ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)

PADA KASUS “STROKE HAEMORAGIK”

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Belajar Klinik (PBK) “ KGD”

Dosen Pengampu : Junaedi, Ners., M.Kep

Disusun oleh :

MELA RAHMA YANTI (19077)

TK 3B

Kelompok : 12

STIKES AHMAD DAHLAN CIREBON

Jl.Walet No.21,kertawinangun, kedawung,Cirebon,jawa Barat 45153

2021/2022
 KASUS
Berdasarkan informasi dari keluarga yang mengantarkan, pasien jatuh terpeleset di kamar mandi
2 jam yang lalu, dan mengalami penurunan kesadaran,.Keluarga pasien mengatakan ini
merupakan pertama kalinya pasien dibawa ke Rumah Sakit
Saat dikaji pasien tampak tidak sadar, pernafasan tampak cepat dan dangkal, terdengar suara
snoring.
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM sejak 2 tahun yang lalu.
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki penyakit hipertensi, yaitu
ayah dari pasien.
1) IDENTITAS

a. Identitas klien
Nama : Tn. L
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Blok 2 Rt 16 Rw 03 Desa Mekarwangi Kec. Lebakwangi
Kab. Kuningan
Tanggal Masuk Rs : 11 Desember 2020, pukul 08.00 WIB
Alasan Masuk :Pasien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan
anggota gerak
Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik + Hipertensi

TRIAGE : P1 P2 P3 P4

2) GENERAL IMPRESSION

1. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak
2. Mekanisme Cedera
Sebelum masuk Rumah Sakit, pasien jatuh terpeleset di kamar mandi 2 jam yang lalu,
dan mengalami penurunan kesadaran, Saat dikaji pasien tampak tidak sadar, pernafasan
tampak cepat dan dangkal, terdengar suara snoring. Setela dilakukan pengkajian
didapatkan TD: 160/100 mmHg, R: 28 x/menit, N: 92 x/menit, S: 36,80 C.

3) PRIMARY SURVEY
1. Airway
Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Somnolen (E2M2V4)
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada (clear)
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada

2. Breathing
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Takipnea
Frekwensi Pernafasan : 28x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Terdapat penggunaan otot nafas tambahan
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan, pergerakan dinding dada
simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Cepat dan dangkal

3. Circulation
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Somnolen (E2M2V4)
Perdarahan (internal/eksternal) : Terdapat lebab pada area frontal kepala
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi radial/carotis : 92x/menit
Akral perifer : Hangat

4. Disability
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : (E2M2V4) : 8
Reflex fisiologis : Tidak ada
 Reflex patologis : Tidak ada
Kekuatan otot :

4) ANAMNESA
a) Riwayat Penyakit Saat Ini
Pasien datang setelah mengalami jatuh terpeleset di kamar mandi 2 jam yang lalu,
dan mengalami penurunan kesadaran. Saat dikaji pasien tampak tidak sadar,
pernafasan tampak cepat dan dangkal, terdengar suara snoring.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM sejak 2 tahun
yang lalu.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki penyakit
hipertensi, yaitu ayah dari pasien.
d) Tanda-tanda Vital
TD: 160/100 mmHg
R: 28 x/menit
N: 92 x/menit
S: 36,80 C.

5) PEMERIKSAAN FISIK
1) Pemeriksaan Fisik
1) Kepala

- Inspeksi : Rambut klien terlihat bersih.

- Palpasi : Terdapat lebam pada area frontal kepala, konjungtiva anemis,
sclera anikterik. Pupil isokor, reflek pupil terhadap cahaya (+).

2) Wajah

- Inspeksi : Klien memiliki wajah bulat.

- Palpasi : Tidak ada luka pada daerah wajah klien.
3) Mata

- Inspeksi : Mata klien terlihat simetris kanan dan kiri.

