D DENGAN HIPERTENSI
DI DESA BOJONGLOA RT.06/RW.06 KECAMATAN CIKIDANG
KABUPATEN BARAREUH
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 65 tahun (24 Mei 1951)
Alamat : Desa bojongloa Rt03/10 kab.pararah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2016
2. Status Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama
Klien saat ini mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan setiap hari
terutama pada saat pagi hari saat bangun tidur. Nyeri kepala tersebut,
menurut klien saat ini sangat mengganggu pada semua aktivitasnya di
dalam rumah maupun di luar rumah, sehingga aktivitas bertani terganggu.
Apabila klien merasakan nyeri kepala klien merasa sakit. Skala nyeri 5
dari 0-10
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit dahulu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan pada keluarganya.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tingkat Kesadaran : CM ( Compos Mentis)
2) Keluhan :
Tn.D mengeluh nyeri. Nyeri dirasakan di daerah kepala bagian
belakang dan menyebar sampai ke pundak, skala nyeri 5 dari 0-10,
nyeri dirasakan seperi di tumbuk-tumbuk dan nyeri sering dirasakan
pada saat bangun tidur.
3) Skala Koma Glasgow (GCS) : 15
4) Tanda – Tanda Vital : Nadi : 110x/menit ; Suhu: 36,8 C ;
Respirasi: 18x/ menit ; Tekanan Darah: 180/100 mmHg
b. Sistem Pernapasan
1) Inspeksi : Dada kanan dan dada kiri terlihat simetris, pergerakan otot
dada (-).
2) Palpasi : Tidak ada pembesaran abnormal, iktus kordis teraba.
3) Perkusi : Suara paru kanan dan kiri sama serta seimbang.
4) Auskultasi : Suara Pekak, redup, dan wheezing (-).
c. Sistem Kardiovaskuler
1 Inspeksi : Keadaan umum terlihat baik.
2 Palpasi : Tidak ada pelebaran pembuluh darah dan
pembesaran jantung.
3 Perkusi : Tidak ada suara redup, pekak, atau suara abnormal
lain.
4 Auskultasi : Irama jantung teratur, tidak ada suara lain yang
menyertai.
d. Sistem Gastrointestinal
Klien hanya mengonsumsi makanan seadanya, ditambah dengan kebiasaan
minum kopi. Klien mampu menghabiskan satu porsi makanan tanpa ada
keluhan mual. Berat badan sekarang : 40kg, gigi klien sudah ompong, serta
klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah makanan.
e. Sistem Urinarius
Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, frekuensi
berkemih 3-4x/hari, jumlah buang air kecil kurang lebih 100cc. Klien tidak
mengalami inkontinensia uri atau enueresis.
f. Sistem Muskuloskeletal
Rentang pergerakan sendi klien baik atau penuh, klien seimbang dalam
berjalan, kemampuan menggenggam kuat, otot ekstremitas kanan dan kiri
sam kuat, tidak mengalami osteoporosis, tidak ada kelainan tulang, atrofi,
dan lain – lain.
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
g. Sistem Integumen
1) Inspeksi : Tekstur kulit terlihat kendur, keriput, terjadi peningkatan
pigmen, tidak terdapat decubitus dan bekas luka.
2) Palpasi : Turgor kulit normal.
h. Sistem Persyarafan
Status mental klien baik dengan emosi yang stabil. Respons klien terhadap
pembicaraan baik dengan kemampuan bicara normal dan jelas, suara pelo
(-), bahasa yang digunakan adalah bahasa sunda dan bahasa Indonesia.
Interpretasi klien terhadap lawan bicara. Penglihatan agak kabur saat klien
terasa sakit kepala.
Pemeriksaan fungsi saraf cranial, adalah sebagai berikut :
1) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi dengan baik
2) Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca dengan baik pada jarak ± 30 cm, tanpa
menggunakan kaca mata.
3) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen)
Reflex cahaya pada Pupil : berkontraksi mengecil (meiosis) +/+, pupil
tampak simetris, diameter pupil : 2 mm, pasien dapat menggerakan bola
mata ke segala arah, pasien dapat membuka dan menutup kelopak mata.
4) Nervus V ( Trigeminus)
Klien dapat merasakan pilihan kapas pada daerah wajah dengan mata
tertutup, fungsi kornea baik, dan teraba otot masseter pada saat meminta
pasien untuk menggerakan rahangnya.
5) Nervus VII (Fasialis)
Klien dapat mengernyitkan dahi, meringis dan tersenyum, tampak
simetris. Wajah dan bibir klien tampak simetris, klien dapat
membedakan rasa manis, asam dan asin.
6) Nervus VIII (Auditorius)
Klien dapat mendengarkan suara pemeriksa dan menjawab pertanyaan
dengan baik.
7) Nervus IX
Klien dapat menelan dengan baik, dan dapat merasakan rasa pahit.
8) Nervus X (Vagus)
Bising usus 10 x/mnt, nadi reguler : 96 x/mnt.
9) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat menoleh ke samping saat diberi tahanan, dapat mengangkat
bahu tetapi kekuatan menahannya lemah.
10) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya
dengan bebas.
Klien dapat membedakan rasa panas dan dingin, tajam dan halus,
refleks bisiep +/+, reflek trisep +/+, refleks patela +/+, refleks babinski
(-).
i. Sistem Endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Pada pemeriksaan
palpasi tidak teraba adanya pembesaran kelenjar.
j. Sistem Imunitas
Klien mengatakan belum pernah diimunisasi, tidak mempunyai riwayat
alergi, dan klien mengatakan tidak mengetahui mengenai riwayat penyakit
berkaitan dengan imunisasi.
4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Dari hasil pengkajian klien dapat bersosialisasi dan ramah dengan teman-
temannya di lingkungan rumah. Klien sering mengikuti kegiatan-kegiatan
di lingkungan. Selain kegiatan di rumah, kegiatan harian klien diisi
bertani di sawah. Klien bersikap ramah terhadap orang lain.
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1 JAWABAN
Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
sendiri ? Tidak
dokter ?
Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya” Klien
mengalami
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) masalah
emosional
c. Spiritual
Klien beragama Islam, klien rajin melakukan sholat di mesjid untuk
berjamaah, klien jarang mengikuti kegiatan keagamaan (pengajian) yang
diadakan di mesjid.
Klien mengatakan bahwa kematian merupakan takdir dari Allah, dan
klien sudah siap untuk dapat menghadapinya.
5. Pengkajian Fungsional Klien
KATZ Indeks
Termasuk katagori A, yaitu mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
Modifikasi Barthel indeks
DGN
MAND Nilai
No KRITERIA BANTU KETERANGAN
IRI Klien
AN
1 Makan Frekuensi : 3x
5 10 10 Jumlah :
Jenis :
2 Minum Frekuensi : 6-7 x
5 10 10 Jumlah : ±1500
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda
5 – 10 15 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : 5x
menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian,
5 10 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 15 Frekuansi : 1x
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 1x
5 10 10 Konsistensi:
lembek
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 5-6
5 10 10 x/hr
Konsistensi:
12 Olah raga/latihan Frekuensi : -
5 10 10
Jenis :
13 Rekreasi/ pemanfaatan Frekuensi :
5 10 10
waktu Jenis : nonton tv
Jumlah 130
Keterangan : klien berada pada katagori mandiri
Minta klien
mengulangi kata
berikut:”tak ada jika,
3 dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai 1 point
pernyataan benar
2 buah (contoh :
tak ada tetapi).
