Lampiran 1

PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

I. Identitas
A. Nama : Tn. Y
B. Jenis kelamin : Laki-laki
C. Umur : 66 tahun
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan : Cerai Mati
F. Pendidikan : SMP
G. Pekerjaan : Buruh
H. Alamat rumah : Kp. Tanah toge

III. Riwayat kesehatan :

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami:
Klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah gangguan gerakan, kaku otot, dan hilangnya refleks postural.
2. Masalah kesehatan yang dirasakan saat ini:
Klien sering mengeluhkan adanya tremor ,sering kali pada salah satu tangan dan lengan, kemudian kebagian yang
lain dan akhirnya bagian kepala, walaupun tremor ini tetap unilateral. Karakteristik tremor dapat berupa :lambat,
gerakan membalik (pronasi-supinasi) pada lengan bawah dan telapak tangan.
Keluhan lainnya pada penyakit meliputi adanya perubahan pada sensasi wajah, sikap tubuh, dan gaya berjalan.
Adanya keluhan regiditas deserebrasi, berkeringat, kulit berminyak dan sering menderita dermatitis peboroik, sulit
menelan, konstipasi, serta gangguan kandung kemih yang diperberat oleh obat-obat antikolinergik dan hipertron
prostat.
3. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan: masalah kesehatan /keturunan:
hipertensi dan diabetes melitus

IV. Keadaan Biologis

1. Pola makan:
3x/hari makan seperti biasa tidak ada pantangan
2. Pola minum:
3x/hari minum teh pada saat pagi hari menggunakan gula
3. Pola tidur:
Tidur siang, biasanya klien tidur jam 9 sampai jam 10 pagi. Tidur malam, jam 9 malam sampaijam 4 subuh. Kesulitan tidur
saat waktu tidur malam klien sering bangun malam untuk BAK
4. Pola eliminasi (BAB/ BAK):
Sulit BAB waktu 1x/5 hari, konsistensi warna kuning kecoklatan, menggunakan obat pencahar, bau khas.
BAK 3-4x/hari, kejernihan warna kuning, bau amoniak, tidak ada penggunaan alat bantu
5. Rekreasi:
Menonton TV bersama keluarga saat libur maupun pada malam hari.

V. Pengkajian Khusus
1. Pengkajian Fungsi Kognitif (SPMQ)
No Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang? √
Jawab : jam 7 malam
2 Tahun berapakah sekarang? √
Jawab: tahun 2022
3 Kapan Bapak/ Ibu lahir? √
Jawab: 13 maret 1960
4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang? √
Jawab : 62 tahun
5 Dimana alamat Bapak/ Ibu sekarang? √
 Jawab : .kp sukabakti
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu? √
Jawab:4 orang
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu? √
Jawab: tn. S
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia? √
Jawab: 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? √
Jawab:megawati
10 Coba hitung mundur dari angka 20 ke 1! √
Jawab:20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
JUMLAH 9 1
Interpretasi: Fungsi intelektual klien utuh

 Fungsi intelektual utuh: salah menjawab 0-2 pertanyaan

 Kerusakan intelektual Ringan : salah menjawab 3-4 pertanyaan
 Kerusakan intelektual Sedang: salah menjawab 5-7 pertanyaan
 Kerusakan intelektual Berat: salah menjawab 8-10 pertanyaan

2. Pengkajian MMSE
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Max Klien
1 Orientasi (sekarang) 5 5 Menyebutkan dengan benar : Tahun, Musim,
Tanggal, Hari, Bulan
Orientasi (sekarang ada 5 5 Dimana kita sekarang berada :
dimana) Negara , Propinsi , Kota, Panti ,Ruangan
2 Registrasi 5 5 Perawat menyebutkan 3 benda (misal kursi,
meja, kertas). Lalu minta klien untuk
menyebutkan Kembali
3 Perhatian dan Kalkulasi 5 3 Minta klien untuk menjawab perhitungan
sederhana, misal 100-7; 93-7; 86-7, dst
4 Mengingat kembali (Recall) 5 5 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada aspek Registrasi tadi.
5 Bahasa 5 4 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan, pensil atau jendela)

