LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN HIPERTENSI DAN ASAM

URAT DI BALAI PERLINDUNGAN SOSIAL (BPS) CIPOCOK SERANG-BANTEN

AVIANTY DWI CAHYA

1016031018

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG – BANTEN
2019
1. Identitas Klien
Nama : Ny N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Suku : Sunda
Alamat : Perumahan Puri Anggrek, Serang
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Masuk ke Panti Werdha : 20 April 2018
Tanggal Pengkajian : 4 Desember 2019

2. Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan bahwa saat ini ia merasakan sedikit nyeri kepala, yang
memperberat nyeri kepala klien yaitu apabila jalan, untuk memperingan nyeri kepala
klien meminum obat dan istirahat, nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri
kepala tidak menyebar, skala nyeri 4, nyeri kepala dirasakan apabila darah tinggi klien
kambuh biasanya dirasakan di malam hari atau pagi hari, nyeri kepala dirasakan hilang
timbul. Selain nyeri kepala klien juga merasakan pegal-pegal pada kedua kakinya dan
kakinya juga mengalami bengkak sehingga untuk berjalan klien merasakan kesulitan.
Klien mengatakan bahwa sering mengalami sulit tidur karena nyeri kepala dan pegal
pegal pada kakinya, selain itu juga ia selalu memikirkan penyakitnya tersebut. Setiap
minggu ia mengikuti pemeriksaan kesehatan, dan terakhir di cek kesehatan, kolesterol
pasien 158 mg/dL, asam urat 6,7 mg/dL dan tekanan darah 160/90 mmHg, setelah pasien
melakukukan pemeriksaan klien mendapatkan obat captopril dan voltadex dari klinik
yang ada di panti untuk menurunkan darah tingginya dan asam urat.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa sudah lama memiliki penyakit darah tinggi, asam urat.
Klien tidak memiliki alergi obat obatan, makanan, minuman atau debu. Klien
mengatakan bahwa pernah dirawat di RS karena penyakit mag pada tahun 1980 di RSDP
Serang selama 1 minggu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa adiknya memiliki penyakit tekanan darah tinggi sama
seperti ia. Dan untuk keluarga yang lainnya klien tidak mengetahui bahwa apakah ada
yang memiliki penyakit keturunan seperti DM, darah tinggi, asma atau yang lainnya.

