ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN PERTUKARAN GAS
DIRUANG ICU RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Nama Perawat : Perawat X

Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2018

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
BB : 60 Kg
NoN. Rekam Medis : xxx3426
Diagnosa Medik : Oedema Pulmo
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas dirasa semakin berat
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke ruang Icu dengan keluhan sesak nafas, kesadaran
Compos Mentis , GCS 15. Keadaan umum lemas , pupil 3 mm/ 3 mm,
TTV : TD : 160/110 mmHg, HR : 122 x/menit, RR: 22x/menit, Suhu :
36ºC , SaO2 : 94%, dengan terapi oksigen NRM 10Lt/menit, hasil
laboratorium : leukosit 13.95, Urea 139 mg/dL, Kreatinin 7.8 mg/dL,
Hb 7,5. Terapi yang diberikan NaCl 20cc/jam, Ceftriaxone 2x1gr,
Ranitidin 2x50mg, furosemid 120mg dalam 50cc NaCl (2cc/jam)
dengan syringe pump, Deksametasone 2amp dalam nebulizer.
Pemeriksaan fisik dada didapatkan hasil palpasi vocal fremitus teraba
lemah, perkusi hipersonor, dan auskultasi terdengan ronchi.
 c. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat saat di IGD
pasien mengalami keluhan sesak nafas yang dirasa semakin berat.
Kesadaran composmentis dengan keadaan umum lemas, pupil
isokhor, TTV; TD 180/110 mmHg, HR 132x/m, RR 38x/m, suhu
357 C, GDS 212 mg/dL. Hasil EKG didapatkan sinus takikardi,
anteroseptal infraction.
2. Riwayat pengobatan
Pasien mendapatkan terapi RL 500 cc dengan 12 tpm, ranitidine
50mg, furosemid 40 mg. Telah dilakukan tindakan pemasangan DC
no 16 (anuria)
3. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan rutin melakukan haemodialisa yang sudah
berjalan selama 1 tahun dengan frekuensi 1x dalam seminggu dan
Pasien memiliki riwayat sakit astma
4. Lain-lain
5. Hasil EKG didapatkan sinus takikardi, anteroseptal infraction
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga memiliki penyakit ginjal
3. Pengkajian kritis B6
a. B1 ( Breathing )
Terlihat sesak nafas , RR : 22x/menit, vocal fremitus teraba lemah,
perkusi hipersonor, Auskultasi terdengar ronkhi, penggunaan alat
bantu nafas oksigen NRM 10 Lt/menit
b. B2 ( Blood )
TD : 160/110 mmHg, HR : 122x/menit , SaO2 : 94% , hasil EKG :
takikardi
c. B3 ( Brain )
Kesadaran Composmentis , GCS 15 E4M6V5, reflek pupil positif,
ukuran 3 mm/ 3 mm, pupil isokor.
d. B4 ( Bladder )
Terpasang kateter DC no 16, urine berwarna kuning keruh , sedikit ,
terdapat distensi urine
e. B5 ( Bowel )
Bising usus 6x/menit , tidak terpasang NGT ,
f. B6 ( Bone )
Kekuatan otot 4/4 , turgor kulit elastis , akral hangat , suhu : 36ºC
lemah
g. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a) Kepala : Mesochepal, tidak ada jejas, tidak ada
benjolan, rambut sedikit kotor
b) Mata : simetris, pupil 3mm/3mm, sclera anikterik,
konjungtiva ananemis
c) Hidung : terpasang NRM 10 L/m
d) Telinga : simetris, terdapat sedikit serumen
e) Mulut : tidak terdapat stomatitis, gigi bersih, tidak terdapat
pembesaran tonsil
f) Leher : reflek menelan baik, tidak terdapat pembengkakan
kelenjar tyroid
g) Dada
1) Jantung
I :ictus cordis tidak terlihat
P :ictus cordis teraba di ICS ke 5
P :tidak terdapat kardiomegali
A : BJ I/II murni regular
2) Paru - paru
I : tidak ada jejas, terdapat retraksi dinding dada
P : vokal fremitus teraba lemah
P : hipersonor
A : ronchi
 h) Abdomen
I : datar, tidak ada jejas
A : Bising usus
P : Timpani
P : Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat pembesaran
hepar
i) Ektremitas
1) Atas : tidak ada edema, terpasang infus NaCl 20cc/jam
2) Bawah : tidak ada edema pada kedua kaki
j) Genetalia : bersih, terpasang DC No.16 (anuria)
h. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal : 25 Oktober 2018

