FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

1. BIODATA
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Penghasilan :
Sumber Pendapatan :
Suku :
Agama :
Status Perkawinan :
Status Rumah :
Tanggal Pengkajian :
Genogram :
Riwayat Keluarga

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

SUMBER / SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan Umum
TTV :
 TD :
 DN :
 RR :
 Suhu :
b. Integumen
c. Kepala
d. Sistem Penglihatan
e. Sistem Pendengaran
f. Mulut dan Tenggorok
g. Hidung
h. Leher
i. Sistem Pernapasan
 Inspeksi :

 Palpasi :

 Auskultasi :.
 Perkusi :.
j. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi dan Palpasi :
 Auskultasi :

 Perkusi :
k. Sistem Perkemihan

l. Sistem Gastrointestinal
 Inspeksi :

 Palpasi :

 Auskultasi :
 Perkusi :

m. Sistem Lokomotorius
 Kekuatan otot : 5 5

5 5
ROM :

n. Sistem Saraf

o. Sistem Endokrin

POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

a. Makan dan Minum

b. Istirahat tidur

c. Eliminasi
BAB :
BAK :

d. Personal Hygiene

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial

b. Identifikasi Masalah Emosional

 c. Spiritual

PENGKAJIAN LINGKUNGAN SOSIAL

a. KATZ Indeks

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

Dengan
No. Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan  Frekuensi :
 Jumlah :
 Jenis :

2. Minum  Frekuensi :
 Jumlah :
 Jenis :.
3. Berpindah dari
tempat tidur ke
kursi roda atau
sebaliknya.
4. Personal toilet
5. Keluar masuk toilet
( mencuci pakaian ,
menyeka tubuh )
6. Mandi
7. Jalan di permukaan
datar
8. Naik turun tangga

9. Mengenakan
 pakaian
10. Kontrol bowel
( BAB)
11. Kontrol Blader  Frekuensi :
(BAK)  Warna :

12. Olah Raga / latihan  Frekuensi :

 Jenis
13. Rekreasi /  Frekuensi : -
pemanfaatan waktu  Jenis :
luang.

Keterangan : Skor 130 ( Mandiri )

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SHORT
PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )
Ajurkan pertanyaan 1-10 dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan
total berdasarkan 10 pertanyaan.
Benar Salah No. Pertanyaan Jawaban
 1. Tanggal berapa hari ini 
 2. Hari apa sekarang ini ?
 3. Apa nama tempat ini ?
 4. Dimana alamat Anda ?
 5. Berapa umur Anda ?
 6. Siapa nama Presiden
Indonesia ?
 7. Siapa Presiden Indonesia dulu
?
 8. Kapan Anda lahir ?
 9. Siapa nama Ibu Anda ? -
 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap
 pengurangan 3 dari setiap
angka baru , semua secara
menurun.
Keterangan :
Skor Total : Benar ( 10 )  Fungsi intelektual utuh
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE ( Mini Mental Status Exam )
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
Aspek Nilai Nilai
No. Kriteria
Kognitif Max. Klien
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar tahun,
musim, tanggal, hari, bulan ( Selasa 12
Oktober 2004 , Musim panas )
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada : di
Indonesia , Propinsi Jawa Timur, Kota
Malang, Rumah Tn.S

2. Registrasi 3 Sebutkan nama objek untuk menyatakan

masing- masing objek tersebut,
kemudian tanyakan kembali pada klien
ketiga objek tersebut obyek yang kita
tanyakan Aqua, Tensi, Pulpen.
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 hingga lima
Kalkulasi kali yaitu : 93, 86, 79, 72, 65.
4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
 objek pada No. 2 tadi. Bila benar 1
point untuk masing – masing objek.
5. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien, (Komputer
dan Tensimeter). Minta klien untuk
mengulangi kata tidak ada, jika, dan,
atau, tetapi, (benar Semua). Minta klien
untuk mengikuti perintah yang terdiri
dari tiga langkah yaitu : ambil kertas
ditangan Anda, lipat jadi dua dan taruh
di lantai , perintahkan pada klien untuk
menutup mata , perintahkan pada klien
untuk menulis kalimat dan menyalin
gambar (Menulis namanya sendiri).

Interpretasi Hasil :
Skor 24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif.
PENGKAJIAN LINGKUNGAN SOSIAL
a. Interaksi dengan masyarakat

b. Peran dalam keluarga masyarakat

c. Interaksi dengan fasilitas kesehatan

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1) Klien bangun dari kursi

2) Duduk ke kursi

3) Menahan dorongan pada sternum

4) Mata tertutup
Klien mampu berjalan walaupun dengan mata tertutup dengan
kekuatan otot :
5
5) Perputaran leher

6) Gerakan menggapai sesuatu

7) Membungkuk

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

1) Bila klien diminta untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

2) Ketinggian langkah kaki

3) Kesimetrisan langkah
 4) Penyimpangan jalur saat berjalan

5) Berbalik

6) Kontinuitas langkah kaki

PENGKAJIAN LINGKUNGAN FISIK

a. Ventilasi Rumah

b. Lantai

c. Penerangan

d. Pencahayaan

e. Kamar Mandi / WC

f. Lingkungan Perumahan
g. Tempat Pelayanan Kesehatan Dan Social

h. Denah Rumah