- Palpasi : Tidak ada edema atau nyeri tekan.
4) Hidung
- Inspeksi : Terlihat bersih dan terpasang NGT.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri.

5) Mulut

- Inspeksi : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak ada caries.

- Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada pendarahan.

6) Telinga

- Inspeksi : Tidak ada serumen (kirii/kanan),bentuk simetris (kiri/kanan).

- Palpasi : Tidak ada benjolan (kiri/kanan), nyeri (-/-).

7) Leher

- Inspeksi: Tidak ada pembesaran vena jugularis.

- Palpasi: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.

8) Dada

- Inspeksi: Bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang belakang, pergerakan

dinding dada simetris
- Auskultasi : Nafas spontan, nafas cepat dan dangkal, terdengar snoring,
terdapat penggunaan otot nafas tambahan, bunyi nafas terdengar vesikuler
- Bunyi jantung S1 S2 reguler, tidak terdengar bunyi jantung tambahan
9) Abdomen
- Inspeksi : Tidak terdapat lesi/ luka
- Palpasi : Bising usus 12 x/menit, tidak teraba penumpukan cairan/massa,
perkusi abdomen tympani, tidak teraba distensi pada kandung kemih

10) Ekstremitas
 - Ekstremitas atas dan bawah simetrsis, akral ekstremistas teraba hangat, CRT < 3
detik

6) PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi Hemoglobin 13.00 gr/dL 11.7- 15,5 g/dL),

( Darah lengkap )

Leukosit 9.600/mm3 3.600-11000/ mm3

Hematokrit :40,20 % 34,4 – 44,5 %

Glukosa darah 161 md/ dL Kurang dari 200

Sewaktu mg/dL

7) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC

Jenis Pemeriksaan Kesan

EKG Sinus tachicardia

Thoraks Foto Tidak tampak TB Paru aktif

8) THERAPY

No Nama obat Indikasi

1. IVFD RL 20 tpm
 2. Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam

3. Aspilet 1 x 1 po

4. Amilodipin 3 x 10 mg po

5. Furosemide 40 mg/12 jam IV

6. Citicolin 500 mg/12 jam IV

7. Neurodex 3 x 1 tab po

8. Oksigen 4 liter/menit

9. Pemasangan NGT -

10. Pemasangan DC -

9) ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Risiko perfusi serebral Hipertensi
- Keluarga klien tidak efektif
mengatakan klien
mengalami penurunan
kesadaran

DO :
- Klien tampak tidak
sadar
- GCS : E2M2V4
- CRT < 3 detik
- TTV:
 TD : 160/100 mmHg
N : 92x/menit
S : 36,8⁰C

2 DS : Gangguan mobilisasi Penurunan

- Keluarga klien fisik Kekuatan Otot
mengatakan klien
mengalami kelemahan
anggota gerak
- Keluarga klien
mengatakan klien
kesulitan untuk
melakukan aktivitas
DO :
- Gerakan klien tampak
terbatas
- Klien tampak
berbaring lemah
ditempat tidur
- Aktivitas klien
tampak dibantu
sepenuhnya oleh
kelurga
3 DS : Pola nafas tidak efektif Hambatan Upaya
- Keluarga mengatakan
klien mengalami
penurunan kesadaran

DO :
- Klien tampak terdapat
penggunaan otot nafas
 tambahan
- Pernafasan tampak
cepat dan dangkal
- Klien terpsanag
oksigen 4L/menit
- Frekuensi pernafasan
28 x/menit

10) DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d hipertensi
2) Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot
3) Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya
11) INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. L
Diganosa : Stroke Haemoragik
Tgl Masuk RS : 18 Februari 2022
Tgl. Pengkajian : 18 Februari 2022