5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum: Pada saat wawancara klien menjawab dengan kooperatif.
b. TTV
 TD: 160/90
 Suhu: 36,6
 RR: 22 x/menit
 Nadi: 80 x/menit
 BB: 64 kg
 TB: 150 cm
c. Integumen : Kulit klien terlihat keriput dan bersih.
d. Kepala
 Inspeksi : Kepala klien terlihat simetris tidak ada luka atau benjolan. Warna rambut
klien sebagian besar berwarna putih, kulit kepala tampak bersih.
e. Mata : Kedua mata simetris, konjungtiva ananemis, jarak pandang klien sudah mulai
berkurang.
f. Telinga : Kedua telinga simetris dan pendengaran masih baik.
g. Mulut dan tenggorokan : Mukosa bibir lembab, terlihat gigi klien banyak yang sudah
pada copot dan tidak ada sakit di tenggorokan.
h. Leher : Simetris, tidak ada peningkatan vena jugularis.
i. Dada : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada pembengkakan, tidak
ada nyeri tekan, suara jantung lup dup(S1,S2) pada saat diauskultasi, suara paru
vesikuler pada saat diauskultasi.
j. Abdomen : Abdomen terlihat buncit, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar pada saat di palpasi dalam.
k. Kulit : Berwarna sawo matang dan tidak pucat.
l. Ekstremitas : Ekstremitas atas simetris dan kekuatan otot masih baik tetapi untuk
ekstremitas bawah kekuatan otot sudah mulai berkurang dan adanya edema derajat 1.
6. Pengkajian Psikososial
6.1 Psikososial : Pada saat pengkajian klien terlihat baik dan menjawab pertanyaan
dengan kooperatif. Hubungan klien dengan teman-teman sekitarnya juga baik, klien
sering mengobrol dan bercanda dengan teman-temannya.
6.2 Identifikasi Masalah Emosional : Klien mengatakan bahwa kadang suka susah
tidur dan kadang suka gampang tidurnya, tetapi apabila kakinya terasa sakit klien
tidak bisa tidur dan klien mengatakan bahwa suka kefikiran dengan penyakitnya ini,
klien kefikiran bahwa ingin sembuh. Klien mengatakan bahwa ia bingung
bagaimana untuk menyembuhkan penyakitnya tersebut, minum obat sudah, makan
makanan yang dilarang sudah tetapi masih saja penyakitnya itu kambuh. Klien tidak
terlalu banyak memikirkan banyak hal, hanya satu yang selalu ia fikirkan bagaimana
caranya agar penyakitnya itu sembuh, kakinya tidak sakit dan bengkak lagi. Klien
tidak memiliki masalah dengan keluarganya, klien tidak menggunakan obat
penenang untuk tidur. Klien tidak mengurung diri, ia selalu mengalihkan fikiran-
fikiran tentang penyakitnya tersebut dengan cara menonton TV.
6.3 Spiritual : Klien beragama islam untuk kebutuhan spiritualnya baik, ia selalu shalat
berjamaah 5 waktu di mushola dan mengikuti pengajian rutin yang diadakan dipanti.
Klien mengatakan bahwa kematian itu pasti akan dirasakan setiap umat manusia,
jadi ia tidak pernah takut akan kematian. Harapan klien dimasa tuanya yaitu ia ingin
selalu sehat dan bahagia dengan teman-teman di sekitarnya. Dan berharap ia ingin
meninggal dengan tenang dan khusnul khotimah.

7. Pengkajian Fungsional
7.1 KATZ Indek: Klien selalu mandiri dalam melakukan apapun, misalnya, makan,
BAK, BAB, menggunakan pakainan sendiri, pergi ke toilet, berpindah tempat dan
mandi.
7.2 Modifikasi dari Bathel Indek
No Kriteria Mandiri Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: Lumayan banyak
Jenis: nasi, sayur, ikan, buah
2. Minum 10 Frekuensi: > 8 gelas perhari
Jumlah: Sedang
Jenis: Air putih
 3. Berpindah dari 15
kursi roda dan
sebaliknya

4. Personal toilet 5 Frekuensi: 2 kali sehari

(cuci muka,
menyisir, gosok
gigi)
5. Keluar masuk 10
toilet (mencuci
pakaian, meyeka
tubuh, menyiram)
6. Mandi 15 Frekuensi: 2 kali sehari
7. Jalan 15
dipermukaan
datar
8. Naik turun tangga 10
9. Mengenakan 10
pakaian
10. Kontrol Bowel 10 Frekuensi: 1x sehari
(BAB) Konsistensi: Padat
11. Kontrol Bladder 10 Frekuensi: >3x/hari
(BAK) Warna: Kuning pekat
12. Olahraga/Latihan 10 Frekuensi: 1xseminggu
Jenis: Senam
13. Relaksasi 10 Frekuensi: 1x sehari
pemanfaatan Jenis: Nonton TV
waktu luang
Keterangan: 150 (Mandiri)

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

8.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short
portable mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH N PERTANYAAN
O

√ 01 Tanggal berapa hari ini

√ 02 Hari apa sekarang ini

√ 03 Apa nama tempat ini

√ 04 Dimana alamat anda

√ 05 Berapa umur anda

√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 09 Siapa nama ibu anda

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan

3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun

 = 10 =0

Score Total 0 (Fungsi Intelektual Utuh)

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7 – 10: Kerusakan intelektual berat

8.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI

KRITERIA
No KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Oreintasi 5 5 Menyebutkan dengna benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan

Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada?

 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota .Serang
 PSTW .........
 Wisma Anggrek
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
 Obyek Pulpen
 Obyek Buku
 Obyek Jam tangan
3. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
93, 86, 79, 72, 65

4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk megulangi

ketiga obyek pada No.2
(registrasi) tadi. Bila benar. 1
point untuk masing-masing
obyek.

5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien auatu

benda dan tanyakan namanya
pada klien
√ Jam tangan
√ pulpen
Minta klien untuk mengulangi
kata berikut : “tak ada jika, dan
atau, tetapi”. Bila benar, nilai
satu point.
√ Pertanyaan benar 2
buah : tak ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”
√ Ambil kertas di tangan
anda
√ Lipat dua
√ Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai point 1)
√ “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
√ Menyalin gambar
30 29
TOTAL NILAI
Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia (Tinneti, Me Dan Ginter,1998)

a. Perubahan posisi atau keseimbangan
1) Bangun dari Kursi (dimasukan dalam analisis)
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat pertama kali berdiri
Nilai: 1

2) Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan: kursi yang keras tanpa lengan
Nilai: 0
3) Menahan dorongan pada sternum
 Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Nilai: 1
4) Mata Tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
Nilai: 1
5) Perputaran Leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, kelelahan, vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Nilai: 0
6) Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan.
Nilai: 0
7) Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal
pulpen)dari lantai, memegang obyekuntuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multipel untuk bangun.
Nilai: 1
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
Nilai: 1
2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm).
Nilai: 1

3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh laintai.
Nilai: 0
4) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai: 1
5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai: 1
6) Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyan, memegang
obyek untuk dukungan
Nilai: 1
Interpretasi Hasil:
6-10: Risiko Jatuh Sedang

10. Analisa Data

Data Etiologi Masalah
DS: Usia dan pola hidup Nyeri Akut
 Ny N mengatakan ia ↓
merasakan nyeri Hipertensi
kepala ↓
 Ny N mengatakan Kerusakan vaskuelr pembuluh
nyeri dirasakan darah
seperti ditusuk-tusuk ↓
DO: Perubahan struktur
 Ny N tampak lemas ↓
karena menahan Vasokontriksi
nyeri kepalanya ↓

 TD: 160/90 mmHg Gangguan sirkulasi ke otak

 Skala nyeri 4 ↓
Resistensi pembuluh darah otok
meningkat
↓
Nyeri kepala
↓
Nyeri Akut
DS: Gangguan
 Ny N mengatakan Faktor predisposisi Mobilitas Fisik
bahwa merasakan ↓
pegal-pegal pada Gangguan metabolisme purin
kedua kakinya ↓
 Ny N mengatakan Hiperuremia
bahwa ia memiliki ↓
penyakit asam urat Penimbunan pada membran
synovial dan tulang rawan
DO: articular
 Terlihat pada saat ↓
berjalan klien Erosi tulang rawan, dan
menggunakan pembentukan penus
tongkat ↓

 Terdapat edema Dengenerasi tulang rawan sendi

derajat 1 pada kedua ↓

kakinya Terbentuk topus, fibrosis, akilosis

 Pada saat bangun pada tulang

dari kursi ia ↓

mendorong Pembentukan tukak pada sendi

tubuhnya keatas ↓

dengan tangan Tofus-tofus mengering

 Kadar asam urat : ↓

6,5 mg/dL Kekakuan pada sendi

↓
 TD 160/90 mmHg
Membatasi pergerakan pada sendi
↓
Susah berjalan (Menggunakan
tongkat)
↓
Gangguan Mobilitas Fisik
Ds: Hipertensi dan asam urat sering Gangguan Pola
 Ny. N mengatakan sakit Tidur
sering kesulitan ↓
 tidur karena nyeri Nyeri kepala, dan pegal-pegal
kepala dan pegal- pada kedua kaki
pegal pada kedua ↓
kakinya Sulit Tidur
 Ny. N mengatakan ↓
sulit tidur karena Gangguan Pola Tidur
memikirkan
penyakitnya
Do :
 Ny N tampak
seperti banyak
fikiran tentang
penyakitnya

11. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah otak meningkat
1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan membatasi pergerakan pada sendi
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan nyeri kepala dan pegal pegal pada
kedua kakinya