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1. Leukosit 13.950 4000 – 11.000 /mm3
2. Urea 139 10 – 50 mg/dL
3. Kreatinin 7,8 0,6 – 1,1 mg/dL
4. Hemoglobin 7,5 11,5 – 16.5 g/dL
b. Pemeriksaan EKG
Tanggal : 25 Oktober 2018
Hasil : sinus takikardi
i. Terapi

Tanggal 25 Oktober 2018

No Nama Terapi Dosis

.
1. NaCl 20 cc/jam
2. Ceftriaxone 2 x 1 gram
3. Ranitidin 2 x 50 mg
4. Furosemid 120 mg dalam 50 cc NaCl (2cc/jam) syringe
pump
5. Dexametasone 2 amp dalam nebulizer
I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Rabu, 31 DS :Pasien mengeluh sesak nafas Perubahan membrane Ketidak efektifan
Oktober 2018 DO : terdapat suara ronkhi, fokal alveolar-kapiler pertukaran gas
fremitus teraba lemah
RR : 22
Hasil Ro : oedema pulmo
Hasil AGD :
PH darah arteri : 7,1
saO2 : 94%
paO2 : 73 mmHg
paCO2 : 35 mmHg
HCO# : 20 mEq/L

2. Rabu, 31 DS : pasien mengatakan sesak nafas Perubahan kontraktilitas Penurunan curah jantung
Oktober 2018 DO :
- Sinus takikardi
- Terdapat anteroceptal
infraction
- TD : 160/110 mmHg
 - HR : 128x/menit
Terdapat bunyi nafas tambahan
( ronchi)
3. Rabu, 31 DS : pasien mengatakan lemas Ketidakseimbangan antara Intoleran aktivitas
Oktober 2018 DO : Keadaan umum lemas dan sesak suplai dan kebutuhan
nafas, kenaikan pada HR dan TD oksigen
setelah melakukan aktivitas
TD: 160/110
RR: 22x/menit
HR: 122x/menit
Terdapat sinus takikardi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

 D RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
A OUTCOME
KEPERAWA INTERVENSI
T
TAN
E

Rabu, Ketidakefektifan Setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x24 jam di MANAJEMEN JALAN NAFAS
31-10- pertukaran gas harapkan masalah Ketidakefektifan pertukaran gas dapat (3140)
2018 teratasi sesuai KH sebagai berikut: MANDIRI
Status Pernafasan: Pertukaran Gas a. Posisikan pasien untuk
INDIKATOR SKALA memaksimalkan ventilasi

1. Tekanan parsial 3 b. Auskultasi suara nafas, catat

oksigen di darah 1 2 4 5 adanya suara tambahan

arteri (PaO2) KOLABORASI

2. Tekanan parsial 33 a. Regulasi asupan cairan untuk
1
karbondioksida di mengoptimalkan keseimbangan
2 4 5
darah arteri cairan
(PaCO2) MONITOR PERNAFASAN
3. Hasil rontgen dada 1 3 (3350)
2 4 5
MANDIRI
a. Monitor respirasi dan status O2
 3 4 b. Catat pergerakan dada, amati
4. Saturasi oksigen 1 2 5
kesimetrisan, penggunaan otot
3 4
5. pH arteri 1 2 5 tambahan, retraksi otot
KETERANGAN supraclavicular dan intercostal
1. : Deviasi berat dari kisaran normal c. Auskultasi suara nafas, catat
2. : Deviasi cukup dari kisaran normal penurunan/tidak adanya ventilasi
3. : Deviasi sedang dari kisaran normal dan suara tambahan
4. : Deviasi ringan dari kisaran normal d. Auskultasi bunyi jantung,
5. : tidak ada deviasi dari kisaran normall KOLABORASI
:Awal keadaan pasien sebelum dilakukan tindakan a. Monitor TTV, AGD, elektrolit
keperawatan dan ststus mental
:Tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan TERAPI OKSIGEN (3320)
tindakan keperawatan MANDIRI
a. Mempertahankan jalan nafas
b. Amati tanda hiperventilasi
oksigen
KOLABORASI
a. Memberikan oksigen tamabahan
dengan kanul oksigen
Rabu, 31 Penurunan curah Setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x24 jam di PERAWATAN JANTUNG (4040)
Oktober jantung harapkan masalah Penurunan Curah Jantung dapat teratasi MANDIRI
2018 sesuai KH sebagai berikut: a. Evaluasi adanya nyeri dada
Status Sirkulasi b. Catat adanya tanda dan gejala
INDIKATOR SKALA penurunan cardiac putput

