Format Pengkajian Lansia

Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 17:00 Wib

I. Identitas Kline
1. Nama Insial : Tn. W.D
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Umur : 69 Tahun
4. Status Perkawinan : Menikah
5. Agama : Kristen
6. Suku : Indonesia
7. Pendidikan : SD
8. Pekaerjaan : Petani

2. Status Kesehatan
1. Keluhan Kesehatan Utama : Nyeri Sendi (Kesemutan)
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Asam Urat
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pada pengkajian, klien menyampaikan perna dirawat
dengan penyakit gagal ginjal kronis.

4. Riwayat kesehatan Keluarga : Saat di kaji adanya keluarga dari generasi terdahulu
yang menderita penyakit Asam Urat yang sama dengan
Klien karena Klien Gout dipengaruhi oleh genetic.

5. Tinjauan Sistem
1. Keadaan Umum : Sadar penuh (Kompas mentis) Penampilan kurang
rapi
2. Warna Rambut : Warna rambut Klien tampak putih/ Beruban
3. Mata : Mata kanan dan kiri tampak simetris, kejelasan
melihat cukup jelas tidak dapat katarak.
4. Telingga : Telinga kanan dan kiri simetris, fungsi
pendengaran baik
5. Leher : Tidak ada kelenjar thyroid atau benjolan
6. Sistem Pernafasan : Baik
7. Sistem kardiovaskuler : Baik
8. Sistem Muskuluskeletal : Baik
9. Sistem Endokrin : Baik
10. Sistem Gastrointestinal : Baik
11. Sistem Genitroreproduksi : Baik
 Format Pengkajian Lansia

6. Pengkajian Psikososial dan spiritual

6.1 Psikososial
Kemampuan sosialisasinya Klien pada saat sekarang : Tn. W.D mengatakan selalu
mengikuti salah satu kegiatan
di masyarakat dengan alasan
kekompakan Desa.

Sikap klien pada orang lain : Tn. W.D bersikap pada keluarga atau masyarakat
dengan Baik.

Harapan-harapan Klien dalam melakukan sosialisasi : Tn.W.D Beragama kristen

yang mempunyai keyakinan
bahwa tuhan itu pasti
menyembuhkan apapun yang
terjadi pada diri kita.

6.2 Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1
a. Apaka Klien mengalami sukar tidur? : Tidak
b. Apakah Klien sering merasa gelisah? : Tidak
c. Apakah Klien sering murung atau menangis sendiri? : Tidak
d. Apakah Klien sering was-was atau kuatir? : Tidak

Lanjutkan pertanyaan tahap

2 jika jawaban ya 1 atau
lebih
Pertanyaan Tahap II
Keluhan lebih dari 3 Bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 Bulan? : Tidak ada
Ada masalah atau banyak pikiran? : Tidaka ada
Ada gangguan/ Masalah dengan keluarga lain? : Tidak ada
Mengguanakan obat tidur/ Penenang atau anjuran dokter? : Tidak ada
Cenderung mengurangi diri? : Tidak
(Jika lebih dari sama dengan 1 jawaban “ya” maka terjadi masalah Emosional
Positif)

>1 atau = 1 jawaban ya.

Maka ada masalah
gangguan emsional.
Gangguan emosional
Kesimpulan :
Pada pertanyaan tahap 1 Klien tidak mengalami kesulitan tidur, banyak pikiran,
ataupun murung, sehingga masalah Emosional Klien baik.

6.3 Spiritual
Agama : Kristen
Kegiatan Keagamaan : Ibadah RTU
Keyakinan tentang kematian : Tn. W.D yakin akan kematian, Semua orang pasti
akan dipanggil Tuhan untuk kembali
Harapan Klien : Klien mengatakan agar ia dan keluarga sehat-sehat selalu
 Format Pengkajian Lansia

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi:10
Jumlah:
Jenis: Nasi dan ikan
2. Minum 5 10 Frekuensi: 10
Jumblah:
Jenis: Air putih dan
Teh
3. Berpindah dari kursi ke tempat tidur 5-10 15 15
4. Personal toilet (Cuci muka,menyisir 0 5 Frekuensi: 5
rambut, gosok gigi) Mandiri