7. Pengkajian Keseimbangan
a. Pengkajian Keseimbangan
KRITERIA JUMLA
H
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan 0
mata terbuka
tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan,
akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan 1
mata tertutup
tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan,
akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata 0
terbuka
klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata 0
tertutup
klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
Perputaran leher (klien sambil berdiri) 1
menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk
dukungan kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil
Gerakan mengapai sesuatu 0
tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari
kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
Membungkuk 0
tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-
objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek
untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang
keras untuk bangun
b. komponen gaya berjalan atau pergerakan 0
Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan
ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
dukungan
Ketinggian langkah kaki 0
kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser
atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5
cm)
Kontinuitas langkah kaki 0
setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah 0
langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
Penyimpangan jalur pada saat berjalan 0
tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi
ke sisi
Berbalik 0
berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan
SCORE TOTAL 3
Interpretasi hasil:
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
B. ANALISA DATA
DO:
1. Klien terlihat lemas dan pucat Penyumbatan
Otak
Ristensi pembuluh
darah otak meningkat
Nyeri kepala
2 DS: Ketidaktahuan dalam Kurang
Tn. D mengatakan kurang tahu penyakit hipertensi pengetahuan
mengenai nyeri kepalanya dan
kurang mengerti tentang Kurang pengetahuan
penyebab penyakit yang
dideritanya.
DO:
1. Tn. D bertanya mengenai
sakitnya saat di kaji
2. Tn. D tidak dapat
menjawab saat di berikan
pertanyaan mengenai sakit
kepala yang di derita
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan darah (hipertensi)
2. Kurang pengetahuan, ketidaktahuan tentang penyakit b.d Kurang
informasi dan keterbatasan kemampuan mencerapai informasi,
ketidakmampuan mengenal masalah kesehatan.
D. INTERVENSI
NO DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI KRITERIA
1. Nyeri kepala berhubungan 1. Tujuan umum: Mandiri Non Verbal
dengan peningkatan Nyeri hilang 1. Observasi adanya tanda nyeri
tekanan darah (Hipertensi) 2. Tujuan khusus: non-verbal, misal: ekspresi wajah,
Setelah dilakukan perawatan posisi tubuh, gelisah, menangis
selama 3x24 jam, nyeri atau meringis, menarik diri.
berkurang ditandai dengan: 2. Observasi tanda-tanda vital per
- klien mengatakan nyeri hari.
berkurang 3. Kaji hubungan faktor fisik atau
- skala nyeri berkurang dari 5 emosi dari keadaan klien
menjadi 2 4. Identifikasi keluhan nyeri, catat
- tekanan darah normal (130/80 intensitas (skala 0-10),
mmHg), Nadi normal : 60-100 karakteristik (misal: berat
x/menit berdenyut, konstan), lokasi,
frekuensi, faktor yang
memperburuk atau meredakan.
5. Diskusikan dinamika fisiologis
ketegangan atau ansietas dengan
klien.
6. Berikan kompres hangat atau
kering pada leher, lengan sesuai
kebutuhan.
7. Anjurkan untuk beristirahat di
ruangan yang tenang.
8. Instruksikan klien untuk
melaporkan nyeri dengan segera
jika nyeri itu muncul
Kolaborasi
1. Berikan obat sesuai indikasi
a. analgetik, misalnya :
asetominofen, konstan
2. Rujuk ke klinik sesuai indikasi
2. Kurang pengetahuan, 1. Tujuan Umum: Mandiri Verbal
Pengetahuan klien mengenai
ketidaktahuan tentang 1. Nilai tingkat pengetahuan klien Kognitif
hipertensi meningkat
penyakit b.d Kurang yang berhubungan dengan (Pengetahuan)
2. Tujuan Khusus:
informasi dan keterbatasan penyakit yang diderita oleh klien
Setelah dilakukan pendidikan
kemampuan mencerapai (Hipertensi)
informasi, ketidakmampuan kesehatan, keluarga mengetahui 2. Jelaskan pengertian penyakit
mengenal masalah tentang penyakit yang diderita (Hipertensi)
kesehatan keluarganya (Hipertensi), 3. Jelaskan patofisiologi penyakit
dengan kriteria hasil : (Hipertensi)
- Keluarga dapat 4. Jelaskan tanda dan gejala yang
menjelaskan tentang muncul dari penyakit yang
pengertian, penyebab, dialami (Hipertensi)
tanda dan gejala, serta 5. Jelaskan penalaksanaan atau hal-
penalaksanaan pada hal yang harus dihindari
penyakit Hipertensi. 6. Jelaskan penyebab terjadinya
- Keluarga dapat penyakit
melakukan perawatan 7. Diskusikan dengan klien tentang
dengan mengontrol pilihan terapi yang bisa
makanan-makanan yang dilakukan
harus dihindari lansia
E. IMPLEMENTASI
I. PENGANTAR
Topik : Hipertensi
Sub Topik : Mengelola penyakit hipertensi
Sasaran : Tn.D
Hari/Tanggal : Selasa, 15 Maret 2016
Jam : 11.00 WIB
Waktu : 30 menit
Tempat :Sadawangirt.03 rw. 03 Kec.LemahSugihKab.Majalengka
IV. MATERI
Terlampir
V. METODE
1. Ceramah
2. Tanya jawab
VI. MEDIA
1. Materi SAP
2. Poster
3. 10 menit Evaluasi :
- Meminta klien menjelaskan atau Bertanya, dan
menyebutkan kembali: menjawab
- Pengertian hipertensi pertanyaan
- Penyebab hipertensi
- Tanda dan gejala hipertensi
- Penatalaksanaan hipertensi
4. 2 menit Penutup:
Mengakhiri pertemuan dengan Menjawab salam
mengucapkan terimakasih dan
mengucapkan salam
LAMPIRAN MATERI
1. Pengertian hipertensi
Hipertensi adalah kenaikan tekanan darah melebihi 140/ 90 mmHg
2. Penyebab hipertensi
a. Stress
b. Minum minuman beralkohol secara berlebihan
c. Usia
d. Keturunan
e. Obesitas (berat badan berlebih)
f. Kurang aktivitas fisik
g. Penyakit lain (ginjal, syaraf)
h. Keracunan kehamilan
4. Penatalaksanaan hipertensi
Pencegahan dan perawatan hipertensi
a. Pengobatan dengan obat-obatan penurun darah tinggi sesuai anjuran
dokter
b. Merubah pola hidup :
- Berhenti merokok
- Mengurangi berat badan bagi penderita yang gemuk
- Menghindari konsumsi garam berlebih (mengurangi makanan
yang mengandung lemak dan garam)
- Menghindari makanan/ minuman yang mengandung alkohol
c. Istirahat yang cukup
d. Mengurangi stress :
- Latiahan meditasi
- Olahraga pernapasan
e. Olahraga teratur :
- Aerobik
- Jalan kaki
- Bersepeda
- Berenang
GOLONGAN
MAKANAN YANG BOLEH MAKANAN YANG TIDAK
BAHAN
DIBERIKAN BOLEH DIBERIKAN
MAKANAN
Karbohidrat Beras, kentang, singkong, Roti biskuit dan makanan yg
terigu, makanan yg diolah dimasak dg garam dapur
tanpa garam seperti mie,
biskuit, kue kering.
Protein hewani Daging, ikan, telur dan susu Ikan asin, keju, kornet, telur asin,
pindang dendeng, udang
Protein nabati Semua kacang-kacangan yg Kacang tanah dan semua kacang
diolah tanpa garam dapur yg dimasak dg garam dapur
Sayuran Semua sayuran segar dan Sayuran yg diawetkan dg garam
sayuran yang diawetkan tanpa seperti : sayuran kaleng, asinan
garam
Buah-buahan Semua buah-buahan segar Durian dan buah-buahan yg
dan diawetkan tanpa garam diwetkan dg garam dan soda
dan soda
Lemak Minyak margarin dan Margarin dan mentega biasa
mentega tanpa garam
Bumbu Semua bumbu segar dan Garam dapur, soda, vetsin dan
kering yg tidak mengandung bumbu yg mengandung garam
garam dapur dapur, kecap asin, tersai, tauco
Minuman Air putih Kopi dan coklat