ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK NY .

N
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER HIPERTENSI

Disusun Oleh:
Nama : Nasrudin
Nim : 21317086
Prodi : Ners
Stase : Gerontik
Dosen Pembimbing : Ns. Siti Robeatul Adawiyah, S. Kep., M. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
YATSI TANGERANG
TAHUN 2021/2022

PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

I. Identitas
Nama Klien : Ny. N (inisial)
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Suku : Betawi
Agama : Islam
Status marital : Janda
Pendidikan : SD
Pekerjaan sekarang : IRT
Alamat rumah : Jl. Amil No 12 Pejaten Barat Pasar Minggu Jakarta Selatan

III. Riwayat kesehatan :

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami: pasien mengatakan didak pernah dirawat di
rs , paling hanya sakit biasa pusing, batuk ,pilek dan sakit lambung aja
2. Masalah kesehatan yang dirasakan saat ini: Nyeri kepala, seperti ditusuk - tusuk
tekanan darah tinggi 190/90 mmHg, klien mengatakan badannya juga terasa lemas
3. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan: pasien mengatakan tidak punya penyakit
keturunan .seperti HT Dan DM

IV. Keadaan Biologis

1. Pola makan: makan 3x sehari dengan Nasi putuih,lauk pakuk /daging, sayur
2. Pola minum: minum air putih kurang lebih 2 liter ,kadang2 teh manis dan kopi,
3. Pola tidur: Tidur malam kurng lebih 7 – 8 jam perhati dan sing 1-2 jam
4. Pola eliminasi (BAB/ BAK): BAB 1-2 x /hari BAK normal tidak ada masalah tidak ada
ganguan
5. Rekreasi: pasien mengatakan untuk jalan jalan ke daerah puncak atau ke moll, hiburan
dirumah hanya menonton TV

V. Pengkajian Khusus
1. Pengkajian Fungsi Kognitif (SPMQ)
No Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang? √
Jawab :jam 20;00
2 Tahun berapakah sekarang? √
Jawab: 2021.
3 Kapan Bapak/ Ibu lahir? √ √
Jawab: perkiraan tahun pastinya tidak tau .
4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang? √
Jawab : .67 /68 an.
5 Dimana alamat Bapak/ Ibu sekarang? √
Jawab : kp daon ,kec Rajeg Tangerang....
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu?
Jawab: 4 orang.
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu?
Jawab: dumyati sama istri dan anaknya
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia? √
 Jawab: 17 agustus
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? √
Jawab: pak Jokowi
10 Coba hitung mundur dari angka 20 ke 1! √
Jawab:.
JUMLAH 10 0
Interpretasi: fyngsi intelektual utuh tidak ada
gangguan
.....................................................................................

 Fungsi intelektual utuh: salah menjawab 0-2 pertanyaan

 Kerusakan intelektual Ringan : salah menjawab 3-4 pertanyaan
 Kerusakan intelektual Sedang: salah menjawab 5-7 pertanyaan
 Kerusakan intelektual Berat: salah menjawab 8-10 pertanyaan

2. Pengkajian MMSE
Nila
Nilai
No Aspek Kognitif i Kriteria
Klien
Max
1 Orientasi (sekarang) 5 5 Menyebutkan dengan benar : Tahun,
Musim, Tanggal, Hari, Bulan
Orientasi (sekarang 5 5 Dimana kita sekarang berada :
ada dimana) Negara , Propinsi , Kota, Panti
,Ruangan
2 Registrasi 5 5 Perawat menyebutkan 3 benda (misal
kursi, meja, kertas). Lalu minta klien
untuk menyebutkan kembali
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk menjawab
Kalkulasi perhitungan sederhana, misal 100-7;
93-7; 86-7, dst
4 Mengingat kembali 5 5 Minta klien untuk mengulangi ketiga
(Recall) obyek pada aspek Registrasi tadi.
5 Bahasa 5 5 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal
jam tangan, pensil atau jendela)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut “tanpa kalau dan atau tetapi”.
Bila benar, nilai satu point.
 Pernyataan benar 2 buah :
tanpa kalau, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
 ambil kertas ditangan anda
 lipat dua
 taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal

 berikut (bila aktifitas sesuai dengan
perintah nilai 1 point
 Pejamkan mata anda
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Nilai : 30