5. Keluar masuk toilet (Mencuci pakian, 5 10 10

menyeka tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi: 15
Mandiri
7. Jalan di permukaan Datar 0 5 -
8. Naik turun tangga 5 10 -
9. Mengenakan Pakian 5 10 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi: 5
Konsistensi:
Kecoklat-coklatan
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi: 10
Warna: Kekuning-
kuningan
12. Olah Raga/ Latihan 5 10 Frekuensi: -
Jenis: Jalan pagi
13. Rekreasi 5 10 Frekuensi: -
Jenis: Pantai

7. Pengkajian Fungsional Klien

Keterangan : hasil nilai pengkajian = 90
a. 130 : Mandiri
b. 65-129 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan Total

Kesimpulan :
Dari peberapa pertanyaan di atas Klien tidak dapat melakukan secara mandiri dengan
berjumlah 90. Sehingga Fungsional Klien diartikan ketergantungan sebagian.

8. Pengkajian Status Mental Klien

8.1 Identifikasi sebagian kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental
quisioner (SPSMQ).
 Format Pengkajian Lansia

Instruksi :
Anjurkan pertanyaan 1-10 pada daftar table ini dan catat semua jawaban.
Catat jumblah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
Benar Salah No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang ini? Kamis
√ 3 Apa nama tempat ini? Dego-dego samping rumah
√ 4 Di mana alamat anda? Desa GAMHOKU
√ 5 Berapa umur anda? 69 Tahun
√ 6 Kapan anda lahir? 15-07-1950
√ 7 Siapa persiden indonesia sekarang? Jokowi
√ 8 Siapa persiden indonesia sebelumnya? -
√ 9 Siapa nama ibu anda? Ny. Lince
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangi 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
20-3=17
17-3=14
14-3=11
Jumblah B=8 S=2
Score Total :
Interprestasi Hasil
a. Salah 0-3 : Fungsi Intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Kesimpulan :
Dari 10 pertanyaan yang di anjurkan klien dapat menjawab 8 dengan benar dan 2
salah/tidak ingat Sehingga kesimpulanya kerusakan intelektual sedang.

9. Pengkajian Keseimbangan
0 : Jika Klien tidak dapat menunjukkan kondisi di bawah ini
1 : Jika Klien dapat menunjukkan kondisi di bawah ini berubah Posisi atau Gerakan
Keseimbangan
No Urain 0 1
1. Bangun dari tempat tidur 1
2. Duduk ke kursi 1
3. Menahan ke dorongan pada sternum (Pemeriksaan 1
mendorong sternum 3 kali dengan hati-hati)
4. Mata tertutup (Lakukan pemeriksaan sama dengan no 1
3)
5. Berputaran leher 1
6. Gerakan menggapai sesuatu 1
7. Membungkuk 1
Komponen gaya berjalan atau pergerakan
8. Minta Klien untuk berjalan di tempat yang di tentukan 1
9. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki saat 0
melangkah)
10. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping 0
Klien)
11. Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
12. Kesimetrisan langkah 0
13. Berbalik 1
 Format Pengkajian Lansia

Interprestasi Hasil
Jumblahkan semua semua nilai yang diperoleh Klien, kemudian interprestasikan
sebagai berikut :
a. 0-5 : Resiko jatuh rendah
b. 6-10 : Resiko jatuh sedang
c. >10 : Resiko jatuh tinggi

Kesimpulan :
Dari beberapa Urain di atas Klien tidak mampu mengikuti dengan baik sehingga nilai
yang di peroleh Klien adalah 10 yang artinya Resiko jatuh sedang.

10. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala dan rambut
bulat dan simetris
-ubun : fontanel anterior(-)
t kepala : kulit kepela bersih
2. Rambut
Rambut klien warnanya hitam dan penyebaran
rambut merata diseluruh kepala.
Rambut klien mudah berkeringat
Warna kulit kepala kecoklatan.
3. Wajah
Warna kulit kuning langsat
Simetris, wajah berbentuk simetris.
4. Mata
Klien memiliki sepasang mata (kanan kiri yang masih
berfungsi secara baik dan memiliki ukuran yang simetris,
dan memiliki ukuran yang simetris kanan dan kiri).
Kelopak mata berfungsi dengan baik (refleks berkedap baik), posisi kelopak
mata simetris,warna anemis,serta pertumbuhan bulu mata merata pada bagian
kanan dan kiri.
Infeksi (-), pus (-), dan warna anemis (-) Universitas
Pupil: Simetris antara kiri dan kanan, reflex pupil bagus (mengedip saat diberi cahaya)
Tanda-tanda radang(-),fotobia(-), bila terlihat cahaya terang.
Normal
Bola mata dapat melihat ke segala arah.
5. Hidung
: Terdapat tulang hidung depan posisi septum
nasi tepat ditengah (medialis)
Posisi lubang hidung simetris, tidak ditemukan adanya pembengkakan,
pernaapasan cuping hidung(-), tidak terdapat pengeluaran secret atau
darah serta tidak ditemukan massa.
Cuping hidung tidak ada
6. Telinga
bentuk telinga normal
normal
lengkap
Ketajaman pendengaran : baik
7. Mulut dan faring
mukosa bibir kering
keadaan gusi kering, tidak ada lesi
idah : keadaan lidah Ny.J simetris
normal
 Format Pengkajian Lansia

8. Leher
posisi trachea medial, pembengkakan(-), kekakuan pada leher(-).
tidak ada tanda massa, bentuknya normal
saat berbicara klien mengatajkan kata-kata yang jelas
tidak dikaji
teraba, kuat,dan teratur
teraba, kuat, dan teratur
 Format Pengkajian Lansia

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Kurangnya informasi mengenai penyakit Asam Kurang pengetahuan (Kebutuhan
 Klien mengatakan “Tidak tahu kenapa bisa Asam urat belajar) mengenai kondisi dan
urat dan tidak tahu bagiman cara memilih pengbatan.
makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan
biar penyakitnya tidak kambuh lagi”.
 Klien mengatakan “ Saya sering makan tape,
daun bayam dan daun singkong namun setelah itu
lutut kaki dan punggung saya terasa sakit sekali”.
 Klien mengatakan “Kalau kaki saya terasa sakit,
saya hanya membiarkan saja rasa sakit tersebut
dan hanya memberikan obat untuk asam urat”.

DO :
 Sering bertanya mengenai makanan apa yang
boleh dimakan untuk mengurangi asam urat.
 Klien bertanya mengenai pencegahan agar asam
urat tidak kambu lagi
 Klien terlihat bingung dan menggeleng kepala
saat di bilang diet yang baik untuk asam urat serta
saat ditanya klien tidak dapat menjawabnya.
 Kadar asam urat : <3,4 mg/dL
2. DS : Tingkat usia dan perkembangan
 Klien mengeluhkan sulit beraktivitas pada Gangguan mobilisasi fisik
persendian Jika berdiri lama kaki terasa sakit
Keluarga mengatakan klien senang makan Perubahan sistem kardiovaskuler mobilitas
jeroan, sayur santan dirumah. hipotensi ortostastik, meningkatkan kerja jantung
dan terjadinya pembentukan thrombus
 Format Pengkajian Lansia

DO : Gangguan muscular menyebabkan turunnya

 Suhu:37 C Kadar asam urat serum 10mg/dl kekuatan otot secara langsung sehingga
mengakibatkan arus balik vena.
TD: 140/100mmhg KGD: 67mm/dl

3. DS: Kurang pengetahuan mengenal penyakit Nyeri akut

Klien mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakitnya Klien tidak mengetahui makanan
yang sesuai dengan penyakitnya Kurangnya mengenal masalah penyakit

DO:
Klien tampak sering bertanya tentang
penyakitnya.
Tekanan darah:140/100, Pernapasan:22x/menit,
suhu:37 ,Nadi:80x/menit.

Masalah keperawatan
1. Kurangnya pengetahuan
2. Gangguan mobilisasi fisik
3. Nyeri akut

Diagnosa keperawatan (Prioritas)

1. Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Belajar) mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit Asam Urat.
2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan rentang gerak terbatas ditandai dengan klien mudah lelah dan kebas-kebas pada persendian kaki, jika berdiri lama
kaki terasa sakit.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan sendi, penimbunan kristal pada membrane sinovia, tulang rawan artikular, erosi tulang rawan, proliferasi sinovia, dan
pembentukan panus.
 Format Pengkajian Lansia

