3

c) Sistem Persyarafan
Dapat membedakan bau, dapat melihat,dapat mendengar, tidak ada penurunan
sensasi rasa,reflek menelan baik, dapat menggerakan bola mata
d) Sistim Perkemihan
Tidak ada retensi urine,tidak ada distensi, terpasang kateter
e) Sistem Pencernaan
Tidak ada nyeri tekan,tidak ada distensi abdomen, tidak teraba pembesaran
organ,bising usus 10x/mnt
f) Sistem Muskuloskeletal
Kekutan otot 5 5
5 5
g) Sistemm Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, terdapat distensi vena jugularis,tidak
ada nyeri tekan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h) Sistem Sensori Persepsi / Penginderaan
Konjuktiva tidak anemis,sklera tidak icterik, pupil isokor,tidak tampak
ptosis,ukuran daun telinga simetris, tidak ada tinitus
i) Sistem Integument
Warna kulit coklat ,mukosa bibir kering, crt > 4 detik dan tampak pucat
j) Sistem Imun dan Hematologi
Suhu 37 derajat celcius
k) Sistem Reproduksi
Sudah terdapat tanda pubertas

8. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi
Sebelum sakit : klien mengalami sesak nafas , lemas dan pusing.
Saat sakit : Sesak nafas ,didapatkan RR 30 x / mnt,lemas dan pusing, klien
diberikan therapi Oksigen simpel mask 6 L / menit, saturasi O2 92 % – 94 %

2. Cairan dan Elektrolit

Sebelum sakit : klien minum 8 - 10 gelas per hari
Saat sakit : Klien minum 6 – 8 gelas perhari, terpasang RL 20 tpm

3. Nutrisi
- Sebelum di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa, pasien sebelum
masuk RS pasien makan 3x sehari dan minum 5-8 gelas atau lebih per hari
- Selama di RS : Setelah masuk RS pasien tetap makan 3x sehari dan
minum air 5-8 gelas per hari
4. Aman dan Nyaman
Sebelum di RS : bila sesak nafas muncul hanya diatasi dengan mengatur nafas
Saat di RS : Klien merasa tenang setelah di RS karena di bantu dengan
oksigen
5. Eliminasi
- Sebelum di RS : Pasien mengatakan, BAB 1x sehari di pagi hari. BAK 4-
5x /hari warna kuning jernih bau khas urin.
- Selama di RS : Pasien mengatakan selama masuk RS belum BAB. BAK
terpasang Dower Kateter ,warna kuning jernih bau khas urin
6. Aktivitas dan Istirahat
- Sebelum di RS : Pasien beraktivitas bekerja di kantor secara normal selama
6 Hari kerja, pasien tidur malam kurang lebih 7-8 jam/hari dan jarang tidur
siang.
- Selama di RS : Pasien tidak bisa ke kantor dan tidak bisa banyak beraktivitas
karena pasien akan mudah lelah, pusing, merasa ngos-ngosan dan merasa
sesak. pasien tidur malam kurang lebih 6-8 jam/ hari dan tidur siang belum
bisa dikaji, oedema di ekstremitas kaki
 7. Psikososial

Klien tampak gelisah

8. Komunikasi
Klien berkomunikasi dengan baik dengan keluarga maupun tim Kesehatan

9. Seksual
- Sebelum di RS : Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien mampu
melakukan hubungan sex
- Selama di RS : Pasien setelah sakit pasien tidak bisa melakukan
hubungan sex
10. Nilai dan Keyakinan
Sebelum di RS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering pergi
beribadah di tempat ibadah dan berdoa
Selama di RS : Pasien selama di rumah sakit tidak pergi beribadah ke tempat
ibadah, tetapi tetap berdoa menurut keyakinannya.

