BAB IV

ANALISIS DATA
A. Pengkajian
1. Identitas diri
Nama : Ny. P
Umur : 60 tahun
Berat badan : 45kg
Tinggi badan : 150cm
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Tidak terkaji di kasus
Pendidikan : Tidak terkaji di kasus
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2. Riwayat penyakit
a) Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak sejak satu hari yang
lalu, mual dan nyeri pada ulu hati serta mual muntah sejak dua hari yang
lalu.
b) Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan penurunan kesadaran dan sesak napas.
Pada saat dilakukan pengkajian tingkat kesadaran pada saat pasien masuk
didapatkan skor GCS E1V2M3, Saat dilakukan pengkajian pada tanggal
28 September 2022 pukul 09.00 wita di ICU klien sesak hebat, nafas
cepat dan dangkal, terdapat sekret berwarna putih kekuningan pada jalan
nafas Ny. P, terdapat pernafasan cuping hidung dan penggunaan otot
bantu pernafasan, pergerakan dinding dada pasien tidak simetris
terdengar suara ronchi di kedua lapang paru. TTV: TD: 140/112 mmHg,
Nadi: 140x/menit, RR: 46x/menit, T: 36,5°C, CRT > 2 detik , Berat
badan: 45 kg dan Tinggi badan: 150 cm. Saturasi oksigen pasien 68%.
Kemudian pasien di pasang ventilator dengan mode PCV. Hasil
pengkajian nyeri dengan CPOT didapatkan total skor 1 yaitu: rileks (0),
menyentuh nyeri (1), alarm tidak berbunyi (0), otot tidak tegang (0).
Bising usus pasien 17x/menit, pasien terpasang NGT dan mendapat diet
 cair Susu/diabetasol 6x200 cc. Pasien terpasang kateter dengan produksi
urine 60 cc / 2 jam, warna urine kekuningan, IWL pasien 19 cc/ jam.
Kulit pasien kering bersisik dengan turgor jelek, bibir pasien juga kering,
akral pasien dingin, mukanya pucat, dan keluar keringat dingin. Pasien
bedrest total.
c) Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi sejak kurang lebih 2
tahun yang lalu, sering kontrol rutin ke faskes tapi tidak rutin minum
obat.
d) Riwayat penyakit keluarga
Kakak Ny. P juga memiliki riwayat penyakit yang sama yaitu DM dan
Hipertensi
e) Pengkajian Norton
Pada saat dilakukan pengkajian dengan menggunakan skala norton didapatkan
hasil adalah 8 dengan interpretasi pasien resiko tinggi mengalami dekubitus.
f) Hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan lab didapatkan hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 12,2 Gr/dl 13-18
Leukosit 13.900 Sel/mm³ 5.000-10.000
Hematokrit 40 % 40-48
Trombosit 341.000 /mm³ 150.000-
400.000
LED 1 jam 15 mm/jam -
Hitung jenis 0/0/0/93/3/4 % -

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

GDS 316 mg/dl <180
Ureum 33 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,0 mg/dl 0,6-1,1
SGOT 71 U/L < 38
SGPT 40 U/L < 34
Natrium 150 mg/dl 135-150
Kalium 4,0 mg/dl 3,5-5,5
Klorida 108 mg/dl 76-102
Benda keton Positif (1)

AGD : belum dilakukan pemeriksaan gas darah

EKG : sinus takikardi
Rontgen : kardiomegali dan edema paru
g) Diagnosis medis
KAD dengan penurunan kesadaran
h) Penatalaksanaan yang sudah diberikan
Penatalaksanaan yang sudah diberikan adalah sebagai berikut:
1) IVFD terpasang Dex 5% 60cc /jam
 2) Drip insulin 50 unit dalam 50cc NaCl 0,9% dosis 0,5cc /jam via
syringe pump
3) Bioxon 1 gr (1x2 gr) jam 10.00
4) Lansoprazole 1x30 mg jam 10.00
5) Neurobion 5000 mg drip dalam cairan RL 1x5000 mg

Analisis data:
No DATA ETIOLOGI Kode DIAGNOSA
1. DO : Diakibatkan oleh 00032 Ketidakefektifan pola
- Sesak hebat sekresi yang tertahan nafas b.d frekuensi nafas
- Nafas cepat dan dangkal pada jalan nafas yang cepat
- Terdapat sekret putih ditandai dengan
kekuningan pada jalan nafas frekuensi nafas yang
- Pernafasan cuping hidung abnormal
- Penggunaan otot bantu
pernafasan
- Ronchi pada kedua lapang paru
- Dinding dada tidak simetris
- Saturasi oksigen 68%
- Nadi 140x/menit
- RR 46x/menit
DS :
- Mengeluh sesak nafas sejak
sehari yang lalu disertai batuk
berdahak
2. DO : Diakibatkan oleh 00081 Ketidakefektifan
- Sesak hebat sekret yang bersihan jalan nafas b.d
- Nafas cepat dan dangkal menumpuk pada jalan penumpukan sekret di
- Terdapat sekret putih nafas jalan nafas
kekuningan pada jalan nafas
- Pernafasan cuping hidung
- Penggunaan otot bantu
 pernafasan
- Ronchi pada kedua lapang paru
- Dinding dada tidak simetris
- Saturasi oksigen 68%
- Nadi 140x/menit
- RR 46x/menit
DS :
- Mengeluh sesak nafas sejak
sehari yang lalu disertai batuk
berdahak
3. DO : Pola nafas yang tidak 00030 Hambatan pertukaran gas
- Sesak hebat efektif b.d dispnea dan kadar
- Nafas cepat dan dangkal oksigen dalam darah
- Pernafasan cuping hidung yang dibawah batas
- Saturasi oksigen 68% normal
- Nadi 140x/menit
- RR 46x/menit
- GCS E1V2M3 (Sopor)
DS :
- Mengeluh sesak nafas sejak
sehari yang lalu disertai batuk
berdahak
4. DO : Asupan cairan yang 00027 Defisien volume cairan
- Hasil pengkajian didapatkan kurang
kulit pasien kering bersisik
- Turgor jelek
- Bibir kering
- Nadi 140x/menit
DS :
- Suami pasien mengatakan
Ny.P mengalami mual dan
muntah dua hari yang lalu
5. DO : Kemungkinan terjadi 00132 Nyeri akut
- P: Nyeri pada bagian ulu hati penekanan pada hepar
DS : disebabkan oleh
- Pasien mengeluhkan yeri di kardiomegali
bagian ulu hati
6. DO : Pasien dalam keadaan 00249 Risiko dekubitus
- GCS E1V2M3 (Sopor) tidak sadar dan
- Hasil pengkajian dengan skala bedrest
norton yang menunjukkan
pasien memiliki resiko tinggi
dekubitus
DS :
- Tidak terdapat data subjektif
7. DO : Perawatan kebersihan 00004 Risiko infeksi
- GCS E1V2M3 (Sopor) kateter urine yang
- Pasien terpasang kateter urine tidak adekuat
DS :
- Tidak terdapat data subjektif
8. DO : Masuknya benda 00039 Risiko aspirasi
- GCS E1V2M3 (Sopor) asing kedalam saluran
- Pasien terpasang selang NGT trakeobronkial
untuk pemberian nutrisi enteral
DS :
- Tidak terdapat data subjektif
9. DO : Masuknya benda 00039 Risiko aspirasi
- GCS E1V2M3 (Sopor) asing kedalam saluran
- Pasien terpasang selang NGT trakeobronkial
untuk pemberian nutrisi enteral
DS :
- Tidak terdapat data subjektif