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Belajar) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Jelaskan tanda dan gejala yang bisa muncul
mengenai kondisi dan pengobatan 1x24 menit, Klien mengerti dan memahami pada penyakit
Berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penatalaksanaan penyakit Hipertensi dan 2. Jelaskan tentang proses penyakit
mengenai penyakit Asam Urat. Diabetes Melitus dengan kriteria. 3. Identifikasi kemungkinan penyebeb
No NOC Skor penyakit
1. Klien memahami tanda, gejala, 5 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
penyebab, proses penyakit, serta mungkin di perlukan untuk mencegah
penatalaksanaan penyakit seperti komplikasi di masa yang akan datang dan
pengobatan dan diet yang sesuai. atau proses pengontrolan penyakit
2. Klien mampu menjelaskan kembali 5 5. Diskusikan tentang rencana diet yang
apa yang telah dijelaskan oleh sesuai dengan kondisi Klien
perawat 6. Jelaskan tentang penggunaan obat
7. Tanyakan kembali tentang penjelasan
yang telah diberikan untuk mengetahui
pemahaman Klien tentang penjelasan yang
telah diberikan.

2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan Tujuan:

rentang gerak terbatas ditandai dengan klien 1. Tujuan jangka panjang: Dapat tergaganggunya
mudah lelah dan kebas-kebas pada persendian kemampuan bergerak secara sengaja di dalam
lingkungan
kaki, jika berdiri lama kaki terasa sakit.
2. Tujuan jangka pendek: Klien mampu menyadari
keterbatasan gerak, serta mengatur keengganan
untuk begerak.

Kriteria Hasil:
1. Individu akan mengungkapkan akan
bertambahnya kekuatan dan daya tahan
ekstremitas
 Format Pengkajian Lansia

2. Menunjukkan status yang adekuat dengan

indikator:
3. Mendemonstrasikan cara menggunakan alat
adaptif untuk meningkatkan mobilitas
4. Melakukan langkah-langkah untuk pengamanan
untuk meminimalkan kemungkinan cedera.

Mandiri
1. Kaji adanya gangguan cara berjalan atau tehnik 1. Meningkatkan perasaan kontrol dan
berjalan yang baik atau mendemonstrasikan cara determinasi diri klien dapat membantu
berjalan yang baik. kepatuhan klien terhadap program latihan
fisik.
2. Bantu klien untuk bangkit ke posisi duduk secara 2. Menggunakan alat bantu ambulasi harus
perlahan Anjurkan latihan ambulasi dengan jalan- digunakan dengan benar dan aman untuk
jalan yang sering dan singkat (sedikitnya tiga kali menjamin keefektifan latihan dan
sehari), dengan dampingan jika kondisi klien mencegah cedera
tidak stabil.
3. Terapi latihan aktifitas mobilitas fisik ekstremitas 3. Meningkatkan kemandirian klien. Dengan
misalnya latihan ROM pasif atau ROM memasukkan ROM ke dalam rutinitas
aktif(frekuensi disesuaikan dengan kondisi klien): sehari-hari, dapat mendukung performa
normal klien.ROM aktif meningkatkan
massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi jantung dan
pernapasan. ROM pasif meningkatkan
mobilitas sendi dan sirkulasi.
4. Lakukan ROM aktif pada ekstremitas yang sakit. 4. Mengurangi kelemahan dan menigkatkan
Lakukan latihan secara perlahan guna memberi pertahanan tubuh.
kesempatan.
5. Untuk mencegah ketegangan pada persendian dan 5. Mempertahankan integritas sendi.
jaringan klien.
 Format Pengkajian Lansia

3. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan Mandiri:

sendi, penimbunan kristal pada membrane 1. Kaji intensitas lokasi nyeri, dengan skala nyeri 7. 1. Memberikan penjelasan untuk menghilangkan
sinovia, tulang rawan artikular, erosi tulang nyeri yang tidak perlu, yakni dengan
pemberian obat sesuai jadwal yang teratur.
rawan, proliferasi sinovia, dan pembentukan 2. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut yang 2. Menggunakan tindakan pereda nyeri
panus. bukan merupakan mengenai tindakan pereda nyeri noninpasif dapat meningkatkan efek
noninpasif dan keefektifan kepada individu. terapeutik medikasi penghilang nyeri.