11. Belajar
Klien selalu mencari informasi tentang penyakitnya

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal Interpretasi

Tanggal
5/10/202 Normal
Hemoglobin 14,5 g/dl 13,2 – 17,3 g/dl
0
5/10/202 Normal
Trombosit 282103/µl 150 – 400 103/µl
0
5/10/202 12.300 5.000 - 10.000 Tinggi
0 Leukosit
mm3/drh mm3/drh
5/10/202 40% – 50%(P) dan Normal
0 Hematokrit 32%
45% - 55%(L)
 5/10/202 Normal
Ureum 27 mg/dL 15 – 40 mg/dL
0
5/10/202 Normal
Kalium 3,7 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L
0
5/10/202 Cardiac Turun
0 2,2L/menit/m2 2,5- 4,2 L/menit/m2
index

b. Pemeriksaan Diagnostik
Radiologi : Foto thorax : kardiomegali
EKG : Sinus tachikardi
10. Program Terapi
Oksigen Simple mask 6 lpm
Infus cairan RL 20 tpm/mnt
Lasik 5 mg/jam ( IV)
Spironolactone 1x 25 mg ( P.O )
Ceftriaxone 2x 2 gram ( IV)

D. ANALISA DATA
N TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
O
1 05-10-20/ DS : Gagal jantung Gangguan
07.30 WIB - Pasien mengeluh sesak napas pertukaran
dan pusing. Gagal pompa gas
DO : ventrikel kiri
- Pasien tampak lemas, pucat
dan gelisah.
Back vailure
- Takikardi
- Terlihat pernapasan cuping LEVD
hidung.
- crt > 4 detik Tekanan vena
- TTV pumonalis
Nadi : 110x/m meningkat

Suhu : 37oC Tekanan kapiler

paru meningkat
Tensi : 90/50 mmHg
Edema paru
RR : 30 x/m
Sat : 92 %
 Gangguan
pertukaran gas
2 05-10-20/ DS : Disfungsi miocard Penurunan
07.45 WIB - Pasien mengatakan jika terlalu Kontraktlitas curah jantung
banyak beraktivitas, pasien menurun
merasa ngos ngosan, mudah
Gagal pompa
lelah, pusing dan sesak napas.
ventrikel
DO :
- Pasien tampak lemas, pucat Curah jantung
dan gelisah. ( COP) menurun
- crt > 4 detik
- Terpasang Simpel mask 6 lpm
- Terdapat distensi vena
jugularis
- Tedapat edema di bagian
ekstermitas kaki pasien
- Nadi perifer teraba lemah
- Cardiac index menurun
2
2,2L/menit/m (normal :2,5- 4,2
L/menit/m2)
- Terdengar suara jantung S3
- TTV
Nadi : 110x/m
Suhu : 37oC
Tensi : 90/50 mmHg
RR : 30 x/mnt

3 05-10-20/ DS : Suplai darah ke Intoleransi

08.00 WIB - Pasien mengatakan tidak bisa jaringan kurang aktivitas
banyak beraktivitas, pasien
merasa ngos ngosan, mudah
Nutrisi & O2 sel
lelah, merasa pusing dan sesak
tidak terpenuhi
napas.
DO : Metabolisme sel
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak gelisah Lemah dan letih
- Terdapat edema di bagian
ekstermitas kaki pasien
- TTV
Nadi : 110x/m
Suhu : 37oC
 Tensi : 90/50 mmHg
RR : 30 x/mnt

Diagnose Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d Pasien mengeluh sesak
napas dan pusing. Pasien tampak lemas, pucat dan gelisah, takikardi, terlihat pernapasan
cuping hidung dan crt > 4 detik.

2. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung d.d pasien mengatakan jika terlalu
banyak beraktivitas, pasien merasa ngos ngosan, mudah lelah, pusing dan sesak napas. Pasien
tampak lemas, pucat dan gelisah, crt > 4 detik, terdapat distensi vena jugularis, terdapat
edema di bagian ekstermitas kaki pasien, nadi perifer teraba lemah, cardiac index menurun
2,2L/menit/m2(normal :2,5- 4,2 L/menit/m2) serta terdengar suara jantung S3.

