RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

H DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSYARAFAN : STROKE HEMORAGIK
DI UNIT ICU RSU ANDHIKA

Cut Deswita Kanassa Suci

18200100021

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

JAKARTA

2021
 RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.H
DENGAN GANGGUAN SISTIM KARDIOVASKULER : STROKE HEMORAGIK
DI RUANG ICU RSU ANDHIKA

Nama : Tn.H No. Dokumen RM : 132603

Alamat : Kebayoran
Umur : 57 Thn
Tgl Lahir : 12-11-1963
Kelamin : L Status : K Agama : ISLAM Pekerjaan : Wiraswasta
Pasien tiba di Ruangan : Jam : 10.00 – Tgl : 04-01-2021
Penanggung jawab Penderita : Tn.A

Keadaan saat dikaji : Tenang Gelisah Kesakitan Sesak Nafas Anemis

Lemah
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang ke ruang pada tanggal 04 Januari 2021 pukul 10.00 WIB dari IGD,dengan penurunan
kesadaran sejak jam 04.00 pagi sebelum tidak sadar klien sempat kejang dua kali,lalu klien di bawa ke
RSU ANDHIKA GCS,E2,M4,V2 Somnolen,KU lemah, TD 180/ 102 mmHg, HR 50x/ menit,RR 30
x/ menit suhu 36,8 0C,SPo2 90%,MAP 185 mmHg,akral hangat,terdengar suara nafas stridor, ronkhi
terlihat retraksi dinding dada. terpasang OPA, terpasang NGT,dari hasil CT SCAN terdapat
perdarahan pada lobus temporalis dextra dan udema cerebri, RO Thorax terdapat cardiomegaly, klien
gelisah,klien di restraint,di berikan posisi head up 30 0 terpasang O2 NRM 10L, Infus NS 20 tpm, di
berikan catapres 300 mg dalam 50 cc Nacl jalan 2 cc/ jam ( syrim pump).
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien terserang stroke kedua kalinya, yang pertama 2 bulan yang lalu, lalu
klien dipijat ke tu kang pijit dan dikasih jamu dan sembuh dapat berjalan dan tidak ada kelemahan
pada anggota gerak tetapi klien mengalami susah bicara, pikun, dan BAB, BAK tidak terkontrol dan
keluarga klien mengatakan klien baru pertama kalinya di rawat di RS.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat peryakit hipertensi tidak mempunyai riwayat peryakit
DM, Asma, dan peryakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dll.
Diagnosa Medis : SH (stroke hemoragik)
Hasil Pengkajian :
I. Pengkajian Kritis B 6
1. Breath (Pernapasan) :
 Klien tampak sesak nafas, RR :30x/menit, menggunakan NRM 10L,terlihat retraksi dinding
dada terdengar suara nafas stridor dan ronkhi.
2. Blood (Sirkulasi) :
TD : 180/102 mmHg, N :50 x/menit, S: 36,8, RR: 30x/menit, SPO2
:90%, akral hangat, tidak terdapat sianosis, Map :185 mmHg.
3. Brain (Persyarafan) :
kesadaran somnolen , KU lemah, GCS E:2V:2M:4 , PUPIL 3mm/3mm.
4. Bladder (Perkemihan) :
Diuresis yang keluar dari jam 10.00 Wib-12.00Wib sebanyak 400cc
5. Bowel (Pencernaan) :
Klien terpasang NGT, cairan yang keluar berwarna hijau kehitaman,dilakukan bilas lambung
, belum mendapatkan diit apapun, bising usus 22x/menit.
6. Bone (Muskuloskeletal):
Terpasang infus NS 20tpm, tidak terdapat edema pada ekstremitas, Tonus otot tidak ada
masalah tidak terdapat gangguan hemiparesis pada ekstremitas.

II. Pengkajian Pola Fungsional :

1. Oksigenasi
RR: 30x/menit menggunakan NRM 10 liter, terdengar suara nafas stridor, ronkhi terlihat
retraksi dinding dada. SPo2 90 %
2. Cairan dan Elektrolit
Klien menggunakan NGT, terpasang infus NS 20tpm
3. Nutrisi
Klien menggunakan NGT
4. Aman dan Nyaman
Klien tampak gelisah dan di restraint pada kedua kaki dan tangannya.Eliminasi
5. Aktivitas dan Istirahat
Klien berbaring lemas diatas tempat tidur (kesadaran sopnolen), dan di restraint.
6. Eliminasi :
Klien belum BAB selama di RS terpasang DC kateter Urin buang 3 jam 400cc
7. Psikososial :
Klien tampak gelisah
8. Komunikasi :
Klien tidak dapat berbicara mulut tampak tidak simetris (menceng) belum sadar,kesadaran
 somnolen.
9. Nilai dan keyakinan :
klien hanya terbaring ditempat tidur dan tidak sadarkan diri dan keluarga hanya berdoa
untuk kesembuhannya.
10. Belajar :
Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui peryakit tersebut dari dokter dan perawat.
Terapi Yang Diberikan :
Tanggal NO Nama therapy Dosis
4 Jan 2021 1 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
2 Inj. Ceticolin 500 mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1gr/12jam
4 Inj. Kalnex 500 mg/8jam
5 Inj. Manitol 4x 125 cc

5 Jan 2021 1 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

2 Inj. Ceticolin 500 mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1gr/12jam
4 Inj. Kalnex 500 mg/8jam
5 Inj. Manitol 4x 125 cc
6 Inj. Sanmol 100 ml
Analisa Data
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 DS :- Perdarahan Ketidakefekti
4 Jan 2021 DO: dibagian otak fan perfusi
- GCS=8 E;2,M;4,V;2 jaringan
- Sopnolen cerebral
- KU : lemah
- Terdapat perdarahan
dilobus temporalis dextra
edema cerebri.
- TD :180/102 mmHg
- HR : 50 x/ menit
- MAP :185 mmHg

2 4 Jan 2021 DS :- Akumulasi Ketidakefekti

DO: secret yang fan bersihan
- Klien tampak sesak nafas berlebih jalan nafas
- RR:30x/menit
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Terpasang O2 NRM 10 liter
- Terdengar suara nafas
stridor, ronkhi.
3 4 Jan 2021 DS :- Penurunan Risiko jatuh
DO: kesadaran
- Klien gelisah. (gelisah)
- Klien terpasang restraint pada
kedua kaki dan tangan
- Klien mengalami penurunan
kesadaran, GCS E2,M4,V2:
Somnolen.
- TD : 180/102 mmHg
- RR : 30x/menit
- HR : 50x/menit
- S : 36,80C
- SPo2 90 %

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret berlebih
Ditandai dengan:
DS :- DO:
- GCS=8 E;2,M;4,V;2
- Sopnolen
- KU : lemah
- Terdapat perdarahan dilobus temporalis dextra edema cerebri.
 - TD :180/102 mmHg
- HR : 50 x/ menit
- MAP :185 mmHg
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan diotak
Ditandai dengan :
DS :- DO:
- Klien tampak sesak nafas
- RR:30x/menit
- Terdapat retraksi dinding dada
- Terpasang O2 NRM 10 liter
- Terdengar suara nafas stridor, ronkhi.
3. Risiko jatuh b.d penurunan kesadaran (gelisah).
Ditandai dengan :
DS :- DO:
- Klien gelisah.
- Klien terpasang restraint pada kedua kaki dan tangan
- Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E2,M4,V2: Somnolen.
- TD : 180/102 mmHg
- RR : 30x/menit
- HR : 50x/menit
- S : 36,80C
- SPo2 90 %

Intervensi Keperawatan :
TUJUAN DAN KH
TANGGAL DX. KEP INTERVENSI PARAF
4 Jan 2021 Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan Airway CUT
bersihan jalan tindakan keperawatan selama Management.
nafas 3x24 jam ketidakefektifan
1. Posisikan
bersihan jalan napas teratasi
klien semi
dengan kriteria hasil :
fowler
a. Tanda-tanda vital
b. Status pernapasan : kepatenan 2. Lakukan
jalan napas fisioterapi
N Indikato Di Targ dada
o. r ka et 3. Lakukan
ji
suction
1. Suhu 2 5 4. Auskultasi
 tubuh
suara nafas
Denyut 2 5. Berikan O2
2. nadi 5 sesuai
radial indikasi
3. Batuk 2 6. Berikan
5 terapi
4. Suara 2 nebulasi
napas 5
tambaha 7. Monitor
n 2 vital sign
5. 5
Akumul 8. Monitor
asi status O2
sputum klien.

9. Mengajarka
n teknik
batuk
efektif.

Impelemntasi dan Evaluasi :

DX.
TANGGAL JAM IMPLEMENTASI SOAP PARAF
KEP
4 Jan 2021 1 11:00 - Melakukan suction S: - CUT
O: Klien tampak
- Memposisikan klien
09:00 lemah,somnolen,terdenga
semi fowler
r suara nafas stridor dan
- Melakukan fisioterapi ronchi,RR26x/
09.20 dada menit,suction
+,secret hijau kekuningan
- Mengauskultasi suara kental,O2 NRM
nafas 10L,SPO2: 90 %,Klien
09.00 tampak gelisah.
- Memberikan O2 sesuai A: Masalah
indikasi ketidakefektifan bersihan
jalan nafas teratasi
08.00 - Memonitor vital sign sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor status O2
- Management airway.
klien.
07.45 - Suction
- Mengajarkan teknik - Monitor vital sign
batuk efektif.