LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn. T DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS RAWABUNTU

TAHUN 2022

OLEH:

SITI NURUL HILMI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI NERS

TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Tn.T
JenisKelamin : Laki-laki(L)
Umur : 65tahun
Suku :Betawi
Alamat :Rawabuntu
Agama :Islam
Pendidikan : SD
StatusPerkawinan :Kawin
Pengkajian : Rabu, 6 Juli2022
2. Status Kesehatan SaatIni
Klien mengatakan jika saat ini kepalanya terasa sakit jika terlalu beraktivitas
berlebihan

P : aktivitas berlebihan

Q : Rasanya seperti keleyengan

R : bagian belakang kepala

S : Sekala nyerinya berada pada sekala 5 (nyeri sedang)

T : pusingnya hilang timbul

3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya memiliki penyakit anemia
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga nya tidak memiliki penyakit yang sama
5. Tinjauan sistem (jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang
terdapat dibawah pada klien)

 Keadaan umum :Composmentis

 Integument : Bersih tidak terdapat lesi

 Kepala :Bersih

 Mata : Klien mengatakan sedikit kurang dalampengliihatan

  Telinga : Klien mengatakan tidak ada masalah dalampendengaran

 Mulut dan tenggorokan : Bersih, tidak terdapatlesi

 Sistem pernafasan : Pengembangan dada simetrsi, Tidak terdapat suaranafas

tambahan

 Sistem kardiovaskuler : Tekanan darah 148/70mmHg, Nadi88x/menit

 Sistem perkemihan : klien mengatakan BAK 3-4 kali dalam sehari
 Sistem eliminasi :klien mengatakan BAB 2 kali sehari
 Ekstremitas atas : Terlihat tidak kaku
 Ekstremitas bawah : Tidaka ada gangguan
 Sistem moskuleskeletal : Tidak ada gangguan
6. Pengkajian Psikososial

6.1 Psikososial:
Klien mengatakan mengisi waktu luangnya dengan mengambil kayu di hutan.
6.2 Identifikasi Masalah Emosional:
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur?Ya, ketika pusing muncul klien sering
terbangun saat tidur dan setelah itu tidak bisa tidur lagi.

 Apakah klien sering merasa gelisah?Tidak

 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?Tidak

 Apakah klien sering was-was atau khawatir?Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?Tidak

 Ada masalah atau banyak fikiran?Tidak

 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?Tidak

 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?Tidak

 Cenderung mengurung diri?Tidak

Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Masalah emosional negatif (+)
6.3 Spiritual:
 Klien mengatakan beragama islam dan suka ikut pengajian bapak-bapak setiap malam
senin di musholah.
7. Pengkajian FungsionalKlien
7.1 KATZ Indek:
Termasuk / Kategori manakah klien ?
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah danmandi
 Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
 Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yanglain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yanglain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yanglain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet berpindah dan satu fungsi yang
lain
 Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
 Lain-lain (tidak termasuk kategori diatas) keterangan :
Mandiri berarti : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

7.2 Modifikasi dari bathelindek

Termasuk yang manakah klien?

No KRITERIA
DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

1. Makan 5 10 Frekuensi : Sering

Jumlah : 2 kali
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi : Sering
Jumlah : 5-7
gelas/hari
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 0 0
tempat tidur, sebalik-nya
4. Personal toilet ( cuci muka, 5 10 Frekuensi : 2x/hari
menyisir rambut, gosok gigi )
5. Keluar masuk toilet (men cuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari
7. Jalan dipermukaan datar 0 15
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel ( BAB) 5 10 Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : tidak
tentu
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga/ latihan 5 10
13 Rekreasi /pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi : setiap
luang hari
Jenis : Klien
mengatakan
mengisi waktu
luang dengan
menonton tv dan
istirahat dan
terkadang diajak
jalan-jalan oleh
anak-anaknya
Keterangan :
a. 130 :Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungansebagian
c. 60 : Ketergantungantotal

8. Pengkajian Status MentalGerontik

8.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short
portable mental status questioner(SPMSQ)
Intruksi :
 Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semuajawaban.

 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini
 02 Hari apa sekarang ini
 03 Apa nama tempatini
 04 Dimana alamat anda
 05 Berapa umur anda
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa nama ibu anda
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
=6 =5

Score total =

Interpretasi hasil :

a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektualutuh

b. Salah 4–5 : Kerusakan intelektualringan
c. Salah 6–8 : Kerusakan intelektualsedang
d. Salah 7–10 : Kerusakan intelektualberat

8.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE ( Mini Mental StatusExam)
  Orientasi

 Registrasi

 Perhatian

 Kalkulasi

 Mengingatkembali

 Bahasa
No ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA
MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
✓ Tahun
✓ Musim
✓ Tanggal
✓ Hari
✓ Bulan

Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada?