3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d pasien
mengatakan jika banyak beraktivitas, pasien merasa ngos ngosan, mudah lelah, merasa pusing
dan sesak napas. Pasien tampak lemas, pasien tampak gelisah dan terdapat edema di bagian
ekstermitas kaki pasien
Nama: Tn. B Umur: 45 tahun No. Dokumen RM:
Ruang: ICU Kelas: Tanggal: 05/10/2020

Intervensi
Hari/Tgl/ Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Jam
05-10-20/ Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Iis
10.00 b.d ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam - Monitor kecepatan aliran oksigen
WIB ventilasi-perfusi d.d diharapkan: - Mengobservasi tanda –tanda
Pasien mengeluh sesak Pertukaran gas membaik dengan hipoventilasi
napas dan pusing. Pasien kriteria hasil : - Pertahankan kepatenan jalan napas
tampak lemas, pucat dan Indikato Saat Target - Identifikasi efek perubahan posisi
gelisah, takikardi, terlihat r di terhadap status pernapasan
pernapasan cuping kaji - Monitor status respirasi (frekuensi dan
hidung dan crt > 4 detik. Dispnea 2 5
kedalaman napas, penggunaan otot
Pusing 2 5
bantu napas dan bunyi napas
Gelisah 2 5
tambahan).
Cuping 2 5
hidung - Berikan posisi semi fowler atau fowler
Tachicar 3 5 - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
dia (nasal kanul, masker wajah, masker
Warna 2 5 rebreathing atau non rebreathing)
kulit - Ajarkan melakukan teknik relaksasi
Turgor 2 5 napas dalam
kulit - Ajarkan mengubah posisi secara
Tekanan 3 5 mandiri.
darah - Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Ket:
1. Sangat
berat
2. Berat
3. Cukup
 4. Ringan
5. Tidak ada
05-10-20/ Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi tanda dan gejala penurunan Iis
10. b.d perubahan irama keperawatan selama 3x24 jam curah jantung
00WIB jantung d.d pasien diharapkan: - Monitor tekanan darah dan frekuensi
mengatakan jika terlalu Curah jantung meningkat dengan nadi dan nafas
banyak beraktivitas,kriteria hasil : - Monitor intake dan output cairan
pasien merasa ngos - Monitor saturasi oksigen
ngosan, mudah lelah, indikator Saat di Target
- Posisikan pasien semi fowler atau
pusing dan sesak napas. kaji
fowler, dengan kaki dibawah atau
Pasien tampak lemas, Nadi perifer 3 5
pucat dan gelisah, crt > 4 posisi nyaman
Cardiac index 3 5
detik, terdapat distensi Tachikardi 3 5 - Edukasi keluarga dan pasien untuk
vena jugularis, terdapat Lelah 2 5 modifikasi gaya hidup sehat.
edema di bagian Edema 2 5 - Berikan oksigen untuk
ekstermitas kaki pasien, Distensi vena 3 5 mempertahankan saturasi oksigen >
nadi perifer teraba lemah, jugularis 94%.
cardiac index menurun Dyspnea 2 5 - Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
2,2L/menit/m2(normal : Warna kulit 3 5 toleransi.
2,5- 4,2 L/menit/m2) serta Suara jantung 3 5 - Atur interval pemantauan sesuai
terdengar suara jantung Tekanan darah 3 5 kondisi pasien
S3. Ket:
1. Sangat
berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