Intepretasi hasil
Tidak ada gangguan kognitif : 24 – 30
Gangguan kognitif sedang : 18 – 23
Gangguan kognitif berat : 0 – 17

3. Pengkajian Status Fungsional (Indeks KATZ)

Indeks KATZ Keterangan

A Mandiri (makan, eliminasi BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, mandi)
B Mandiri semua fungsi, kecuali salah satu dari fungsi diatas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu lagi fungsi yang lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu lagi fungsi
yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi

Interpretasi Indeks KATZ Klien: dari hasil pengamatan semua masih bisa dilakukan
secara mandiri.
4. Status Fungsional
APGAR Keluarga
No Item penilaian Selalu Kadanf- Tidak
kadang pernah
(2) (1) (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 2
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 B; Partneship
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3 C; Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) 2
saya menerima dan mendukung keinginan
 saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru
4 D: Affection
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih atau mencintai
5 E: Resolve 2
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Jumlah
Analisi hasil: 
Nilai : 0-3 Disfungsi keluarga sangat Tinggi
Nilai : 4-6 Didfungsi keluarga sangat sedang

VI. Keadaan Psikologis dan Sosial

1. Keadaan emosi: pasien mengatakan untuk emosi masih bisa terontrol,
2. Dukungan keluarga :
pasein mengatakan anak -anaknya membantu kebutuhan sehari hari.
3. Hubungan antar keluarga :
pasein mengatakan hubungan dengan keluarga tidak ada masalah anak2nya baik - baik
4. Hubungan dengan orang lain :
.pasien mengatakan pasien aktif dilingkungan tetangga dan masyarakat sekitar,

VII. Spiritual/ Kultural

1. Pelaksanaan ibadah: pasien beragama islam dan beribadah sholat 5 waktu sehari,
2. keyakinan tentang kesehatan : pasien mengatakan bahwa setiap penyakit pasti ada
obatnya, dan pasien biasnya berobat ke klinik terdekat dilingkungan rumahnya

VIII. Pemeriksaan fisik

A. Tanda Vital
1. Keadaan umum: baik,
2. Kesadaran: Compos Mentis ( CM).
3. Suhu: 36 C
4. Nadi : 109 x / Mnt
5. Tekanan darah: 174/84 MmHg
6. Pernafasan:
20 x/mnt
7. Tinggi Badan: 150
8. Berat Badan: 37 kg

9. Indeks Massa Tubuh) IMT :.17,1

B. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
a. Rambut: Warna rambut putih, rambut pendek dan bersih, tidak adanya
lesi dan udem di kepala.
b. Mata: Konjungtiva anemis kiri dan kanan, kelopak mata menurun, jarak
pandang menurun
 c. Hidung: hidung bersih, tidak ada polip
d. Mulut : mulut dan gigi bersih, tidak ada stomatitis, gigi sisa 7 pada rahang
bawah dan gigi atas sudah tidak ada,bibir lembab
e. Telinga: : tidak ada gangguan fungsi pendengaran, kedua daun kuping
melebar, tumbuh rambut di daun kuping.

2. Leher:
Tidak ada pembesaran kelenjar limpa dan tidak ada tiroid
3. Dada/ thorax
tidak ada kelainan( keterangan darin klien )

4. Abdomen (Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi):

a) Inspeksi : Tidak dikaji
b) Inspeksi : Tidak dikaji
c) Auskultasi: Terdengar peristaltik usus dengan jelas.
d) Perkusi : Terdengar timpasi.
e) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Muskuloskeletal:
Postur tubuh klien agak membungkuk, kekuatan otot ektermitas
4 4
4 4
tidak ada nyeri sendi saat di gerakan dan fungsi otot baik
Klien berjalan tanpa alat bantu

IX. Lingkungan
Lingkungan bersih ,asri dan nyaman.

X. Informasi penunjang
1. Diagnosa medik: Hipertensi
2. Laboratorium:
Tidak diperiksa
3. Terapi medik :
Terapi dari klinik Amlodipine 10 mg dan panadol

Tangerang, 17 Desember 2021

Nama Mahasiswa

(NASRUDIN ).