N DIAGNOSA PERENCANAAN
O TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
HASIL
1 Resiko perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk
jaringan serebral tindakan tanda- mengetahui
tidak efektif b/d keperawatan tanda vital keadaan
hipertensi. selama 2x 24 jam klien. umum klien
diharapkan perfusi 2. Ajarkan 2. Untuk
jaringan serebral klien mengurangi
membaik dengan teknik rasa cemas
kriteria hasil: relaksasi. dan klien
1. TD klien 3. Kolaboras menjadi lebih
 menurun i dengan relaks
2. Tingkat tim dokter 3. Untuk
kesadaran dalam menurunkan
klien pemberian frekuensi
membaik obat anti tekanan darah
3. Klien hipertensi klien
terlihat
segar

2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Untuk menjadi

mobilitas fisik tindakan kemampu data dasar
b.d penurunan keperawatan an klien dalam
kekuatan otot selama 2 x 24 jam dalam melakukan
diharapkan melakuka intervensi
kekuatan otot klien n aktivitas selanjutnya
meningkat dengan 2. Atur cara 2. Agar klien
kriteria hasil : beraktivita dapat
1. Anggota s sesuai memperbaiki
gerak klien kemampu kekuatan daya
membaik an tahan dalam
2. Rentang 3. Ajarkan beraktivitas
gerak keluarga 3. Untuk
( ROM ) dalam membantu
meningkat melakuka peningkatan
3. Kelemahan n latihan kesehatan
fisik ROM pasien dalam
menurun 4. Evaluasi mobilisasi fisik
kemampu 4. Menilai tingkat
an keberhasilan
aktivitas dari terapi
motoric yang boleh
 diberikan

3. Pola nafas tidak Setelah diberikan 1. Observasi 1. Mengetahui

efektif b/d asuhan Frekuensi frekuensi nafas
hambatan upaya keperawatan 2x24 nafas klien klien
jam pola nafas 2. Ajarkan 2. Untuk
klien sedikit klien memperlancar
membaik dengan Teknik system pernafasan
kriteria hasil: nafas klien
1. Frekuensi dalam 3. Untuk memberikan
nafas 3. Ajarakan rasa nyaman pada
normal klien klien
2. Tidak untuk
terdapat tetap
penggunaan rileks
otot nafas
tambahan

12) IMPLEMENTASI
Nama : Tn. L
Diganosa : Stroke Haemoragik
Tgl Masuk RS : 18 Februari 2022
Tgl. Pengkajian : 18 Februari 2022

Hari ke 1
No Diagnosa Tangga Implementasi Nama
. keperawatan l/jam &
paraf
1. Resiko 18/02/ I: Mengobservasi tanda-tanda vital klien Mela
perfusi 2022 R: mengkaji TTV klien dengan hasil :
jaringan
 serebral tidak 10.00 TD: 160/100 mmHg
efektif b.d N: 92x/menit
hipertensi S: 36,80 C
I : Mengajarkan klien teknik relaksasi
R: Klien melakukan teknik relaksasi
I : Mengkolaborasi pemberian terapi
R: Klien mengatakan sudah mengerti dengan
cara pemenuhannya

2. Gangguan 18/02/ I : Mengkaji kemampuan klien dalam Mela

mobilitas 2022 melakukan aktivitas
fisik b/d 10.00 R : Aktivitas klien sudah dapat dilakukan
penurunan secara mandiri.
kekuatan otot I : Mengatur cara beraktifitas klien sesuai
kemampuan
R : Aktivitas klien sudah sedikit terpenuhi.
I : Mengajarkan keluarga dan klien dalam
melakukan latihan ROM
R : Keluarga dan klien mengatakan sudah
mengerti tentang cara pemenuhannya
I : Mengevaluasi kemampuan aktivitas motoric
R : Kemampuan motoric klien membaik
3. Pola nafas 18/02/ I : Mengobservasi frekuensi nafas klien Mela
tidak efektif 2022 R : Frekuensi Nafas klien membaik 24 x/menit
b/d hambatan 10.00 I : Mengajarkan Teknik nafas dalam
upaya R : Klien mampu melakukan Teknik nafas
dalam
I : Mengajarkan klien tetap rileks
R : Klien terlihat rileks dan nyaman
 Hari ke 2