1. Tekanan darah 3 c. Monitor status pernafasan yang

2 4 5 menandakan gagal jantung
sistol/ diastol 1
33 d. Monitor balance cairan
2. Tekanan nadi 1 2 4 5
e. Atur periode latihan dan istirahat
3. Saturasi oksigen 1
untuk menghindari kelelahan
2 3 4 5
f. Monitor toleransi aktivitas pasien
3 4 g. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
4. Capilary refill 1 2 5
tekipneu dan ortopneu
KETERANGAN:
h. Anjurkan untuk menurunkan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
stress
2 : Deviasi cukup dari kisaran normal
i. Lakukan teknik relaksasi
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
KOLABORASI
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
 5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal a. Rujuk ke program gagal jantung
:Awal keadaan pasien sebelum dilakukan tindakan untuk mengikuti edukasi
keperawatan PENGATURAN
: :Tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan HEMODINAMIK
tindakan keperawatan (4150)
MANDIRI
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
c. Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
d. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
e. Monitor sianosis perifer
f. Meninggikan kepala tempat tidur
g. Monitor adanya edema perifer:
bunyi S3 an S4, dyspnea, di
jantung
h. Jelaskan pada pasien tujuan dari
 pemberian oksigen
KOLABORASI
a. Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
b. Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer
Rabu, 31 Intoleran aktivitas Setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x24 jam di TERAPI AKTIFITAS (4310)
Oktober harapkan masalah Intoleran aktivitas dapat teratasi sesuai MANDIRI
2018 KH sebagai berikut: a. Observasi adanya pembatasan
Toleransi Terhadap Aktivitas klien dalam melakukan aktivitas
INDIKATOR SKALA b. Monitor pasien akan adanya

1. Saturasi oksigen 3 kelelahan fisik dan emosi secara

ketika 1 2 4 5 berlebihan

beraktifitas c. Monitor respon kardivaskuler

2. Frekuensi nadi 2 33 4 terhadap aktivitas (takikardi,
1 5
ketika disritmia, sesak nafas, diaporesis,
 beraktivitas pucat, perubahan hemodinamik)
3. tekanan darah d. Monitor pola tidur dan lamanya
sistolik/ 3
1 2 4 5 tidur/istirahat pasien
diastolik ketika e. Bantu untuk mendpatkan alat
beraktivitas bantuan aktivitas seperti kursi
4. Temuan/ hasil 3
1 2 4 5 roda, krek
EKG
KETERANGAN: f. Monitor respon fisik, emosi,
1 : Samgat terganggu sosial dan spiritual
2 : Banyak terganggu KOLABORASI
3 : Cukup terganggu a. Kolaborasikan dengan Tenaga
4 : Sedikit terganggu Rehabilitasi Medik dalam
5 : Tidak terganggu merencanakan progran terapi
:Awal keadaan pasien sebelum dilakukan tindakan yang tepat.
keperawatan PERAWATANJANTUNG:
:Tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan REHABILITASI (4046)
tindakan keperawatan
MANDIRI
a. Monitor toleransi terhadap
aktifitas
 b. Pertahankan jadwal ambulansi
sesuai toleransi aktifitas
c. Memodifikasi hidup dengan
mengurangi factor risiko:
merokok, diet dan olahraga
d. Instruksikan pasien mengenal
perawatan diri pada saat
mengalami nyeri dada
e. Instruksikan pasien dan
keluarga mengenai
pertimbangan khusus terkait
dengan aktifitas sehari hari
KOLABORASI
a. Koordinasikan dengon program
pengobatan mengenai obat
nitrogliserin sublingual setiap 5
menit selama 3 kai