05-10-20/ Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan - Monitor kelelahan fisik dan emosional Iis
10.00 ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam - Monitor pola dan jam tidur
WIB antara suplai dan diharapkan: - Sediakan lingkungan yang nyaman dan
kebutuhan oksigen d.d Toleransi aktivitas membaik dengan rendah stimulus (minim cahaya, suara
pasien mengatakan jika kriteria hasil : dan kunjungan)
banyak beraktivitas, indikator Saat Target - Anjurkan melakukan aktivitas secara
pasien merasa ngos di kaji bertahap
ngosan, mudah lelah, Frekuensi nadi 3 5 - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
merasa pusing dan sesak Lelah 2 5 cara meningkatkan asupan makanan.
napas. Pasien tampak Dispnea saat 2 5 - Identifikasi kemampuan berpartisipasi
lemas, pasien tampak aktivitas
dalam kemampuan tertentu.
gelisah dan terdapat Warna kulit 3 5
edema di bagian Tekanan darah 3 - Kordinasikan pemilihan aktivitas
5
ekstermitas kaki pasien. sesuai usia
Frekuensi nafas 2 5
- Libatkan keluarga dalam aktivitas
Gelisah 2 5
Edema 2 5

Ket:
1. Sangat
berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
 Nama: Tn.B Umur: 45 tahun No. Dokumen RM:

Ruang: ICU Kelas: Tanggal:

Impelementasi
Hari/Tgl/Ja Diagnosa Implementasi Respon TTD
m Keperawatan
05/10/20 Iis
11.00 Dx 1 - Memonitor kecepatan aliran S : pasien mengatakan nafas lebih
oksigen yang di berikan enak dengan oksigen yang
diberikan
O : Terpasang simpel mask 6 lpm,
sat : 92 %

11.05 Dx 1 - Memonitor tanda-tanda S : Pasien mengatakan badanya

hipoventilasi terasa lemas
O : Pasien tampak lelah, pucat

S : Pasien mengatakan nyaman

11.15 Dx 1,2 - Memberikan posisi fowler dengan posisi setengah duduk
O : posisi pasien setengah duduk
dengan menggunakan sandaran
tempat tidur
11.20 Dx 1 - Mengidentifikasi efek perubahan S : pasien mengatakan sesak setelah
posisi terhadap status pernapasan merubah posisi miring
O : Pasien tampak sesak bertambah
setelah melakukan perubahan
posisi

S:
12.00 Dx 1,2,3 - Mengobservasi TTV O : Tensi : 90/60 mmhg, nadi : 109
x/mnt, RR : 28 x/mnt suhu :
36,70C, Spo2 : 92 %

S : Pasien mengatakan mengerti

- Mengajarkan teknik relaksasi napas tehnik napas dalam yang di
12.15 Dx 2,3 dalam ajarkan
O : pasien mempraktekkan tehnik
nafas dalam

12.30 - Mengajarkan untuk mengubah S:

Dx 1,2,3
posisi secara mandiri. O : Pasien melakukan miring miring
secara mandiri

13.00 Dx 2 - Menghitung balance S:

O : Balance + 130 cc

06/10/2020 Iis
07.30 Dx 1 - Memberikan oksigen nasal kanul S : pasien mengatakan sesak
berkurang
O : Terpasang nasal 3 lpm, sat : 96
 %

07.35 Dx 1 - Memonitor tanda-tanda S : pasien mengatakan hari ini

hipoventilasi badannya lebih segar
O : Pasien tampak ceria

08.00 Dx 1,2 - Mengobservasi edema di S : pasien mengatakan bengkak

ekstremitas kaki kakinya sudah berkurang
O : tampak Edema berkurang

09.00 Dx 1,3 - Memberikan posisi fowler S : Pasien mengatakan nyaman

dengan posisi setengah duduk
O : pasien posisi duduk tanpa
menyandar di tempat tidur

09.10 Dx 1,2,3 - Mengidentifikasi efek perubahan S : pasien mengatakan sudah tidak

posisi terhadap status pernapasan sesak setelah merubah possisi
badan
O : Pasien tampak rileks

