UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA NY.A DENGAN KASUS DEMENSIA

MUHAMMAD IBDAUL AZMI

1019031090

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2022
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Suku : Jawa
Alamat : kramatwatu
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan :-
Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2022

1. Status Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan mudah lupa dan kurang pendengaran, pasien mempunyai
penyakit hipertensi. Setiap hari pasien mengonsumsi obat.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sekitar 3 tahun yang lalu mempunyai riwayat hipertensi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dikeluarga klien tidak ada yang mengalami riwayat penyakit seperti klien.

4. Tinjauan Sistem
 Keadaan umum : Keadaan baik, kesadaran composmentis. TD : 150/90
mmHg, Nadi : 90 x/menit, RR 22x/menit, Suhu : 36,8 oC
 Integumen
Kulit terlihat sedikit keriput, turgor kulit tidak elastis.
 Kepala
Bentuk kepala bulat, distribusi rambut merata, warna rambut hitam dan
putih, tidak ada nyeri tekan tidak terdapat benjolan.
 Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, fungsi
penglihatan sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda
yang kecil.
 Telinga
 Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada
peradangan, tidak nyeri tekan pada bagian belakang telinga (mastoideus),
tidak ada benjolan, pendengaran kurang bagus.

 Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir kering, keadaan mulut tampak bersih, gigi tidak lengkap,
tidak ada peradangan pada tenggorokan.

 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada
bendungan vena jugularis.

 Sistem Pernafasan
Inspeksi bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris antara kanan
dan kiri, perkusi paru resonan.

 Sistem Kardiovaskuler
Perkusi jantung dullness, auskultasi jantung lup dup.

 Sistem Gastrointestinal
I : Simetris, tidak ada bekas luka.
A : Bising usus 8 x/ menit.
P : Tidak ada nyeri tekan.
P : Timpani.

 Sistem Perkemihan
Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi. Pasien mampu
menahan untuk buang air kecil dan buang air besar. Ngompol (-).

 Sistem Muskuloskeletal
Klien kurang seimbang dalam berjalan
  Sistem Persyarafan
Nervus I (Olfactorius) : Ny.A dapat membedakan bau dari minyak kayu
putih dan minyak wangi/parfum.
Nervus II (Opticus) : Ny.A sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang
dan benda-benda yang kecil.
Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen).
Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat
merasakan goresan kapas pada pipi kanan.
Nervus VII (Facialis) : Ny.A dapat menggerakan alis dan mengerutkan
dahi.
Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi pendengaran kurang baik.
Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik.
Nervus XI (Accesorius) : Ny.A dapat menggerakkan kedua bahunya dan
menggerakkan kepalanya.
Nervus XII : Ny.A dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik.

5. Pengkajian Psikososial
5.1 Psikososial
Pada saat pengkajian klien terlihat baik dan menjawab pertanyaan dengan
kooperatif. Hubungan antar keluarga sangat baik, hubungan antar anak
sangat dekat, hubungan klien dengan tetangganya sangat baik.
5.2 Identifikasi Masalah Emosional :
Pertanyaan Tahap 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? “Ya, klien suka terbangun
tengah malam karena sakit kepala.
 Apakah klien sering merasa gelisah? “Ya”
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? “Tidak”
 Apakah klien sering was-was atau hawatir? “Ya”

Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? ”Ya”
 Ada masalah atau banyak pikiran ? “Tidak”
  Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? “Tidak”
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? “Tidak”
 Cenderung mengurung diri? “Tidak”

Interpretasi : Masalah emosional (-)

5.3 Spiritual :
Klien beragama islam, klien menganggap sakit yang dialami saat ini
adalah ujian dari Allah SWT dan klien sudah ikhlas menerima sakitnya.

6. Pengkajian Fungsional Klien

6.1 KATZ Indek : Kebutuhan klien dapat terpenuhi secara mandiri.
Interpretasi : Mandiri.

6.2 Modifikasi dari Bathel Indek

DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, sayur, ikan,
buah
2. Minum 5 10 Frekuensi : 3 gelas/hari
Jumlah : + 600 ml
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi 5-10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 15 Frekuensi : 2x sehari
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
 (mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x sehari
7. Jalan dipermukaan 0 15
datar
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lunak
11. Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 7x sehari
(BAK) Warna : kuning
12. Olargara/latihan 5 10 Frekuensi : -
Jenis : -
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi : -
waktu luang Jenis : -

Interpretasi hasil : ≥130 (Mandiri)

Keterangan :
a. ≥130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan Sebagian
c. 60 : Ketergantungan Total

7. Pengkajian Status Mental Gerontik

7.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
short portable mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

Benar Salah No Pertanyaan

√ 01 Tanggal berapa hari ini
 √ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
6 4
Score Total
Hari apa sekarang ini
Apa nama tempat ini
Dimana alamat anda
Berapa umur anda
Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
0 (Fungsi Intelektual Utuh)

Interpretasi hasil :

a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh

b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 7 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

7.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat Kembali
 Bahasa

ASPEK NILAI NILAI

No KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
√ Tahun
√ Musim
√ Tanggal
√ Hari
√ Bulan
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada?
√ Negara Indonesia
√ Provinsi banten
√ Kota Serang
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan)
√ Obyek Pulpen
√ Obyek Buku
√ Obyek Jam Tangan
3. Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
93, 86, 79, 72, 65
4. Mengingat 3 0 Minta klien untuk megulangi
ketiga obyek pada No.2
(registrasi) tadi. Bila benar. 1
point untuk masing-masing
obyek.
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
√ Jam tangan
√ pulpen
 √ buku
Minta klien untuk
mengulangi kata berikut :
“tak ada jika, dan atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu
point.
√ Pertanyaan benar 2
buah : tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”
√ Ambil kertas di tangan
anda
√ Lipat dua
√ Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai point 1)
√ “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
√ Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30 19

Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
8. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak,
dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan komponen di bawah ini, atau
beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini :

1) Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu ,tidak stabil pada saat pertama kali
berdiri.
Nilai : 0

2) Duduk ke kursi (dimasukan ke dalam analisis )

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan : (*) Kursi yang keras tanpa lengan
Nilai : 0

3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong

sternum perlahan –lahan sebanyak 3 kali )
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 0

4) Mata Tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh
menutup mata (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangannya)
 Nilai : 0

5) Perputaran Leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan
tidak stabil.
Nilai : 0

6) Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak
stabil, memegang sesuatu untuk dukungan
Nilai : 0

7) Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil
(misal pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun.
Nilai : 0

b. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri
nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :

1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
Nilai : 0

2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm).
Nilai : 0
 3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping
klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai.
Nilai : 0

4) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari samping

klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai : 0

5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi

dari belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai : 0

6) Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan
Nilai : 0

Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan
sebagai berikut :
 0–5 : Risiko Jatuh Rendah
 6 – 10 : Risiko Jatuh Sedang
 11 – 15 : Risko Jatuh Tinggi

Keterangan :
Total : 0 (Risiko Jatuh Rendah).
9. ANALISA DATA

No Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

1. DS : Lansia Gangguan Memori

- Pasien mengatakan susah
untuk mengingat Aging proses

DO: Perubahan kognitif

- Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru Demensia

- Tidak mampu melakukan

kemampuan yang di pelajari Perubahan proses berpikir

sebelumnya
Mudah lupa/pikun
- Pasien tampak bingung

Gangguan memori

2 DS: Penurunan fungsi nervus vestibulococlear Gangguan komunikasi verbal

 - Pasien mengatakan
kurang mendengar apa Penurunan ambang pendengaran
yang di sampaikan
Fungsi pendengaran menurun
DO:

- Pasien tampak Gangguan persepsi sensori pendengaran

menunjukan respon
tidak sesuai Rangsangan terhadap suara menurun

- Pasien tampak sulit

Gangguan komunikasi verbal
memahami komunikasi

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan memori b.d proses penuaan.
2. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pendengaran.
11. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No Kriteria Hasil/Tujuan Intervensi

Diagnosa Keperawatan Aktivitas
(SLKI) (SIKI)
1. Gangguan memori b.d Setelah dilakukan intervensi Latihan memori Observasi
proses penuaan keperawatan selama 1x24 - Identifikasi masalah memori yang di
jam diharapkan memori alami
meningkat dengan kriteria - Memonitor perilaku dan perubahan
hasil : memori selama terapi
- Verbalisasi Terapeutik
kemampuan
- Rencanakan mengajar sesuai
mengingat informasi
kemampuan pasien
ahasa meningkat
- Stimulis memori dengan mengulang
- Verbalisasi
pikiran yang terahir kali di ucapkan,jika
kemampuan
perlu
mengingat perilaku
- Pasilitasi mengingat masa lalu¸jika
tertentu yang pernah
perlu
dilakukan meningkat
Edukasi
- Verbalisasi
kemampuan - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan

mengingat peristiwa - Ajarkan teknik memori yang tepat

 menigkat Kolaborasi
- Melakkan
- Rujuk pada terapi okupasi,jika perlu
kemampuan yang di
pelajari meningkat
- Verbalisasi
pengalaman lupa
menurun
- Verbalisasi mudah
lupa menurun
2. Gangguan komunikasi Setelelah dilakukan Promosi komunikasi Observasi
verbal b.d gangguan intervensi keperawatan ahasa pendengaran
- periksa kemampuan pendengaran
pendengaran selama 1x24 jam diharapkan
- memonitor serumen berlebih
komunikasi verbal
- identifikasi metode komunikasi yang di
meningkat dengan kriteria
sukai pasien
hasil:
Terapeutik
- kemampuan
berbicara meningkat - gunakan ahasa sederhana
- kemampuan - gunakan ahasa isyarat,jika perlu
mendengar - fasilitasi alat bantu dengar
meningkat - berhadapan langsung dengan pasien
 selama berkomunikasi
- hindari komunikasi lebih dari 1 meter
- hindari kebisingan saat komuikasi
- pertahankan kebersihan telinga

Edukasi

- anjurlan menyampaikan pesan dengan

isyarat
- anjurkan cara membersihkan serumen
dengan tepat
Foto Dokumentasi Pengkajian

Link Youtube Penkes

https://youtu.be/rLbXjAQkkOc