3. Perawatan mengenai kompres panas, efek 3. Menghilangkan nyeri secara adekuat dapat
terapeutiknya, dan kapan di indikasikan nya. menyebabkan adikasi.
 Format Pengkajian Lansia

Implementasi Tanggal Pengkajian/ Waktu : 22 Juni 2021 /17:00 Wib

NO Diagnosa keperawatan Waktu Implementasi
1. Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Belajar) 22 Juni 2021
mengenai kondisi dan pengobatan Berhubungan Kamis
dengan kurangnya informasi mengenai penyakit 17 : 00 1. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit asam
Asam Urat 17 :05 urat
17 : 10 2. Menjelaskan tentang proses penyakit
17 :15 3. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab penyakit asam urat
4. Mengdiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
17 : 15 pengontrolan penyakit.
17 : 20 5. Diskusikan tentang rencana diet yang sesuai dengan kondisi Klien
17 : 25 6. Menjelaskan tentang penggunaan obat
7. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan 23 Juni 2021

rentang gerak terbatas ditandai dengan klien
mudah lelah dan kebas-kebas pada persendian
kaki, jika berdiri lama kaki terasa sakit.
Jumat
16:00 1. Mengkaji nadi, TD, pernapasan saat istirahat, Denyut nadi setiap 2 menit
sampai frekuensinya kembali ke dalam kisaran 10 denyutan dari denyut
nadi istirahat. Setelah aktifitas, kaji adanya indikator hipoksia
menandakan intensitas, frekuensi, atau durasi aktifitas harus dikurangi
16:30 atau dihentikan.
2. Melatih klien dengan latihan ambulasi dengan melakukan jalan-jalan
yang sering/singkat (sedikitnya 3x sehari), dengan dampingan jika
17:00 kondisi klien tidak stabil.
3. Melatih aktifitas fisik mobilisasi (misalnya latihan ROM aktif dan pasif).
Format Pengkajian Lansia
 Format Pengkajian Lansia

3. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan sendi, 24 Juni 2021

penimbunan kristal pada membrane sinovia, tulang Sabtu
rawan artikular, erosi tulang rawan, proliferasi 17:00 1. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi nyeri untuk mengetahui
sinovia, dan pembentukan panus. nyeri yang dirasakan
17:20 2. Mengkaji respon terhadap medikasi pereda nyeri, melihat klien dalam
waktu setengah jam untuk mengkaji keefektifan
17:50 3. Mengkaji TTV.
 Format Pengkajian Lansia

Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Belajar) mengenai S:
kondisi dan pengobatan Berhubungan dengan kurangnya Tn. C mengatakan “ Iya, saya sudah cukup jelas dengan penjelasan tentang penyakit
informasi mengenai penyakit Asam Urat. asam urat, saya baru tau kalau makanan tersebut ternyata yang membuat
kaki/persendian saya semakin sakit. Jadi mulai sekarang saya akan mengatasi makanan
tersebut”.
O:
No. NOC Skor
1. Klien terbebas dari cedera 5
2. Klien mampu menjelaskan cara untuk mencegah 5
cedera
3. Klien mampu menjelaskan manfaat senam mata 5
4. Klien mampu mendemonstrasikan senam mata 5

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi

Dichacarge planning :
 Motivasi keluarga untuk membantu klien dalam memberikan diet yang tepat untuk
penyakit asam urat.
2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan rentang S: Klien mengatakan badanya lemas ketika melakukan aktifitas aktifitas yang banyak dan
gerak terbatas ditandai dengan klien mudah lelah dan sendi-sendi kaki terasa sakit jika berdiri terlalu lama.
kebas-kebas pada persendian kaki, jika berdiri lama kaki O: Klien tampak lelah, capek setelah dilakukan tindakan ROM aktif dan pasif. TD:140/100
Nadi:80x/menit Pernapasan:22x/menit
terasa sakit.
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 Format Pengkajian Lansia

3. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan sendi, S: Klien mengatakan setiap melekukan aktifitas pada kaki dan otot, sendi terasa terasa nyeri,
penimbunan kristal pada membrane sinovia, tulang rawan dan saat diinjakkan sendi kaki terasa nyeri.
O: Klien tampak lemas saat dilakukan ROM TD: 130/100 Nadi:78x/menit
artikular, erosi tulang rawan, proliferasi sinovia, dan
Pernapas:22x/menit A: Masalah
pembentukan panus. A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.