10.00 Dx 1,2,3 - Mengajarkan tehnik relaksasi nafas S : Pasien mengatakan mengerti

dalam tehnik yang di ajarkan
O : pasien mempraktekkan tehnik
nafas dalam

11.00 Dx 2,3 - Mengobservasi TTV S:

O : Tensi : 100/70 mmhg, nadi :
98x/mnt, RR : 23 x/mnt suhu :
370C, Spo2 : 96 %
12.00 Dx 1,3 - Mengajarkan untuk mengubah S : Pasien mengatakan bisa miring
posisi secara mandiri. sendiri
O : Pasien melakukan miring miring
secara mandiri

S:
13.00 Dx 2 - Menghitung balance O : Balance - 120 cc

07/10/2020 Iis
07.40 Dx 1 - Mengobservasi aliran oksigen S : pasien mengatakan sesak
berkurang
O : Terpasang nasal 3 lpm, sat : 98
%

08.10 Dx 1,2 - Mengobservasi edema di S : pasien mengatakan kakinya

ekstremitas kaki sudah tidak bengkak
O : Tidak tampak Edema

08.30 Dx 1,3 - Memberikan posisi fowler S : Pasien mengatakan nyaman

dengan posisi setengah duduk
O : pasien posisi duduk tanpa
menyandar di tempat tidur

08.45 Dx 1,2,3 - Mengidentifikasi efek perubahan S : Pasien mengatakan sudah tidak

posisi terhadap status pernapasan sesak setelah melakukan
 perubahan posisi
O : pasien tampak rileks

09.30 Dx 1,2,3 - Mengajarkan tehnik relaksasi nafas S : Pasien mengatakan mengerti

dalam tehnik yang di ajarkan
O : pasien mempraktekkan tehnik
nafas dalam

11.00 Dx 2,3 - Mengobservasi TTV S:

O : Tensi : 110/70 mmhg, nadi : 90
x/mnt, RR : 18 x/mnt suhu :
36,90C, Spo2 : 98 %

12,00 Dx 1,3 - Mengajarkan untuk mengubah S : pasien mengatakan bisa

posisi secara mandiri. melakukan miring sendiri
O : Pasien melakukan miring kanan
secara mandiri

13.00 Dx 2 - Menghitung balance S:

O : Balance - 90 cc
 Nama: Tn.B Umur: 45 tahun No. Dokumen RM:
Ruang: ICU Kelas: Tanggal: 05/10/2020

Lembar Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
05/10/2020 Gangguan pertukaran gas b.d S: Iis
Jam 15.00WIB ketidakseimbangan ventilasi-perfusi - Pasien mengatakan masih merasa ngos-
d.d Pasien mengeluh sesak napas dan ngosan, mudah lelah, pusing dan sesak
pusing. Pasien tampak lemas, pucat napas jika terlalu banyak beraktivitas.
dan gelisah, takikardi, terlihat O:
pernapasan cuping hidung dan crt > - Pasien masih tampak lemas, pucat dan
4 detik gelisah
- Pernapasan cuping hidung berkurang
- crt >3 detik
- TTV :
Nadi : 109x/m
Suhu : 36,7oC
Tensi : 90/60mmHg
RR : 28x/m
A:
- Masalah belum teratasi
Indikator Saat di Target Hasil
kaji
Dispnea 2 5 3
Pusing 2 5 2
Gelisah 2 5 2
Cuping hidung 2 5 3
Tachicardia 3 5 2
Warna kulit 2 5 3
Turgor kulit 2 5 2
Tekanan darah 3 5 3

P:
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Mengobservasi tanda –tanda
hipoventilasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
- Monitor status respirasi (frekuensi
dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas dan bunyi napas
 tambahan).
- Berikan posisi semi fowler atau
fowler
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(nasal kanul, masker wajah, masker
rebreathing atau non rebreathing)
- Ajarkan melakukan teknik relaksasi
napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri.
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen

05/10/2020 Penurunan curah jantung b.d S: Pasien mengatakan masih merasakan Iis
Jam 15.00 WIB perubahan irama jantung d.d pasien ngos ngosan, lelah dan sesak nafas
mengatakan jika terlalu banyak
beraktivitas, pasien merasa ngos O:
ngosan, mudah lelah, pusing dan -Pasien tampak pucat dan gelisah
sesak napas. Pasien tampak lemas, - Masih terdapat distensi vena jugularis
pucat dan gelisah, crt > 4 detik, - Masih terdapat edema di bagian
terdapat distensi vena jugularis, ekstermitas kaki pasien.
terdapat edema di bagian ekstermitas - Nadi perifer masih teraba lemah
kaki pasien, nadi perifer teraba - Cardiac index masih menurun
lemah, cardiac index menurun 2,2L/menit/m2(normal :2,5- 4,2 L/menit/m2)
2,2L/menit/m2(normal :2,5- 4,2 - Masih terdengar suara jantung S3
2
L/menit/m ) serta terdengar suara A:
jantung S3. - Masalah belum teratasi
indikator Saat Target Hasil
di kaji
Nadi perifer 3 5 3
Cardiac index 3 5 3
Tachikardi 3 5 3
Lelah 2 5 2
Edema 2 5 2
Distensi vena 3 5 3
jugularis
Dyspnea 2 5 2
Warna kulit 3 5 3
Suara jantung 3 5 3
Tekanan darah 3 5 3

P:
- Identifikasi tanda dan gejala penurunan
 curah jantung
- Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi
dan nafas
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler,
dengan kaki dibawah atau posisi nyaman
- Edukasi keluarga dan pasien untuk
modifikasi gaya hidup sehat.
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%.
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi.
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien

05/10/2020 Intoleransi aktivitas b.d S: pasien mengatakan tidak bisa banyak Iis
Jam 15.00 WIB ketidakseimbangan antara suplai dan beraktivitas, merasa pusing
kebutuhan oksigen d.d pasien
mengatakan jika banyak beraktivitas, O:
pasien merasa ngos ngosan, mudah - Pasien tampak lemas
lelah, merasa pusing dan sesak - Pasien tampak gelisah
napas. Pasien tampak lemas, pasien - Terdapat edema di bagian ekstermitas kaki
tampak gelisah dan terdapat edema pasien
di bagian ekstermitas kaki pasien. - TTV
Nadi : 109x/m
Suhu : 36,7oC
Tensi : 90/60 mmHg
RR : 28x/m
Sat : 92 %

A: masalah belum teratasi

indikator Saat Target Hasil
di kaji
Frekuensi nadi 3 5 3
Lelah 2 5 2
Dispnea saat 2 5 2
aktivitas
Warna kulit 3 5 3
Tekanan darah 3 5 3
Frekuensi nafas 2 5 2
Gelisah 2 5 2
 Edema 2 5 2

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (minim cahaya, suara dan
kunjungan)
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam kemampuan tertentu.
- Kordinasikan pemilihan aktivitas

06/10/2020 Gangguan pertukaran gas b.d S: Iis

Jam 15.00 ketidakseimbangan ventilasi-perfusi - Pasien mengatakan sesak dan pusing
d.d Pasien mengeluh sesak napas dan berkurang
pusing. Pasien tampak lemas, pucat O:
dan gelisah, takikardi, terlihat - Pernapasan cuping hidung tidak ada
pernapasan cuping hidung dan crt > - crt >3 detik
4 detik - TTV :
Nadi : 98x/mnt
Suhu : 37oC
Tensi : 100/60mmHg
RR : 23 x/m
Sat : 96 %
A:
- Masalah belum teratasi

Indikator Saat di Target Hasil

kaji
Dispnea 2 5 4
Pusing 2 5 4
Gelisah 2 5 5
Cuping hidung 2 5 5
Tachicardia 3 5 5
Warna kulit 2 5 5
Turgor kulit 2 5 3
Tekanan darah 3 5 4