✓ NegaraIndonesia
✓ ProvinsiBanten
✓ Kota TangerangSelatan
 PSTW.........
 Wisma

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing – masing obyek. Kemudian
tanyakankepadaklienketigaobyektadi
(untukdisebutkan)
✓ Obyekmeja
 ✓ Obyekbangku
✓ Obyekkerudung

3. Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dariangka

kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
X 93
X 86
X 79
X72
X 65

4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk megulangi ketiga

obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar. 1 point untuk masing-masing
obyek.
5. Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien atau benda dan
tanyakan namanya pada klien
✓ Jamtangan
✓ Tas
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut : “tak ada jika, dan atau,tetapi”.
Bila benar, nilai satupoint.
✓ Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
✓ Ambil kertas di tangananda
 ✓ Lipatdua
✓ Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai point 1)
✓ “Tutup mataanda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satukalimat
 Menyalingambar

30 21
TOTAL NILAI

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mentalbaik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mentalringan
17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mentalberat

9. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

(TINNETI,ME,DAN GINTER,SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang pelu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi ataukeseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan komponen dibawah ini, atau beri nilai
1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Bangun dari kursi (dimasukan dalamanalisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan, tetapi mendorong tubuh
keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat pertama kali berdiri. (0)
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis)
Menjatuhkan-diri ke kursi, tidak duduk ditengah(0)
  Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3kali)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. (0)
 Matatertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya) (0)
 Perputaranleher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
(0)
 Gerakan menggapaisesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan (0)
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misl
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun (0)
b. Komponen gaya berjalan ataugerakan
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yangditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (0)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saatmelangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeretkai),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai(0)
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari sampingklien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (0)
 Penyimpanganjalurpadasaatberjalan(lebihbaikdiobservasidaribelakang
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (0)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan (0)
Intervensi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan sebagai
berikut :
 0–5 : Risiko jatuh rendah
 6 – 10 : Risiko jatuhsedang
 11 – 15 : Risko jatuhtinggi
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: Hipertensi Nyeri akut
1. Klien mengatakan
pusing kepala seperti Kerusakan vaskuler
kliyengan pembuluh darah
Do:
1. Klien nampak Perubahan struktur
lesu
2. P : Klien Penyumbatan pembuluh
mengatakan darah
pusing lebih
terasa saat Vasokonstriksi
tekanandarahnya
naik Gangguan sirkulasi

S : Skala
Otak
nyerinya berada
Resistensi pembuluh darah
otak
 pada skala 5
Nyeri Kepala
(nyeri sedang)
T : Pusing nya
hilang timbul
berdurasi tidak
menentu
3. Tekanandarah
148/70mmHg
2 Ds : Hipertensi Gangguan
polaTidur
1. Klien
mengatakan Kerusakan vaskuler
susahtidur pembuluh darah
2. Klien mengeluh
jika pusing Perubahan struktur
muncul tidur
sering terbangun Penyumbatan pembuluh
dan setelah itu darah
tidak bisa
tidurlagi Vasokonstriksi
Do : -
Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi Pembuluh darah

otak

Gangguan Pola Tidur

Ds : Hipertensi Defisit pengetahuan

1. Klien mengtakan
bahwa dirinya
tidak mengetahui Perubahan setatus

anggota kesehtan

keluarganya
apakah memiliki Kurang terpapar
 hipertensiatau informasi
penyakit-
penyakit lainnya
Defisit pengetahuan
2. Klien
mengatakan
bahwadirinya
tidak tahu bahwa
dirinya
mempunyai
hipertensi
Do :
1. Klien masih
tampak bingung
dengan kondisi
yang di alaminya
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akutb.d agen pencedera pisiologis(D.0077)

2. Gangguan pola tidur b.d nyeri (D.0055)
3. Defisit pengetahuan b.d kurangnya terpapar informasi mengenai penyakit
(hipertensi)(D.0111)

INTERVENSIKEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawata Tujuan Intervensi
n
1 (D.0077) (L.08066) Manajemen Nyeri
Nyeri akut Setelah diberikan (I. 08238)
Ds: asuhan keperawatan Observasi
1. Klien mengatakan diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi,
pusing kepala berkurang/terkontrol karakteristik,
seperti kliyengan dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
Do: 1. Gelisah menurun kualitas, intensitas
1. Klien dari skala 1 nyeri
nampak lesu menjadi5 2. Identifikasi skala
2. P : Klien 2. Kesulitan tidur nyeri.
mengatakan menurun dari 3. Identifikasi respon
pusing lebih skala 1 menjadi5 nyeri nonverbal
terasa saat 3. Tekanan darah 4. Identifikasi faktor
tekanan membaik dari yang memperberat
darahnya naik skala 1 menjadi5 dan memperingan
S : Skala 4. Nafsu makan nyeri.
nyerinya membaik dari 5. Identifikasi
berada pada skala 1 menjadi5 pengaruh nyeri
skala 5 (nyeri pada kualitas
sedang) T : hidup.
Pusing nya 6. Monitor
hilang timbul keberhasilan terapi
berdurasitidak komplementer
Menentu
Tekanan darah yang sudah
148/70 mmHg diberikan.
7. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
8. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri (Pijat
relaksasi)
9. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyaman nyeri
(mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan )
10. Fasilitasi istirahat
dantidur.
11. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemelihin strategi
meredakannyeri.
Edukasi
 12. Jelaskan penyebab
dan pemicunyeri
13. Jelaskan strategi
nyeri
14. Anjurkan monitor
nyeri secara
mandiri
15. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat.
16. Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasanyeri
Kolaborasi
17. Kolaborasi
pemberian
analgetik,
jika
Perlu
2 (D.0055) (L.05045) Dukungan tidur
Gangguan pola Setelah diberikan (I.05174)
tidur asuhan keperawatan Observasi
diharapkan pola tidur 1. Identifikasi pola
Ds :
teratasi dengan aktifitas dantidur
1. Klien
kriteria hasil:
mengatakan 2. Identifikasi faktor
susahtidur 1. Keluhan sulit pengganggutidur
2. Klien mengeluh tidur menurun
dari 5 menjadi 3. Identifikasi
jika tidur sering
1 makanan dan
terbangun
minuman yang
tengah malam 2. Keluhan tidak
puas tidur menggangutidur
dan setelahitu
 tidak bisa tidur menurun dari 4. Identifikasi obat
lagi 5 menjadi1 tidur yang
Do : - 3. Keluhan pola dikonsumsi
tidur berubah
Terapeutik
menurun dari
5 menjadi1 5. Modifikasi

4. Keluhan lingkungan

istirahat tidak 6. Batasi waktu tidur

cukup siang, jikaperlu
menurun dari
7. Fasilitasi
5 menjadi 1
menghilangkan
stress sebelum
tidur

8. Tetapkan jadwal
tidurrutin

9. Lakukan prosedur
untuk
meningkatkan
kenyamanan

10. Sesuaikan jadwal

pemberian obat
dan atau tindakan
untuk menunjang
siklus tidurterjaga

Edukasi

11. Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
12. Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur

13. Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang menggangu
tidur

14. Ajarkan faktor-

faktor yang
berkonstribusi
terhadapgangguan
polatidur

15. Ajarkan relaksasi

otot autogenik atau
nonfarmakologi
lainnya
(D.011) Tingkat Edukasi Kesehatan
Defisit Pengetahuan pengetahuan (I.12383)
Ds : (L. 12111) Observasi :
1. Klien mengtakan Kecukupan informasi 1. Identifikasi
bahwa dirinya kognitif yang kesiapan dan
tidak mengetahui berkaitan dengan kemampuan
anggota topik hipertensi, menerima
keluarganya dengan kriteria hasil : informasi
apakah memiliki 1. Prilaku sesuai 2. Identifikasi
hipertensiatau anjuran faktor-faktor
penyakit- meningkat yang dapat
penyakit lainnya dari 1 menjadi meningkatkan
2. Klien 4 dan menurunkan
mengatakan 2. Verbalisasi motivasi prilaku
bahwadirinya minat dalam hidup sehat
tidak tahu bahwa belajar Terapeutik :
dirinya meningkat 1. Sediakan materi
mempunyai dari 1 menjadi dan media
hipertensi 4 pendidikan
Do : 3. Kemampuan kesehatan
1. Klien tampak menjelaskan 2. Jadwalkan
bingung dengan pengetahuan pendidikan
kondisi yang di tentang suatu kesehatan sesuai
alaminya topikmeningk kesepakatan
at dari 1 3. Berikan
menjadi 4 kesempatan
4. Prilaku sesuai untuk bertanya
dengan Edukasi :
pengetahuan 1. Jelaskan faktor
meningkat risiko
dari 1 menjadi yangdapat
4 mempengaruhi
kesehatan
2. Jelaskan
pengertian,tata
laksana dan diet
 makanan
3. Ajarkan prilaku
hidup bersih dan
sehat
4. Ajarkan setrategi
yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan sehat.