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah :
 ambil kertas ditangan anda
 lipat dua
 taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktifitas sesuai dengan perintah nilai 1 point
 Pejamkan mata anda
 Tulis satu
kalimat
 Menyalin
 gambar

Nilai : 27 (Tidak ada gangguan kognitif)

Intepretasi hasil
Tidak ada gangguan kognitif : 24 – 30
Gangguan kognitif sedang : 18 – 23
Gangguan kognitif berat : 0 – 17

3. Pengkajian Status Fungsional (Indeks KATZ)

Mandiri Tergantung
No Aktivitas Nilai Nilai
(1) (0)
1. Mandi di kamar mandi ( Menggosok, membersihkan dan mengeringkan badan √
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan menggunakannya √
3. Memakan makanan yang disiapkan √
4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri ( Menyisir rambut, mencuci √
rambaut, menggosok gigi, mencukur kumis )
5. BAB di WC ( memberikan dan mengeringkan daerah bokong ) √
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses √
7. Membuang air kecil di kamar mandi ( Membersihakan dan mengeringkan daerah √
kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran kemih √
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar rauangan tanpa alat bantu, seperti √
tongkat
10. Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan yang di anut √
11. Melakukan pekerjaan rumah seperti merapikan tempat tidur, mencuci pakaian, √
memasak dan membersihakn ruangan
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga √
13. Mengelola keuangan ( menyimpan dan mengunakan uang sendiri ) √
14. Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergian √
15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan ( takaran obat dan waktu √
minum obat tepat )
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal √
penggunaan uang, aktivitas sosialnyg dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang ( kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga √
dan menyalurkan hoi.
14 3
Jumlah

Interpretasi Indeks KATZ Klien: Klien memiliki nilai mandiri 14. Klien berjalan di lingkungan tempat tinggal tetapi saat keluar
ruangan terkadang klien dibantu oleh keluarga. Klien tidak pernah melakukan pekerjaan rumah seperti merapikan tempat
tidur, mencuci pakaian, memasak dan memebersihkan ruangan. Dan klien tidak pernah berbelanja untuk kebutuhan sendiri
atau kebutuhan keluarga, dulu saat masih ada istri, istrinya yang menyiapkan dan sekarang anak atau cucunya.
Analisis Hasil :
Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan
 4. Status Fungsional
APGAR Keluarga
No Item penilaian Selalu Kadan f- Tidak
kadang pernah
(2) (1) (0)
1 A: Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 B; Partneship √
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 C; Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima √
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
4 D: Affection √
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 E: Resolve √
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama
Jumlah 7
Analisi hasil: 
Nilai : 0-3 Disfungsi keluarga sangat Tinggi
Nilai : 4-6 Didfungsi keluarga sangat sedang

VI. Keadaan Psikologis dan Sosial

1. Keadaan emosi : Emosi klien stabil, saat emosi klien memilih duduk lalu tariknafas untuk meredakan emosi
2. Dukungan keluarga : Dukungan keluarga terhadap klien baik, keluarga selalu mendukung klien dan membantu klien
saat bertivitas
3. Hubungan antar keluarga : Hubungan keluarga dengan klien sangat baik
4. Hubungan dengan orang lain : Hubungan klien dengan orang lain baik

VII. Spiritual/ Kultural

1. Pelaksanaan ibadah:
Menurut klien setiap hari klien sholat 5 waktu sendiri dirumah.
2. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya sehat dan sakit datangnya dari tuhan, maka dari itu klien sangat optimis dan
selalu berdoa semoga selalu sehat.
VIII. Pemeriksaan fisik
A. Tanda Vital
1. Keadaan umum: baik
2. Kesadaran: koposmentsi GCS : E4 V5 M6 =15 Compos mentis
3. Suhu: 36,6 ◦c
4. Nadi : 73 x/m
5. Tekanan darah: 120/70 mmHg
6. Pernafasan: 20x/m
7. Tinggi Badan: 167 cm
 8. Berat Badan: 76 kg
9. Indeks Massa Tubuh) IMT: 76/1,67² = 76/2,7889 = 27,25 (kelebihan berat badan)

B. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
a. Rambut: Rambuk klien pendek, lurus, bersih, tidak ada ketombe atau lesi dikepala, warna rambut tampak putih

b. Mata: Bentuk mata simestris, warna bola mata hitam, konjungtiva ananemis, skelera anikterik, refleks pupil
terhadap cahaya baik, besar pupil kanan dan kiri sama gerakan bola mata baik. Kedua alis simestris, rambut
mata tidak rontok, alis dan rambut mata warna hitam.
c. Hidung: Bentuk hidung simestris, tidak ada sekret, tidak ada pembengkatan pada hidung.
d. Mulut : Bentuk bibir simestris, bibir tanpak lembab, bentuk gigi simestris, gigi masih lengkap, gigi tanpak putih,
tidak ada peradangan pada bagian tosil. Tes rasa asin, manis, pahit masih baik.
e. Telinga: Bentuk simestris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, tes rinne, wiber dan schawach baik.
2. Leher: Bentuk leher simestris, tidak ada lesi, tidak ada peradangan, tidak ada masa, nengok kanan, bawah dan atas
baik. Fungsi menelan baik, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfa.
Dada/ thorax
a. Dada: Ukuran dada simestris, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada masa, pergerakan dada kanan kiri dan
kanan sama saat bernafas, tidak ada pembesaran limfe axillar dan clavicula.
b. Paru-paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) :
c. Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):
......................................................................................................................................................
.................................................................................……….......
3. Abdomen (Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi):
.............................................................................................................................................................................................
.....................................................………..........
4. Muskuloskeletal: .................................................................................................................................................................
..................................................................................………..............................
5. Lain-lain:
.............................................................................................................................................................................................
........................................................……….......
IX. Lingkungan
............................................................................................................................................................................................................
..............................................…………………….….

X. Informasi penunjang
1. Diagnosa medik:
.............................................................................................................................................................................................
………...............
.............................................................................................................................................................................................
.......................…
2. Laboratorium:
.............................................................................................................................................................................................
...........................
3. Terapi medik :
............................................................................................................

A. Analisa data menggunakan 3N

No Data Diagnosa
1 
 B. DiagnosaKeperawatan

No Dx Diagnose Keperawatan

C. IntervensiKeperawatan
No Dx Diagnose NOC NIC
keperawatan
1
D. Implementasi dan EvaluasiKeperawatan
No Dx Tgl/jam ImplementasiKeperawatan Evaluasi Paraf
Contoh kasus gerontik
1. Seorang laki-laki usia 65 tahun tinggal di panti tresna wreda, klien mengeluh mengalami
penurunan pendengaran, pandangan kabur, dan mobilisasi dibantu menggunakan kursi
roda, Pada pengkajian fisik didapatkan klien mengalami penurunan kekuatan otot
ekstremitas bawah, kamar mandi klien tanpak licin dan tidak terdapat pegangan

2. Seorang perempuan berusia 78 tahun Dirawat wisma G sejak 8 bulan yang lalu dengan
diagnosa medis multiple sklerosis pada saat pengkajian keluhan utamanya pasien cemas
dengan kondisinya karena semakin hari semakin memburuk. setiap hari pasien murung
dan takut dengan kondisinya Klien Berharap bisa segera kembali berkumpul dengan
anaknya dan bisa pulang ke rumahnya
3. Seorang perempuan berusia 67 tahun tinggal di panti wreda sejak suaminya meninggal, 3
minggu yang lalu , klien terlihat kurus dan lemah, mengalami penurunan berat badan dan
tidak nafsu makan, setiap malam tidak bisa tidur karna bersedih, klien tanpak lusuh dan
mengatakan takut jika nanti meninggal tidak ada yang mengurus nya,
4. Seorang perempuan berusia 70 tahun, dirawat dirumah dengan paska stroke sejak 6 bulan
yang lalu, klien hanya tinggal bersama suaminya, saat dilakukan pengkajian dapat didata
bahwa kekuatan otot bagian tubuh selah kanan 2 dan sebelah kiri 1, klien mengatakan
kesulitan untuk beraktifitas, semua aktifitas di bantu oleh suaminya, klien merasa tidak
berdaya sebagai seorang istri dan sedih,