P :Intervensi dilanjutkan
 - Monitor kecepatan aliran oksigen
- Mengobservasi tanda –tanda
hipoventilasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
- Monitor status respirasi (frekuensi
dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas dan bunyi napas
tambahan).
- Berikan posisi semi fowler atau
fowler
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(nasal kanul, masker wajah, masker
rebreathing atau non rebreathing)
- Ajarkan melakukan teknik relaksasi
napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri.
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen

06/10/2020 Penurunan curah jantung b.d
Jam 15.00 perubahan irama jantung d.d pasien
mengatakan jika terlalu banyak
beraktivitas, pasien merasa ngos
ngosan, mudah lelah, pusing dan
sesak napas. Pasien tampak lemas,
pucat dan gelisah, crt > 4 detik,
terdapat distensi vena jugularis,
terdapat edema di bagian ekstermitas
kaki pasien, nadi perifer teraba
lemah, cardiac index menurun
2,2L/menit/m2(normal :2,5- 4,2
2
L/menit/m ) serta terdengar suara
jantung S3.
S: Pasien mengatakan sesak berkurang Iis
O:
- Masih terdapat distensi vena jugularis
- Edema di bagian ekstermitas kaki pasien
berkurang
- Nadi perifer masih teraba lemah
- Cardiac index masih menurun
2,2L/menit/m2(normal :2,5- 4,2 L/menit/m2)
- Masih terdengar suara jantung S3
- Tensi 100/60 mmhg
- Nadi : 98 x/mnt
A:
- Masalah belum teratasi

indikator Saat Target Hasil

di kaji
Nadi perifer 3 5 3
Cardiac index 3 5 3
 Tachikardi 3 5 5
Lelah 2 5 5
Edema 2 5 4
Distensi vena 3 5 3
jugularis
Dyspnea 2 5 4
Warna kulit 3 5 4
Suara jantung 3 5 3
Tekanan darah 3 5 4

P:
Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi tanda dan gejala penurunan
curah jantung
- Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi
dan nafas
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Posisikan pasien fowler
- Edukasi keluarga dan pasien untuk
modifikasi gaya hidup sehat.
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%.
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi.
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien

06/10/2020 Intoleransi aktivitas b.d S: pasien mengatakan sudah lebih enak saat Iis
Jam : 15.00 ketidakseimbangan antara suplai dan miring miring
kebutuhan oksigen d.d pasien
mengatakan jika banyak beraktivitas, O:
pasien merasa ngos ngosan, mudah - Edema di bagian ekstermitas kaki pasien
lelah, merasa pusing dan sesak sudah berkurang
napas. Pasien tampak lemas, pasien
tampak gelisah dan terdapat edema - TTV
di bagian ekstermitas kaki pasien. Nadi : 98 x/mnt
Suhu : 37oC
Tensi : 100/60 mmHg
RR : 23 x/m
Sat : 96 %

A: masalah belum teratasi

 indikator Saat Target Hasil
di kaji
Frekuensi nadi 3 5 5
Lelah 2 5 5
Dispnea saat 2 5 4
aktivitas
Warna kulit 3 5 4
Tekanan darah 3 5 4
Frekuensi nafas 2 5 4
Gelisah 2 5 5
Edema 2 5 3

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (minim cahaya, suara dan
kunjungan)
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam kemampuan tertentu.
- Kordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
usia
- Libatkan keluarga dalam aktivitas

07/10/2020 Gangguan pertukaran gas b.d S: Iis

Jam 15.00 ketidakseimbangan ventilasi-perfusi - Pasien mengatakan sesak hanya saat
d.d Pasien mengeluh sesak napas dan aktivitas berat.
pusing. Pasien tampak lemas, pucat O:
dan gelisah, takikardi, terlihat - Pernapasan cuping hidung tidak ada
pernapasan cuping hidung dan crt > - crt < 3 detik
4 detik - TTV :
Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 36,9oC
Tensi : 110/70mmHg
RR : 18 x/m
Sat : 98 %
A:
- Masalah belum teratasi
 Indikator Saat di Target Hasil
kaji
Dispnea saat 2 5 4
aktivitas
Pusing 2 5 5
Gelisah 2 5 5
Cuping hidung 2 5 5
Tachicardia 3 5 5
Warna kulit 2 5 5
Turgor kulit 2 5 5
Tekanan darah 3 5 5

P:
Intervensi dilanjutkan

- Monitor kecepatan aliran oksigen

- Mengobservasi tanda –tanda
hipoventilasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
- Monitor status respirasi (frekuensi
dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas dan bunyi napas
tambahan).
- Berikan posisi fowler
- Berikan oksigenasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Pasien pindah ruangan

07/10/2020 Penurunan curah jantung b.d S: Pasien mengatakan sesak hanya saat Iis
Jam : 15.00 perubahan irama jantung d.d pasien aktivitas berat
mengatakan jika terlalu banyak
beraktivitas, pasien merasa ngos O:
ngosan, mudah lelah, pusing dan - Masih terdapat distensi vena jugularis
sesak napas. Pasien tampak lemas, - Edema di bagian ekstermitas kaki pasien
pucat dan gelisah, crt > 4 detik, sudah tidak ada
terdapat distensi vena jugularis, - Nadi perifer kuat
terdapat edema di bagian ekstermitas - Cardiac index 3,5L/menit/m2(normal :2,5-
kaki pasien, nadi perifer teraba 4,2 L/menit/m2)
lemah, cardiac index menurun - Tidak ada terdengar suara jantung
2,2L/menit/m2(normal :2,5- 4,2 tambahan
 L/menit/m2) serta terdengar suara A:
jantung S3. - Masalah sudah teratasi
indikator Saat Target Hasil
di kaji
Nadi perifer 3 5 5
Cardiac index 3 5 5
Tachikardi 3 5 5
Lelah 2 5 5
Edema 2 5 5
Distensi vena 3 5 5
jugularis
Dyspnea 2 5 5
Warna kulit 3 5 5
Suara jantung 3 5 5
Tekanan darah 3 5 5

P:
Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi tanda dan gejala penurunan
curah jantung
- Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi
dan nafas
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler,
dengan kaki dibawah atau posisi nyaman
- Edukasi keluarga dan pasien untuk
modifikasi gaya hidup sehat.
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%.
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi.
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien

Pasien pindah ruangan

07/10/2020 Intoleransi aktivitas b.d S: pasien mengatakan sudah bisa makan Iis
Jam : 15.00 ketidakseimbangan antara suplai dan sendiri
kebutuhan oksigen d.d pasien
mengatakan jika banyak beraktivitas, O:
pasien merasa ngos ngosan, mudah - Pasien tampak ceria
lelah, merasa pusing dan sesak - Edema di bagian ekstermitas kaki pasien
napas. Pasien tampak lemas, pasien sudah tidak ada
tampak gelisah dan terdapat edema - TTV
di bagian ekstermitas kaki pasien. Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 36,9oC
Tensi : 110/70 mmHg
RR : 18 x/m
Sat : 98 %

A: masalah belum teratasi

indikator Saat Target Hasil

di kaji
Frekuensi nadi 3 5 5
Lelah 2 5 5
Dispnea saat 2 5 4
aktivitas
Warna kulit 3 5 5
Tekanan darah 3 5 5
Frekuensi nafas 2 5 5
Gelisah 2 5 5
Edema 2 5 5

P: Intervensi dilanjutkan

- Monitor pola dan jam tidur

- Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (minim cahaya, suara dan
kunjungan)
- Kordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
- Libatkan keluarga dalam aktivitas

Pasien pindah ruangan