Nama : Tn. L
Diganosa : Stroke Haemoragik
Tgl Masuk RS : 18 Februari 2022
Tgl. Pengkajian : 18 Februari 2022

No Diagnosa Tangga Implementasi Nama

. keperawatan l/jam &
paraf
1. Resiko 18/02/ I: Mengobservasi tanda-tanda vital klien Mela
perfusi 2022 R: mengkaji TTV klien dengan hasil :
jaringan 10.00 TD: 160/100 mmHg
serebral tidak N: 92x/menit
efektif b.d S: 36,80 C
hipertensi I : Mengajarkan klien teknik relaksasi
R: Klien melakukan teknik relaksasi
I : Mengkolaborasi pemberian terapi
R: Klien mengatakan sudah mengerti dengan
cara pemenuhannya

2. Gangguan 18/02/ I : Mengkaji kemampuan klien dalam Mela

mobilitas 2022 melakukan aktivitas
fisik b/d 10.00 R : Aktivitas klien sudah dapat dilakukan
penurunan secara mandiri.
kekuatan otot I : Mengatur cara beraktifitas klien sesuai
kemampuan
R : Aktivitas klien sudah sedikit terpenuhi.
I : Mengajarkan keluarga dan klien dalam
melakukan latihan ROM
 R : Keluarga dan klien mengatakan sudah
mengerti tentang cara pemenuhannya
I : Mengevaluasi kemampuan aktivitas motoric
R : Kemampuan motoric klien membaik
3. Pola nafas 18/02/ I : Mengobservasi frekuensi nafas klien Mela
tidak efektif 2022 R : Frekuensi Nafas klien membaik 24 x/menit
b/d hambatan 10.00 I : Mengajarkan Teknik nafas dalam
upaya R : Klien mampu melakukan Teknik nafas
dalam
I : Mengajarkan klien tetap rileks
R : Klien terlihat rileks dan nyaman

13) EVALUASI
Nama : Tn. L
Diganosa : Stroke Haemoragik
Tgl Masuk RS : 18 Februari 2022
Tgl. Pengkajian : 18 Februari 2022
Hari ke 1

Tanggal/jam Dx Evaluasi Paraf

18 Februari Dx 1 S: Mela
2022 - Keluarga mengatakan klien mengalami
10.00 penurunan kesadaran

O:
- Kesadaran klien tampak belum stabil
- Tekanan darah klien 160/100 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
18 Februari Dx 2 S: Mela
 2022 - Keluarga mengatakan anggota gerak klien
10.00 menurun
- Keluarga mengatakan aktivitas klien dibantu

O:
- Aktivitas klien dibantu
- Klien tampak lemah anggota gerak

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
18 Februari Dx 3 S: Mela
2022 - Keluarga mengatakan frekuensi nafas klien
10.00 meningkat

O:
- Pernafasan klien tampak cepat dan dangkal
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Hari ke 2
Nama : Ny D
Diganosa : Meningitis
Tgl Masuk RS : 23 Agustus 2021
Tgl. Pengkajian : 25 Agustus 2021

Tanggal/jam Dx Evaluasi Paraf

18 Februari Dx 1 S: Mela
2022 - Keluarga mengatakan kesadaran klien
10.00 membaik

O:
- Kesadaran klien meningkat
 - Tekanan darah klien 130/90 mmHg

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
18 Februari Dx 2 S: Mela
2022 - Keluarga mengatakan anggota gerak klien
10.00 membaik

O:
- Aktivitas klien dibantu setengahnya
- Anggota gerak klien tampak membaik

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
18 Februari Dx 3 S: Mela
2022 - Keluarga mengatakan frekuensi nafas klien
10.00 membaik

O:
- Frekuensi nafas klien membaik 24 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan