A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 55 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku : Sunda
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2022
9. Alamat : Kp. Cageunang 02/13 Ds. Bojong
? ? 5
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis keturunan
----- : Tinggal serumah
: Anggota keluarga sakit (Ny.M)
C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah
2. Pengukuran fisiologis (TTV)
TD : 160/80 mmHg RR : 22x/m
N : 80x/m S : 36.70C
3. Sistem pernapasan
Dada tampak simetris, tidak ada lesi,pembengkakkan atau benjolan, tidak ada retraksi
dinding dada, auskultasi paru vesikuker, palpasai tidak ada nyeri tekan, perkusi paru
resonan
4. Sistem cardiovaskuler
Dada tampak simetris, tidak ada lesi ,pembengkakkan atau benjolan, palpasai tidak ada
nyeri tekan, BJ 1 dan 2: tunggal Intensitas kuat Tidak ada bunyi jantung tambahan,perkusi
jantung pekak, CRT < 2 detik.
5. Sistem gastrointestinal
Tidak ada asietes, lesi, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas disetiap kuadran, B/u 23x/m,
perkusi abdomen tympani
6. Sistem perkemihan
Tidak ada luka, lesi, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, perkusi abdomen tympani
7. Sistem integument
Kulit tampak bersih, tidak ada luka, turgor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan dan lepas
8. Sistem genitoreproduksi
Klien mengatakan masih memakai KB IUD
9. Sistem musculoskeletal
Simetris kiri dan kanan, Tidak oedema, varises tidak ada, turgor kulit baik, Kekuatan otot
pada ekstremitas atas dan bawah : 5, Pergerakan baik, tidak ada nyeri tekan
2. Emosional
identifikasi masalah emosional klien :
Pertanyaan tahap 1
1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak
2 Apakah klien sering gelisah ? tidak
3 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak
4 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ya’
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam sebulan ?
Ada masalah / banyak pikiran ?
Adanya gangguan /masalah dengan keluarga lain ?
3. Spiritual
a. Kegiatan agama yang ditekuni klien
Klien mengatakan rutin mengikuti pengajian di masjid setiap hari kamis
b. Konsep/keyakinan klien tentang kematian
Klien meyakini bahwa setiap manusia pasti akan meninggal
c. Harapan-harapan klien tentang spiritual
Klien berharap dapat lebih mendekatkan diri dengan ALLOH SWT dengan senantiasa
sholat 5 waktu, pengajian dan melakukan ibadah sunah
12 Olahraga / latihan 5 10 10
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 10
luang
TOTAL 130 Mandiri/
ketergantungan sebagian/
ketergantungan total
(pilih salah satu)
Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Nilai 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
Nilai 55 : Ketergantungan total
TERMASUK KATEGORI: Mandiri
F. Pengkajian Status Mental
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental
Status Exam) MMSE
No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria
8. 0 Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
12
14. 0 Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada biasanya
☐ 1 Saya merasa cemas jangan-jangan saya tua dan tidak menarik
☐ 2 Saya merasa ada perubahan-perubahan tetap pada penampilan saya yang membuatsaya
kelihatan tidak menarik
☐ 3Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek
☐ 3 Saya terlalu lelah untuk melakukan sebagian besar pekerjaan dibanding dulu
Interpretasi:
14
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Kronis b/d cedera fisiologis (iskemia)
2. Defisit pengetahuan b/d kurang terpaparnya infomasi mengenai penyakit
16
Intervensi Keperawatan
3. Nyeri Kronis b/d cedera 14 Januari 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri pada pasien
fisiologis (iskemia) 2023 (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri)
Respon :
Klien mengatakan nyeri pada lutut dan jari
kakinya, seperti panas dan berdenyut-
denyut, terasa selama ±30 menit
2. Melakukan identifikasi skala nyeri pasien
09.15 Respon :
Klien mengatakan skala nyeri pasien
berkurang 5 (nyeri sedang)
3. Melakukan identifikasi respon nyeri non
09.30 verbal
Respon :
Klien tampak memegangi lututnya dan
jari-jari kakinya Ketika sakit
10.00 4. Membantu pasien untuk membuat jus
seledri
19
Respon :
Klien meminum jus seledri yang dibuat
5. Melakukan pemeriksaan TTV
10.20 Respon :
a. Tekanan darah : 150/80 mmHg,
b. Suhu : 36,8°C
c. RR : 20 x/menit
d. Nadi : 80 x/menit
F. CATATAN PERKEMBANGAN
No No DK Tanggal/Jam Perkembangan Paraf
1 1 15 Januari 2023 S
:
Klien mengatakan tekanan darah menurun
setelah 2 hari rutin minum jus seledri
O:
skala nyeri menjadi 3 dari 0-10
TD : 150/90 mmHg
N : 80x/m
RR : 22x/m
S : 36.50c
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi jus seledri
2 2 15 Januari 2023 S
:
Klien mengatakan sudah tahu penyakit
hipertensi dan cara penanggulangannya,
dan mengetahui manfaat jus seledri untuk
menurunkan TD
O:
Klien tampak berjalan perlahan dengan
bantuan tongkat
TD : 150/90 mmHg
N : 80x/m
RR : 22x/m
S : 36.50c
A:
masalah sebagian
P:
Hentikan intervensi
21
22