ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN TN.

NA
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : STROKE DI PANTI
WERDHA WELAS ASIH KABUPATEN TASIKMALAYA

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun oleh :

Erien Widyani

J2014901081

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

2021
I. PENGKAJIAN :
1. Identitas Klien
Nama : Tn. N Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 72 tahun Suku : Sunda
Alamat : Padasuka Agama : Islam
Pendidikan : SD Status Perkawinan : (meninggal)
Tanggal masuk ke Panti Werdha : 23 Januari 2020
Tanggal pengkajian : 04 Mei 2021
2. Status Kesehatan Saat Ini
Tn N masuk ke Panti Welas Asih pada tanggal 23 januari 2020 dengan
keluhan gatal dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri.
Rentang gerak kekuatan otot sebelah kiri ektremitas atas dan bawah 2
(dapat menggerakan anggota gerak tanpa gravitasi sedangkan pada
anggota gerak sebelah kanan ektremitas atas dan bawah kekuatan otot 5.
Klien saat ini sulit melakukan aktivitas sehari-hari sehingga aktivitasnya
dibantu oleh pengelola panti.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami jatuh pada saat bekerja sehingga
syarafnya terjepit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti
dirinya.
5. Tinjauan Sistem (jelaskan tentang kondisi
sistem- sistem di bawah ini yang terdapat pada klien)
a. Keadaan umum
Lemah
b. Integumen
Lesi : terdapat lesi dibagian belakang leher dan punggung
Bentuk kuku : normal
Kebersihan kuku : agak kotor
Kulit : Kering
c. Sistem hemopoiteik
Tidak ada masalah dalam sistem hemopoiteik
d. Kepala
Kebersihan : Agak kotor
Kerontokan rambut : Tidak
Keluhan : Tidak ada
e. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera ikhterik, stabismus (-), penglihatan
jelas, tidak menggunakan kacamata dan tidak ada keluhan
f. Telinga
Kedua lubang telinga terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan
pendengaran
g. Mulut dan tenggorakan
Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi berwarna putih kekuningan,
mukosa bibir lembab, tidak berbau mulut
h. Leher
Tidak ada benjolan (tidak terdapat pembesaran vena jugularis)
i. Sistem pernafasan
Frekuensi : 22 x/menit
Bunyi paru : Vesikuler
Cuping hidung : (-)
Retradaksi dinding dada : (-)
Pergerakan dada : Simetris
j. Sistem Kardiovaskuler
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
Bunyi jantung : Lup-dup
CRT : < 2 detik
JVP : tidak ada peningkatan JVP
k. Sistem Gastrointestinal
Bentuk abdomen : Simetris
Bunyi usus : 8x/menit
Nyeri tekan : Tidak ada
l. Sistem perkemihan
Frekuensi BAK : Terpasang pampers
Nyeri saat berkemih : (-)
m. Sistem genitourinaria
Tidah terkaji
n. Sistem musculoskeletal
Edema (-)
Kekuatan otot
Kiri Kanan
2 5
2 5
o. Sistem saraf pusat
Kesadaran : Composmentis GCS : E4M6V5
N I Olfaktorius : Pasien dapat membedakan bau minyak telon
N II Optikus : Tidak ada gangguan penglihatan
N III Okulomotor : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan
pupil ketika ada pantulan cahaya
N IV Troklearis : Tidak ada gangguan dalam pergerakkan bola mata
N V Trigeminalis : Tidak ada gangguan saat mengunyah
N VI Abdusen : Tidak ada gangguan dalam pergerakkan bola mata
N VII Fasialis : Bicara jelas
N VIII Vestibulokoklear : Tidak ada gangguan pendengaran
N IX Glosofaringeus : Menelan baik
N X Vagus : Tidak ada gangguan
N XI Aksesorius : Anggota badan sebelah kiri susah digerakkan dan
dapat mengangkat bahu sebelah kanan
N XII Hipoglosus : Respon lidah baik, bisa menggerakkan lidah dari
sisi yang satu ke sisi yang lain, dan menelan baik

p. Sistem endokrin
Distribusi rambut : Baik
 Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pertumbuhan kuku : Baik
Keadaan genitalia : Tidak terkaji
6. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Sebelum sakit
Aktivitas tidak perlu dibantu. Pasien bekerja sebagai buruh. Dalam
melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/BAK
dan berpakaian pasien melakukannya secara mandiri dan tifka
menggunakan alat bantu.
b. Sesudah sakit
Aktivitas perlu bantuan karena pasien tidak mampu memenuhi
kemampuan perawatan diri sendiri sehingga dalam melakukan
kegiatan sehari-hari yang meliputi mandi, makan, BAB/BAK dan
berpakaian dibantu oleh pengelola panti.
7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a) Psikososial
Klien mampu melakukan hubungan sosial dengan klien lain dengan
aktif seperti berbincang-bincang dengan lainnya dan tidak ada masalah
dalam berhubungan sosial dengan orang lain. Sikap klien yang ramah
terhadap orang lain meskipun kadang-kadang merasa sedih karena
anaknya belum pernah menjenguk. Harapan klien anaknya bisa datang
menjenguknya dengan tidak menyuruh orang lain untuk
menjenguknya. Klien betah di panti hanya saja kesulitan bergerak
klien ingin seperti orang lain dapat berjalan keluar dsb.
b) Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah Klien mengalami susah tidur ? ya
b. Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
d. Apakah klien sering was- was atau kuatir? Tidak
 Lanjutan pertanyaan tahap 2, jika lebih atau sama dengan 1, jawab “
ya”

Pertanyaan Tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? >1
kali
b. Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak
c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
e. Cenderung mengurung diri? tidak

Masalah Emosional Negatif (-)

II. Spiritual
1) Klien mengatakan selalu melakukan shalat 5 waktu dengan tayamum
2) Klien mengatakan setelah shalat membaca shalawat dan berdoa
3) Klien mengatakan yakin bahwa Allah SWT memberikan ujian yang
setimpal dan tidak akan memberatkan kemampuan hambanNya
4) Klien meyakini bahwa hidup dan meninggalnya sudah merupakan takdir
dari Allah SWT
1. Pengkajian Fungsional Klien
a) KATZ Indeks
KATZ A : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi toilet, berpindah dan mandi
KATZ B : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
KATZ C : Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
KATZ D : Mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
KATZ E : Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang
lain
KATZ F : Mandiri kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindahan satu
fungsi lain
KATZ G : Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

b) Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 2x
Jumlah : 1 porsi
Jenis : Nasi, lauk pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : <8 gelas
Jumlah : ± 2 liter
Jenis : Air putih
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya

4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 1x sehari

muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
meyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 1x sehari
7 Jalan ke permukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : Tidak
menentu
Jenis : Menggerakan
lengan dan kaki yang
bisa digerakan
 13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis : Ngobrol dengan
waktu luang pasien lain
Frekuensi : Tidak
menentu

Keterangan :
1. 130 : Mandiri
2. 65-125 : Ketergantungan sebagian
3. 60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan :
Klien Tn.N saat dilakukan peneriksaan dengan Barthel Indeks, Tn.N memperoleh
total skor 65 berati Tn.N dalam kategori ketergantungan sebagian
c) Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan
Mengguankan Mini Mental Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar?
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
berada ?
 Negara Indonesia?
 Propinsi Jawa barat?
 Kota Tasikmalaya?
 PSTW Nazaret?
 Panti Jompo Welas Asih
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing- masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan )
 Objek Pensil
 Objek Jam Tangan
 Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
 Objek Selimut
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga objek
pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar 1 poin untuk
masing- masing objek
5 Bahasa 9 6 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
 (misalnya jam tangan)
 (misal pensil)

Minta Klien untuk

mengulang kata berikut : “tak
ada jika, dan atau tetapi “ bila
benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah :
tak ada tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
atas 3 langkah “Ambil kertas
ditangan Anda, lipat dua dan
taruh dilantai”.
 Ambil kertas ditangan
Anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
 Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien

Perintahkan klien untuk hal

berikut (bila aktivita sesuai
perintah nilai 1 poin)
 “tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 23
Interpretasi hasil : jumlahkan total nilai klien dan masukan ke dalam kategori
berikut ini :

1. > 23 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik

2. 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
3. < 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil pemeriksaan :

Klien Tn.N saat dilakukan peneriksaan dengan MMSE, Tn.N memperoleh total
skor 23 berati Tn.N dalam kategori aspek kognitif dan fungsi mental baik

2. Pengkajian Status Mental (gerontik)

a) Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
Short Portable mental Status Quesioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Dimana alamat Anda?
 05 Berapa umur Anda?
 06 Kapan Anda lahir? (minimal tahun
lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa Presiden sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu Anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
= 9 = 1
Skor Total Salah = 1

Interpretasi hasil :
1. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
2. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi hasil pemeriksaan :

Klien Tn.N saat dilakukan peneriksaan dengan SPMSQ, Tn.N memperoleh total
skor salah 1 berati Tn.N dalam kategori fungsi intelektual utuh

3. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Adaptasi dan

dimodifikasi dari Tinneti, ME, Ginter dan SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama dalam bergerak,
dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
i. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan dari kondisi dibawah
ini :
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau beri
nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu
1. Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisa)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali 1
2. Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisa) *
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi 1
Keterangan : (*) Kursi yang keras dan tanpa lengan
3. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong Sternum
perlahan- lahan sebanyak 3 kali)
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki
tidak meyentuh sisi-sisinya. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi
di atas dan bernilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut 1
Mata Tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input
penglihatan untuk keseimbangan). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan
kondisi diatas dan beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
tersebut 1
4. Perputaran Leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan; kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas dan beri nilai 0
jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut 1
5. Gerakkan Mengagapai sesuatu
Tidak mammpu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan
kondisi diatas dan beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
tersebut 1
6. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misal
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi diatas dan beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut Beri nilai 1 jika klien menunjukkan
kondisi diatas dan beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
tersebut 1
ii. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini atau beri nilai
1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan ragu- ragu,
tersandung, memegang objek untuk dukungan 0
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saaat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki),mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) 0
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah- langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten,memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai 0
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi 0
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih diobservasi dari belakang
klien) 0
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi lain 0
Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyingan; bergoyang;
memegang objek untuk dukungan 0
Interpretasi Hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, yang dapat diinterpretasikan sebagai
berikut :
0–5 Risiko jatuh rendah
6 – 10 Risiko jatuh sedang
12 – 15 Risiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil pemeriksaan :
Klien Tn.N saat dilakukan pemeriksaan dengan keseimbangan, Tn.N memperoleh
total skor 7 berati Tn.N dalam kategori resiko jatuh sedang

4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
5. Therapi Medis
Tidak diberikan terapi medis
III.ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
ETIOLOGI
1 Ds : Peningkatan TIK Hambatan
- Pasien mengeluh Mobilitas Fisik
Arteri Vertebra Basiluris
tangan dan kaki kiri
mengalami Disfungsi Nxi
kelemahan
Kelemahan Anggota Gerak
- Pasien mengatakan
kebutuhannya dibantu Gangguan Mobilitas Fisik
oleh pengelola panti
Do :
- KU : Lemah,
composmentiis
-Kekuatan otot
2 5
2 5
- N XI Aksesorius :
Anggota badan
sebelah kiri susah
digerakkan dan dapat
mengangkat bahu
sebelah kanan
- Segala aktifitas klien
dibantu dengan
interpretasi
pengkajian KATZ G
- Barthel Indeks,
Tn.N memperoleh
total skor 65 dalam
kategori
 ketergantungan
sebagian
- Keseimbangan,
Tn.N memperoleh
total skor 7 dalam
kategori resiko jatuh
sedang
-
2 Ds : Mobilitas terganggu Resiko
Klien mengatakan Gangguan
gatal Pasien bedrest Integritas Kulit
Do :
- Terdapat lesi Penekanan lama pada daerah
dibagian leher dan punggung dan bokong
punggung
- Kulit kering Suplai nutrisi dan O2
- Pasien tidak mampu kedaerah tertekan berkurang
beraktivitas
- Aktivtas dibantu Resiko Gangguan Integritas
oleh pengelola panti Kulit
-
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot ditandai dengan :
Ds :
- Pasien mengeluh tangan dan kaki kiri mengalami kelemahan
- Pasien mengatakan kebutuhannya dibantu oleh pengelola panti
Do :
- KU : Lemah, composmentiis
-Kekuatan otot
2 5
2 5
 - N XI Aksesorius : Anggota badan sebelah kiri susah digerakkan dan
dapat mengangkat bahu sebelah kanan
- Segala aktifitas klien dibantu dengan interpretasi pengkajian KATZ G
- Barthel Indeks, Tn.N memperoleh total skor 65 dalam kategori
ketergantungan sebagian
- Keseimbangan, Tn.N memperoleh total skor 7 dalam kategori resiko
jatuh sedang
2. Resiko gangguan integritas kulit b.d Penekanan lama pada daerah
punggung ditandai dengan :
Ds :
Klien mengatakan gatal
Do :
- Terdapat lesi dibagian leher dan punggung
- Kulit kering
- Pasien tidak mampu beraktivitas
- Aktivtas dibantu oleh pengelola panti
V. INTERVENSI
RENCANA TINDAKAN
PARA
TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL F
KRITERIA HASIL
04 Mei Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan - Kaji kemampuan klien - Mengidentifikasi Erien
2021/11.00 fisik keperawatan selama 2x24 dalam melakukan kelemahan/ kekuatan
jam pasien mampu aktifitas dan dapat memberikan
WIB
melakukan aktivitas secara - Ubah posisi minimal informasi bagi
minimum dengan kriteria setiap 2 jam (telentang, pemulihan
hasil: miring) - Menurunkan resiko
- Mempertahankan - Mulailah melakukan terjadinya trauma/
posisi yang optimal latihan rentang gerak iskemia jaringan.
- Meningktakan aktif dan pasif pada - Meminimalkan atrofi
kekuatan dan fungsi semua ekstremitas otot, meningkatkan
bagian tubuh yang - Anjurkan pasien untuk sirkulasi, membantu
terkena membantu pergerakan mencegah kontraktur.
- Mendemonstrasikan dan latihan dengan - Dapat berespons dengan
perilaku yang menggunakan baik jika daerah yang
memungkinkan ekstremitas yang tidak sakit tidak menjadi lebih
aktivitas sakit. terganggu.
- Konsultasikan dengan - Program khusus dapat
ahli fisioterapi secara dikembangkan untuk
aktif, latihan resistif, menemukan kebutuhan
dan ambulasi pasien. yang berarti/ menjaga
kekurangan tersebut
dalam keseimbangan,
koordinasi, dan
kekuatan.
 04 Mei Resiko keruskan Setelah dilakukan asuhan - Anjurkan pasien - Kulit bisa lembap Erien
2021/11.00 integritas kulit keperawatan selama 2x24 untuk menggunakan dan mungkin
jam pasien mampu dengan
WIB pakaian yang merasa tidak dapat
kriteria hasil:
- Integritas kulit yang
longgar beristirahat atau
baik bisa - Hindari kerutan perlu untuk
dipertahankan pada tempat tidur bergerak
- Tidak ada luka/lesi - Jaga kebersihan - Menurunkan
pada kulit kulit agar tetap terjadinya resiko
- Menunjukan bersih dan kering infeksi pada bagian
pemahaman dalam
- Mobilisasi pasien kulit
proses perbaikan kulit
dan mencegah
(ubah posisi pasien) - Cara pertama untuk
terjadinya cedera setiap dua jam mencegah
berulang sekali terjadinya infeksi
- Mampu melindungi - Monitor kulit - Mencegah
kulit dan adanya kemerahan terjadinya
mempertahankan
- Oleskan lotion atau komplikasi
kelembaban kulit dan
perawatan alami
minyak/baby oil selanjutnya
pada daerah yang - Mengetahui
tertekan perkembangan
- Kolaborasi terhadap terjadinya
pemberian antibiotik infeksi kulit
sesuai indikasi - Menurunkan
pemajanan terhadap
kuman infeksi pada
kulit
- Menurunkan
terjadinya infeksi
VI. IMPLEMENTASI
NO DIAGNOSA TGL/JAM TINDAKAN PARAF
I 04 Mei 2021 - Mengkaji Erien
10.00 WIB kemampuan klien
dalam melakukan
aktifitas
H/Aktivitas dibantu
pengelola panti,
kekuatan otot
ektremitas atas bawah
kiri 2 dan ekstremitas
atas bawah kanan 5
11.00 WIB - Melakukan ROM
aktif
H/kekuatan otot
ekstremitas atas bawah
kanan 5
II 11.30 WIB - Menganjurkan pasien Erien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
H/ klien memakai
pakaian yang longgar
12.00 WIB - Mobilisasi pasien
dengan miring kanan
kiri setiap dua jam
sekali
H/klien kesulitan
memiringkan
badannya, terdapat lesi
dibagian leher dan
punggung
I 24 Mei 2021 - Melakukan ROM Erien
 09.00 WIB aktif dan pasif
H/kekuatan otot
ekstremitas atas bawah
kiri 2 dan ektremitas
kanan atas bawah 5
11.00 WIB -Membantu pergerakan
dan latihan dengan
menggunakan
ekstremitas yang tidak
sakit
H/ Klien melakukan
pergerakan dengan
mandiri bagian yang
aktif ekstremitas atas
bawah dan
menggerakan bagian
ektremitas kiri atas
dengan tangan yang
aktif
II 11.30 WIB -Mengubah posisi Erien
pasien setiap dua jam
sekali
H/pada saat mikamiki
masih dibantu, masih
terdapat lesi
12.00 WIB - Memonitor kulit
adanya kemerahan
H/Terdapat kemerahan
di leher dan punggung

VII. EVALUASI
 NO CATATAN
TGL/JAM PARAF
DIAGNOSA PERKEMBANGAN
I 24 Mei 2021 S: Erien
- Pasien mengatakan
kaki dan tangan kiri
mengalami
kelemahan
- Klien mengatakan
kebutuhan sehari-hari
dibantu pengelola
panti
O:
KU : Lemah,
composmentiis
-Kekuatan otot
2 5
2 5
- N XI Aksesorius :
Anggota badan
sebelah kiri susah
digerakkan dan dapat
mengangkat bahu
sebelah kanan
- Segala aktifitas
klien dibantu
pengelola panti
A : Hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
 - Ajarkan pasien
ROM aktif dan pasif
- Membantu
pergerakan dan
latihan dengan
menggunakan
ekstremitas yang
tidak sakit
II 24 Mei 2021 S: Erien
- Pasien mengatakan
gatal gatal
O:
- Terdapat lesi
dibagian leher dan
punggung
- Kulit kering
A : Resiko integritas
kulit belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
- Mengubah posisi
dua jam sekali
- Memonitor adanya
kemerahan
I 24 Mei 2021 S: Erien
- Pasien mengatakan
sudah melakukan
pergerakan tangan
dan kaki sebelah
kanan dengan ROM
aktif
 - Pasien
menggerakan
ektremitas kiri atas
dengan bantuan
ektremitas atas kanan
O:
- Klien tampak
menggerakan
ektremitas atas
bawah kanan
- Klien menggerakan
ektremitas kiri
dengan ektremitas
atas kanan yang aktif
A : Hambatan
mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Pertahankan
intervensi
- Melakukan ROM
aktif dan pasif
II 24 Mei 2021 S: Erien
- Pasien mengatakan
gatal gatal sudah
berkurang
O:
- Masih terdapat lesi
dibagian leher dan
punggung
- Kulit kering
A : Resiko integritas
kulit belum teratasi
P : Pertahanka
intervensi
- Mengubah posisi
dua jam sekali