ANALISA DATA
Jumat 17/12/2021
DATA PROBLEM
 DS : Nyeri Kepala
Klien mengatakan jika tekanan darah sedang tinggi, nyeri
kepala dan lemas.
P: Klien mengatakan nyeri kepalanya bertambah saat
beraktivitas
Q: Klien mengatakan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk,
R: klien mengatakan nyeri pada kepalanya
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri hilang timbul
Klien mengatakan bila sakit kepala minum panadol 1 tab
nyeri hilang dalam waktu 20 menit.

DO :
Klien tampak memegang kepala dan menahan nyeri saat
Nadi : 109x/m
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,6 C
Tekanan darah : 174/84 mmHg
DS : Risiko Jatuh
Klien mengatakan saat tekanan darahnya meningkat klien
merasa lemas dan sakit kepala .
Klien mengatakan pernah jatuh 4 bulan yang lalu didepan
kamar mandi dikarenakan keset yang licin
Klien mengatakan jalan lambat dan tidak bisa cepat
DO :
klien tampak lemah
Keadaan lingkungan : keset kamar mandi licin

DIAGNOSA KEPERAWATAN
17/12/2021
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1. Nyeri kepala
2. Resiko jatuh

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TUJUAN DAN RENCANA RASIONALISASI

DX KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Tujuan: Mandiri :
Setelah dilakukan asuhan - Kaji nyeri secara - Untuk mengetahui
keperawatan selama 2 x komprehensif keseluruhan
24 jam klien dapat (lokasi, kondisi nyeri
mengontrol nyeri karakteristik, kepala klien
Kriteria Hasil : skala, durasi,
- Klien dapat frekuensi,
mengenali nyeri kualitas, - Melihat ekspresi
(skala, intensitas, intensitas) klien jika sedang
 frekuensi, dan hipertensi
tanda nyeri) - Observasi respon
- Klien mampu non verbal nyeri - Untuk mengetahui
mengontrol nyeri faktor yang
(tahu penyebab memperberat nyeri
nyeri, mampu - Monitor faktor
menggunakan lingkungan yang
teknik non dapat memerberat - Untuk
farmakologi nyeri meringankan sakit
untunk kepala(misalnya kepala dengan,
mengurangi nyeri suhu ruangan, membuat klien
kepala pencahayaan) lebih rileks, dann
- Klien dapat mengurangi
mengungkapkan - Ajarkan kecemasan klien
bahwa nyeri penggunaan
kepala berkurang teknik non - Untuk
dengan farmakologi meningkatkan
menggunakan (hipnotis lima kesegaran tubuh
manajemen nyeri jari) klien
- Klien dapat
menyatakan rasa
nyaman setelah - Tingkatkan tidur - Untuk membantu
nyeri kepala atau istirahat meredakan nyeri
berkurang yang cukup yang dirasakan
- Klien dapat klien
menggunakan
analgetik dengan
tepat Kolaborasi :
- Beri obat
amlodipine
DX Setelah dilakukan - Idenfikasi faktor - Mengkaji lebih
2 tindakan keperawatan resiko lanjut terkait usia
1x24 jam diharapkan klien
risiko jatuh tidak terjadi - Orientasi ruangan - Untuk mengetahui
dengan kriteria hasil : pada pasien dan terjadinya resiko
- Mampu keluarga jatuh
meminimalkan - Menganjurkan
terjadinya risiko kepada keluarga - Membantu
jatuh untuk membantu kebutuhan klien
- Mampu klien dalam
menjelaskan cara memenuhi
terjadinya risiko kebutuhannya
jatuh - Anjurkan - Barang yang ada di
- Mampu keluarga untuk tengah jalan bisa
memodifikasi modifikasi mengganggu klien
lingkungan yang lingkungan untuk dan bisa terjadi
aman meminimalkan jatuh
bahaya dan resiko

IMPLEMENTASI
Dx/hari/tgl/ja IMPLEMENTASI RESPON KLIEN Paraf
m
NASRUDIN
1 - Mengkaji nyeri RS :
Jumat secara komprehensif - Klien mengatakan nyeri kepaanya
17/12/21 (lokasi, karakteristik, sudah berkurang setelah beristirahat
skala, durasi, dan minum obat
frekuensi, kualitas, P: Klien mengatakan nyeri kepalanya
intensitas) bertambah saat beraktivitas dan berkurang
setelah beristirahat
Q: Klien mengatakan nyeri kepala seperti
ditusuk-tusuk
R: klien mengatakan nyeri pada kepalanya
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri hilang timbul
RO :
- Klien masih tampak memegangi
kepalanya
- TD : 150/84 mmHg
- Nadi : 98x/m
- RR : 18x/m
- Sh : 36,7 C

- Mengobservasi RO :
respon non verbal - Klien masih tampak menahan nyerinya
nyeri
RS :
- Memonitor faktor - Klien mengatakan ia merasa nyaman
lingkungan yang dengan kondisi ruangannya, klien
dapat memerberat mengatakan suhu ruangannya cukup
nyeri (misalnya suhu dan pencahayaannya juga sudah cukup
ruangan, untuknya
pencahayaan) RO :
- Klien tampak lebih nyaman setelah
suhu ruangannya di susuaikan

RS :
- klien mengatakan bersedia untuk
- Mengajarkan klien melakukan tehnik hipnotis 5 jari
penggunaan teknik - klien mengatakan setelah melakukan
non farmakologi tehnik tersebut, klien merasa lebih
(hipnotis 5 jari) nyaman dan neyri kepalanya
berkurang
- klien mengatakan akan melakukan
tehnik 5 jari ini untuk mengurangi
nyeri ketika tekanan darahnya
meningkat
RO:
- klien Nampak lebih nyaman dan rileks
 RO : -
- Menganjurkan klien RS :
untuk tidur atau - klien mengatakan akan beristirahat
istirahat yang cukup dengan cukup dan akan menjaga pola
tifurnya
RO:-
NASRUDIN
2 - Mengidenfikasi RS :
18/12/21 faktor resiko jatuh - klien mengatakan usia 60 tahun
- klien mengatakan saat tekanan darah
tingginya meningkat ia merasa nyeri
kepala dan badannya terasa lemas
- klien mengatakan ia tidak bisa berjalan
terlalu cepat
- Mengorientasi RO : -
ruangan pada pasien
dan keluarga RS :
- klien mengatakan akan berhati-hati
saat tberjalan dan akan meminta
batuan keluarganya saat akan turun
- Menganjurkan dari tempat tidur
kepada keluarga RO :
untuk membantu - kamar mandi jauh dari kamar tidur
klien dalam klien
memenuhi RS :
kebutuhannya - keluarga mengatakan akan membantu
klien dalam memenuhi kebutuhannya
- Menganjurkan RO :
keluarga untuk - keluarga tampak mengerti
modifikasi
lingkungan untuk RS :
meminimalkan - Keluarga mengatakan akan menyusun
bahaya dan resiko dan memindakan benda yang
menghalangi klien berjalan
RO :
- keluarga tampak memindahkan barang
- barang

EVALUASI

NO DX SOAP Paraf
NASRUDIN
1 S:
17/12/21 - Klien mengatakan setelah melakukan tehnik hipnotis 5 jari, ia
merasa lebih rileks dan nyaman
- Klien mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang
- Skala nyeri 3
O:
- klien tampak relaks dan nyaman,
- klien juga mampu melakukan tehnik hipnotis 5 jar
- TD : 150/84 mmHg Nadi : 98x/m RR : 18x/m Sh : 36,7 C
A : Masalah nyeri kepala teratasi sebagian
 P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehesif dengan PQRST
- Ajarkan klien tehnik nonfarmakologi hipnotis 5 jari
NASRUDIN
2 S:
18/12/21 - Klien mengatakan penerangan di ruang tengah dan kamar
mandi terang dan sudah tidak da benda-benda yang
menghalangi klien
- Klien mengatakan lebih berhati – hati untuk beraktifitas
- Klien mengatakan akan meminta bantuan keluarga nya saat
akan melakukan aktifitas
O:
- klien tampak berjalan hati – hati
- klien tampak tidak memakai alat bantu saat berjalan
- keluarga tampak mendampingi klien saat beraktivitas

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan