LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. L DENGAN DIAGNOSA MEDIS :

STROKE DI PANTI LANSIA RPL TITIAN BENTENG GADING

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Gerontik

Dosen Pembimbing:

Imam Abidin.,S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusun Oleh :

Neng Yuli

211FK04038

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG

2022
1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 67 tahun
Status Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Katolik
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku Bangsa :
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Bandung
Tanggal Masuk : 13 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2022
Diagnosa Mesids : Stroke
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Alamat : Bandung
Agama : Katolik
Suku / Bangsa :
No. Telepon : 0815637789

Hubungan Dengan Klien : Istri

C. Status Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien mengatakan nyeri, nyeri dirasakan bertambah ketika banyak
melakukan aktivitas dan berkurang ketika beristirahat. Klien
mengatakan nyeri seperti diremas-remas. Nyeri pada bagian tangan
dan kaki sebelah kanan, skala nyeri 8 (0-10)Untuk mengatasi nyeri
klien melakukan kompres air hangat dan meminum obat. Klien juga
mengalami ketidak mampuan berbicara secara jelas, bicara pelo dan
sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sekitar 3 tahun yang lalu pernah di bawa ke Rs
karena stroke dan pernah mempunyai penyakit hipertensi dan asam
urat
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit keturunan seperti : hipertensi dan diabetes melitus.
D. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadarannya : composmentis
TD :140 / 70 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36,5ºC

b. Head to toe
1) Kepala :

Kepala klien, tidak ada pembenjolan, kulit kepala bersih,

rambut mengalami perubahan warna menjadi putih.
2) Mata :
Simetris ki / ka kunjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal,
tidak ada gangguan penglihatan, tidak ada gangguan dalam
pergerakan bola mata
 3) Hidung :
Hidung simetris dan tidak terdapat lesi
4) Telinga :
Simetris ki / ka tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
5) Mulut, gigi, dan bibir :
Mulut bersih, mukosa bibir lembab, gigi lengkap, caries gigi (+),
6) Leher
Tidak terdapat pembesaran vena jugularis
7) Dada
Dada simetris, retraksi dada sama ki/ka, Tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, tidak ada nyeri tekan, suaranya sonor, vesikuler.
8) Abdomen
Abdomen simetris ki/ka, bentuk abdomen datar
Auskultasi : Bising Usus (+)
Thympani, Tida ada nyeri tekan dan tidak terdapat edema
9) Kulit : Berwarna sawo matang, Struktur Kulit Keriput
10) Ekstermitas
Atas :
Tangan kanan mengalami kelemahan, geraknya terbatas dan
tangan kiri bisa digerakan dan tidak terdapat edema
Bawah :
Kaki kanan mengalami kelemahan, gerakan terbatas jalan di seret
dan kaki kiri bisa digerakan, tidak terdapat edema.

Kekuatan Otot :
5 3
5 3

E. Pengkajian Psikososial
 Klien tidak merasa cemas terhadap penyakitnya, dikarenakan penyakit
rhematik ini sudah diderita kurang lebih 2 tahun.
a. Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya
2) Apakah klien sering merasa gelisah ? Ya
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Ya
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Ya
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “Ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya
2) Ada masalah atau banyak pikiran ?
3) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Ya
4) Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
5) Cenderung mengurung diri ? Ya
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
F. Pengkajian Spiritual
Klien beragama katolik
G. Pengkajian Fungsional Klien
1) KATZ Indeks : Termasuk/Kategori yang manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi
yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain.
 G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain
Keterangan :
Klien dalam melakukan segala aktivitas atau kegiatan dibantu
oleh perawat.
2) Modifikasi dari Barthel Indeks, Termasuk yang manakah klien ?

No Kriteria Dengan Mandiri

bantuan
1 Makan  5 10 Frekuensi : 3x
Jumlah :
Jenis : nasi,
sayur, tahu, telur
2 Minum 5  10 Frekuensi : 5-6x
sehari
Jumlah :
Jenis : Air putih
hangat
3 Berpindah dari  5- 15
kursi roda ke 10
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet  0 5 Frekuensi : 1x
(cuci muka,
menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk  5 10
toilet (mencuci
pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
 6 Mandi  5 15
7 Jalan di  0 5
permukaan datar
8 Naik turun  5 10
tangga
9 Mengenakan  5 10
pakaian
10 Kontrol bowel  5 10 Frekuensi : 1x
(BAB) sehari
Konsistensi :
11 Kontrol bladder  5 10 Frekuensi : 6x
(BAK) sehari
Warna : kuning
jernih
12 Olahraga/ latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/ 5 10 Frekuensi : setiap
pemanfaatan pagi
waktu luang Jenis : berkebun
Score total :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
H. Pengkajian Status Mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua
jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

  01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ini ?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat anda ?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 30 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Score total = 5
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam):
- Orientasi Kalkulasi
- Registrasi Mengingat kembali
- Perhatian Bahasa

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maks klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan
benar :
- Tahun
- Musim
- Tanggal
 - Hari
- Bulan
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang
berada ?
- Negara Indonesia
- Propinsi Jawa Barat
- Kota..........
- PSTW..........
- Wisma...........
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk
disebutkan)
- Obyek buku
- Obyek jam tangan
- Obyek pensil
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi.
 Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil) Minta klien
untuk mengulang kata
berikut : ”tak ada jika, dan,
atau, tetapi:. Bila benar,
nilai satu point.
o Pernyataan benar 2 buah:
tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah : ”Ambil
kertas di tangan Anda, lipat
dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan
Anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
 o Menyalin gambar
Total Nilai
Interpretasi hasil : 15
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.
I. Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam
bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan
yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah:
1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :

Aktivitas Nilai
a. Bangun dari tempat tidur 0
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan,
akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
b. Duduk ke kursi 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
c. Menahan dorongan pada sternum 0
Klien menggerakkan kaki, memegangn obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
d. Mata tertutup 0
Melakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata
e. Perputaran leher 1
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk
dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan
 tidak stabil
f. Gerakan menggapai sesuatu 0
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-
jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan.
g. Membungkuk 0
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-
objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang
objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-
usaha yang keras untuk bangun

2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau
beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah
ini:

Aktivitas Nilai
a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan 1
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
dukungan
b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat 1
melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (> 5 cm)
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari 0
samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang
lain menyentuh lantai
 d. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari 1
samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi.
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik 1
diobservasi dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
f. Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan.
Score total : 6
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan
sebagai berikut:
0–5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi
J. Pengkajian Kondisi Depresi
INVENTARIS DEPRESI BECK
Petunjuk : Baca seluruh kelompok pertanyaan, kemudian pilih satu
pernyataan dalam kelompok tersebut sesuai yang dirasakan. Yakinkan
untuk membaca semua pertanyaan pada setiap kelompok sebelum
membuat pilihan.

Aspek yang ditanyakan Skore

A. Kesedihan
- Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya 3
tak dapat menghadapinya 2
- Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya 1
tidak dapat keluar darinya 0
 - Saya merasa sedih dan galau
- Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme 3
- Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak 2
dapat membalik 1
- Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk 0
memandang ke depan
- Saya merasa kecil hati mengenai masa depan
- Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang
masa depan
C. Rasa kegagalan 3
- Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua, 2
suami/istri 1
- Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat 0
hanya kegagalan
- Saya merasa telah gagal melebihi orang pada
umumnya
- Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan 3
- Saya tidak puas dengan segalanya 2
- Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 1
- Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 0
- Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah 3
- Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak 2
berharga 1
- Saya merasa sangat bersalah 0
- Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai
bagian dari yang baik
- Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri 3
 - Saya benci diri saya sendiri
- Saya muak dengan diri saya sendiri 2
- Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
- Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0
G. Membahayakan Diri Sendiri 3
- Saya akan membunuh diri sendiri jika ada 2
kesempatan 1
- Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan 0
bunuh diri
- Saya merasa lebih baik mati
- Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri
H. Menarik Diri dan Sosial 3
- Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain 2
dan tidak peduli pada mereka semua. 1
- Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain 0
dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka
- Saya kurang berminat pada orang lain daripada
sebelumnya
- Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan 3
- Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2
- Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat 1
keputusan 0
- Saya berusaha mengambil keputusan
- Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri 3
- Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak 2
menjijikan 1
- Saya merasa ada perubahan-perubahan yang 0
permanen dalam hidup saya dan ini membuat
 saya tidak menarik
- Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak
menarik
- Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja 3
- Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 2
- Saya telah mendorong keras diri saya untuk 1
melakukan sesuatu 0
- Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai
melakukan sesuatu
- Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
L. Keletihan 3
- Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 2
- Saya lelah untuk melakukan sesuatu 1
- Saya lelah lebih dari yang biasanya 0
- Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia 3
- Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama 2
sekali 1
- Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 0
- Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
- Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
Penilaian : 14
0 – 4 : Depresi tidak apa atau minimal
5 – 7 : Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat
G. Analisis Data
No. Data Penunjang Etiologi Masalah
1 Ds : Hipertensi Nyeri kronis
- Klien (D.0078)
mengatkan Hilangnya struktur
nyeri di pem.darah arteri
bagian kaki normal
sebelah kanan
- Skala nyeri 8 Rupture pem.

- Nyeri terasa Darah serebral

saat berjalan
Hemoragic serebral
atau
beraktivitas
Iskemiia hipoksia
- Nyeri seperti
jar serebral
di remas-
(ggn. Perfusi
remas
serebral)
Do:
- Klien tampak
Metabolism
meringis
anaerob meningkta

- TD :140 / 70
mmHg Asam laktat
- RR : 22 x/mnt meningkat

Nyeri kronis
2 DS : Hipertensi Gangguan
- Klien mobilitas fisik
mengatakan Hilangnya struktur (0054)
Nyeri pada pem.darah arteri
 bagian kaki normal
saat bergerak
atau Rupture pem.
beraktivitas Darah serebral
DO :
- Kekuatan otot Hemoragic serebral

5 3
menekan jar otak
5 3

pada serebrum
- Dalam
terjadi disfungsi
aktivitas
otak
dibantu
perawat
gangguan fungsi
- Atas
motoric
Tangan
kanan
mengalami kelemahan anggota
kelemahan gerak
, geraknya
terbatas gerak rom terbatas
dan tangan
kiri bisa hemiplegi
digerakan
dan tidak Gangguan
terdapat mobilitas fisik
edema
- Bawah :
Kaki
kanan
mengalami
kelemahan
 , gerakan
terbatas
jalan di
seret dan
kaki kiri
bisa
digerakan,
tidak
terdapat
edema.

3 DS : Hipertensi Resiko jatuh

- Klien mengatakan (D.0143)
nyeri pada bagian Hilangnya struktur
tangan dan kaki pem.darah arteri
kanan normal
DO :
- Usia klien 67 tahun Rupture pem.

- Fungsi kognitif, Darah serebral

SPSMQ score 5 Hemoragic serebral

(kerusakan intelektual
ringan) dan MMSE score menekan jar otak
15 (terdapat kerusakan
aspek fungsi mental berat) pada serebrum
terjadi disfungsi
otak

gangguan fungsi
motoric
 kelemahan anggota
gerak

gerak rom terbatas

kekuatan otot
menurun

resiko jatuh
4 Ds : Gangguan pola
tidur
- Klien
(D.0055)
mengatakan
mengalami
kesulitan tidur
- Klien
mengatakn
mengeluh
pola tidur
berubah

Do :
5 Ds : Hipertensi Gangguan
komunikasi
Do :
Hilangnya struktur verbal
- Klien pem.darah arteri (D.0119)
mengalami normal
ketidak
mampuan Rupture pem.
berbicara Darah serebral
secara jelas,
bicara pelo Hemoragic serebral
dan sulit
 menggunakan menekan jar otak
ekspresi
wajah atau pada serebrum
tubuh terjadi disfungsi
otak

gangguan pusat
bicara

gangguan bicara
tidak jelas dan pelo

Disfasia, disartria

Gangguan
komunikasi verbal

I. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri kronis b.d
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular d.d Tangan
dan kaki sebelah kanan mengalami kelemahan, geraknya terbatas
3. Resiko jatuh b.d kekuatan otot menurun d.d Klien mengatakan
nyeri pada bagian tangan dan kaki kanan Usia klien 67 tahun
Fungsi kognitif, SPSMQ score 5 (kerusakan intelektual ringan)
dan MMSE score 15 (terdapat kerusakan aspek fungsi mental
berat)
4. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d kliem mengeluh
sulit tidur dan mengeluh pola tidur berubah
5. Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan serebral d.d Klien
mengalami ketidak mampuan berbicara secara jelas, bicara pelo
dan sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
 Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Perencanaan
o Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri kronis b.d Tujuan umum Manajemen Nyeri (I.08238)
Ds : Nyeri kronis dapat Observasi
- Klien teratasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Untuk mengetahui

mengatkan frekuensi, kualitas intensitas nyeri keadaan nyeri yang

nyeri di Tujuan khusus - Identifikasi skala nyeri dirasakan

bagian kaki Setelah dilakukan - Untuk memberikan

- Identifikasi respons nyeri non verbal
sebelah kanan tindakan keperawatan tindakan pereda nyeri
- identifikasi pengaruh nyeri pada
- Skala nyeri 8 selama 2 x 24 jam yang diketahui
kualitas hidup
- Nyeri terasa diharapkan tingkat nyeri - Untuk mengetahui
- monitor efek samping penggunaan
saat berjalan berkurang. analgetik
tingkat nyeri yang
atau Kriteria hasil : dirasakan
beraktivitas - Keluhan nyeri - Untuk mengetahui
- Nyeri seperti menurun sejauh mana nyeri
di remas- - Skala nyeri menurun terhadap kualitas hidup
remas Terapeutik pasien
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Do: mengurangi rasa nyeri dengan teknik - Untuk mengetahui
- Klien tampak relaksasi nafas dalam sejauh mana pemberian
meringis analgetik dapat
Edukasi mempengaruhi terhadap
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu penurunan rasa nyeri
- TD :140 / 70
nyeri
mmHg
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- RR : 22 x/mnt
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri - Dengan melakukan
teknik relaksasi nafas
dalam dapat mengurangi
nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Klien dapat mengetahui
penyebab rasa nyeri itu
timbul
- Dengan melakukan
teknik relaksasi nafas
 dalam klien dapat
mengetahui cara
meredakan nyeri
- Klien dapat mengetahui
tingkat rasa nyeri

- Dengan diberikan
analgetik rasa nyeri akan
berkurang
2 Gangguan mobilitas fisik Tujuan umum Dukung mobilisasi ( I.05173)
b.d gangguan Gangguan mobilitas Observasi
neuromuskular d.d Tangan fisik dapat meningkat - Identiikasi adanya keluhan
- Menentukan
dan kaki sebelah kanan nyeri atau keluhan fisik lainnya
batas gerak yang
mengalami kelemahan, Tujuan khusus - Identifikasi toleransi fisik
Setelah dilakukan akan di lakukan
geraknya terbatas melakukan pergerakan
Ds pengkajian 2x24 jam - Monitor prekuensi jantung dan
- Klien diharapkan mobilitas tekanan darah sebelum
- Mengwtahui
 mengatakan fisik dapat meningkat memulai mobilisasi perkembangan
Nyeri pada dengan kriteria hasil : - Monitor kondisi umum selama klien
bagian kaki - Kekuatan melakukan mobilisasi
saat bergerak otot Terapeutik
atau meningkat - Fasilitasi mobilisasi dengan alat
beraktivitas - Nyeri bantu
DO : cmenurun - Mobilisasi melakukan
- Kekuatan otot - Rentang pergerakan
5 3 gerak rom - Libatkan keluarga untuk
5 3 meningkat membantu pasien dalam - Agar pasien dan
- Pergerakan melakukan pergerakan keluarga
- Dalam ekstremitas Edukasi memahamidan
aktivitas meningkat - Jelasakan tujuan dan prosedur mengetahui
dibantu mobilisasi alasan
perawat - Anjurkan untuk melakukan pemberian
- Atas mobilisasi dini latihan
Tangan - Anjurkan mobilisasi sederhana - untuk membantu
kanan yang harus di lakukan klien dalam
mengalami (mis.duduk di tempat meningkatkan
 kelemahan tidur,duduk di sisi tempat tidur, pergerakan
, geraknya pimdah dari tempat tidur )
terbatas
dan tangan
- untuk
kiri bisa
mempertahanka
digerakan
n dan dan
dan tidak
memulihkan
terdapat
fleksibilitasi
edema
sendi
- Bawah :
- untuk
Kaki
meningkatkan
kanan
atau
mengalami
memulihkan
kelemahan
pergerakan
, gerakan
tubuh terkendali
terbatas
jalan di
seret dan
kaki kiri
 bisa
digerakan,
tidak
terdapat
edema.

3 Resiko jatuh b.d kekuatan Setelah dilakukan tidakan Pencegahan jatuh (I.14540)
otot menurun d.d Klien keperawatan 2x24 jam Observasi
mengatakan nyeri pada diharapkan klien - Identifikasi faktor resiko jatuh - Untuk mengetahui

bagian tangan dan kaki terhindar dari jatuh faktor resiko apa yang

kanan Usia klien 67 tahun Kriteria hasil : menyebabkan resiko

Fungsi kognitif, SPSMQ - Jatuh saat berdiri - Identifikasi faktor lingkungan yang jatuh

score 5 (kerusakan tidak terjadi (5) meningkatkan resiko jatuh - Untuk mengetahui

intelektual ringan) dan - Jatuh saat duduk lingkungan yang dapat

MMSE score 15 (terdapat tidak trjadi (5) - Monitor kemampuan berpindah dari meningkatkan resiko

kerusakan aspek fungsi - Jatuh saat berjalan tempat tidur ke kursi roda atau jatuh
sebaliknya - Untuk mengetahui
mental berat) tidak terjadi (5) Terapiutik kemampuan klien dalam
- Orientasikan ruangan pada pasien atau berpindah tempat
DS :
keluarga
- Klien mengatakan
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi
nyeri pada bagian
- Untuk memberi
roda selalu dalam kondisi terkunci
tangan dan kaki
informasi setiap ruangan
kanan - Pasang handrail tempat tidur

DO : - Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh

- Usia klien 67 tahun ke dekat dengan pantauan perawat dari

- Untuk memastikan
- Fungsi kognitif, nurse station
keselamatan pasien agar
- Gunakan alat bantu berjalan
SPSMQ score 5 tidak terjadi resiko jatuh

(kerusakan intelektual - Untuk menghindari

- Dekatkan bel pemanggil dalam
ringan) dan MMSE score resiko jatuh
jangkauan pasien
15 (terdapat kerusakan - Untuk memantau pasien
Edukasi
aspek fungsi mental berat) yang beresiko tinggi
- Anjurkan memanggil perawat jika
jatuh
membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Anjurkan penggunaan alas kaki yang
- Untuk membantu pasien
tidak licin
dalam berjalan
- Anjurkan berkonsentrasi untuk
 menjaga keseimbangan tubuh - Untuk memudahkan
- Anjurkan untuk melebarkan jarak pasien dalam keadaan
kedua kaki untuk meningkatkan darurat
keseimbangan saat bediri
- Ajarkan cara menggunakan bel - Agar klien aman dalam
pemanggil untuk memanggil perawat berpindah tempat

- Agar klien tidak

mengalami resiko jatuh
- Agar klien tidak mudah
terjatuh

- Agar klien bisa menjaga

keseimbangan tubuh
saat berdiri

- Agar klien mudah dalam

meminta bantuan
kepada perawat
4 Gangguan pola tidur b.d Tujuan umum Dukungan Tidur (I09265)
kuran kontrol tidur d.d Ganguan pola menjadi Edukasi
kliem menatakan sulit teratur - Identifikasi pola aktivitas dan tidur - Mengurangi

tidur dan mengeluh pola Tujuan khusus - Identiikasi faktor penganggu tidur gangguan pada pola

tidur berubah Setelah dilakukan Terapeutik tidur.

Tindakan keperawatan - Modifikasi lingkungan

Ds 2x24 jam gangguan tidur (mis.pencahayaan,kebisingan suhu,
- Klien mengatakan dapat membaik dengan matras dan tempat tidur)
mengalami kriteria hasil: - Fasilitasi menghilangkan stress - Memberikan

kesulitan tidur - Keluhan sulit sebelum tidur kenyamanan untuk

- Klien mengatakan tidur meningkat - Tetapkan jadwal tidur rutin tidur.

pola tidur berubah - Keluhan pola - Lakukan prosedur untuk

tidur berubah meningkatkan kenyamanan (mis
Do :
meningkat - Meningkatkan pola
pijat,pengaturan posisi,terapi
tidur.
akupresure)
- Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan atau tidaknya untuk menunjang
siklus tidur terjaga
- Memberikan
 Edukasi informasi rencana
- Jelaskan pentingnya tidur cukup keperawatan
selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau - mengatur pola tidur
cara nonfarmakologi lainya
5 Gangguan komunikasi Tujuan umum Promosi komunikasi defist bicara
verbal b.d kerusakan gangguan komunikasi (I.13492)
serebral d.d Klien verbal membaik Edukasi
mengalami ketidak - monitor kecepatan, tekanan,
- perubahan
mampuan berbicara secara Tujuan khusus kuantitas, volume, dan diksi
dalam isi
jelas, bicara pelo dan sulit setelah di lakukan bicara
kognitif dan
menggunakan ekspresi Tindakan keperawatan - monitor proses
bicara
wajah atau tubuh 2x24 jam di harapkan kognitif,anatomis, dan
merupakan
Ds : komunikasi verbal dapat fisiologis yang berkaitan
indicator dari
Do : meningkat dengan dengan
derajat
kriteria hasil : bicara(mis.memori,pendengara
- Klien gangguan
- Kemampuan
mengalami berbicara n dan Bahasa)
ketidak dapat - monitor rustasi marah,depresii, - melakukan
mampuan meningkat atau hal lain yang menganggu penilaian
berbicara - Bicara pelo bicara terhadap adanya
secara jelas, dapat - identifikasi prilaku emosional kerusakan
bicara pelo menurun dan isik sebagai bentuk sensorik
dan sulit - pengggunaa komunikasi
menggunakan n ekspresi Terapeutik - untuk melakukn

ekspresi wajah atau - gunakan metode komunikasi bahsa isyarat

wajah atau tubuh alternatif (mis.menulis,mata membantu untuk

tubuh meningkat berkedip.papa komunikasi menyampaikan

dengan gambar dan isi pesan yang di

huruf,isyarat tangan dan maksud

computer)
- sesuaikan gaya komuniksi - untuk
denan kebutuhan (mis.berdiri mengetahu
didepan pasien dengarkan kekurangan atau
dengn sesksama tunukan satu kebutuhan terapi
tunjukan satu gagasan atau
 pemikiran sekaligus bicara
dengan perlahan sambil
menghindari teriakan, gunakan
komunikasi tertulis atau
meminta bantuan keluarga
untuk memahami ucapan
pasien)
- ulangi apa yang di sampaikan
pasien
- modiikasi linkungan untuk
meminimalkan bantuan
Edukasi
- anjurkan berbicara perlahan
- ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungan
dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
- rujuk keahli patologi atau
terapis