LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. S

DENGAN HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SETU

OLEH :

MEYDA NURULCAHYANI
210510024

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM PROFESI NERS
2021
Kasus
Tn. S berumur 80 tahun tinggal bersama keluarga. Memiliki 8 anak. Klien berasal dari suku
betawi klien tinggal di Kp. Sengkol, Muncul.
Klien mengatakan pada tahun 2001 mengalami nyeri dan kesulitan buang air kecil (BAK)
dikarenakan adanya penyempitan prostat. Dan sudah dilakukan operasi sebanyak 3x Pada
tahun 2010 Operasi pertama dilakukan di RS Fatmawati, operasi kedua pada tahun 2014
kembali kambuh tidak bisa buang air kecil (BAK) mengalami pembengkakan dan pada saat
buang air kecil (BAK) keluarnya sedikit dan nyeri dan mengeluarkan nanah. Operasi ketiga
dilakukan di RS Permata Pamulang di awal bulan Mei 2021. Setelah operasi terakhir klien
mengatakan tidak ada kekambuhan. Dan kata dokternya agar tidak kambuh jangan
mengangkat barang yang berat dan tidak diperbolehkan main sepedah. Tensi klien 190/100
mmHg, suhu 36,5oC, P : 18x/menit, N : 80x/menit. Klien tidak mengetahui adanya tekanan
darah tinggi dikarenakan tidak pernah melakukan pengecekan. ketika merasa pusing klien
tidak terlalu menghiraukan. Ketika ditanya pola makan klien menjawab apa saja yang ada di
makan tidak ada pantangan seperti ikan asin, sambel dll
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 80 Tahun Suku : Betawi
Alamat : Sengkol Agama : Islam
Pendidikan : SD Status perkawinan: Kawin
Tgl pengkajian : 27-28 oktober 2021

1. Status Kesehatan Saat Ini.

P : klien mengatakan nyeri leher belakang dan terkadang pusing
Q : rasanya seperti pegel dibelakang leher
R : nyeri dibagian belakang leher
S : skala nyeri 3
T : ketika sehabis duduk dan bangun suka merasa kleyengan suka datang tiba-tiba

2. Riwayat kesehatan dahulu

- penyakit masa kanak : Tidak ada
- penyakit serius atau kronik : Tidak ada
- perawatan di RS : Pernah melakukan perawatan di RS dikarenakan
adanya penyempitan prostat
- Trauma : Tidak ada
- Operasi : Pernah Operasi akibat penyempitan Prostat

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan
4. Tinjauan Sistem ( jelaskan tentang kondisi sistem – sistem dibawah ini yang
terdapat dibawah pada klien )
- Keadaan Umum : Composmentis
- Sistem Perkemihan : klien mengatakan pernah Operasi prostat
- Kepala : Bersih
- Mata : Klien mengatakan penglihatannya sudah buram dan
tidak terlalu jelas
- Telinga : klien mengatakan sudah mulai merasakan penurunan
Pendengaran
- Mulut dan tenggorokan : Bersih, tidak terdapat lesi
- Sistem pernafasan : Pengembangan dada simetrsi, Tidak terdapat suara
nafas tambahan
- Sistem kardiovaskuler : Tekanan darah 190/100mmHg, Nadi 82x/menit

6.1. Psikososial :
Klien mengatakan kegiatan kesehariannya adalah memotong kayu di halaman rumah.
klien mengatakan mengikuti kegiatan pengajian di mussolah di hari senin pada malam
hari, Klien tidak mengalami hambatan dalam bersosialisasi karena klien sering ngobrol
dengan tetangga.
6.2. Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak
Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “ ya “

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Tidak
 Menggunakan obat tidur /penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri ? Tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah emosional positif (+)

6.3 Spiritual :
Klien mengatakan sholat 5 waktu, dan mengikuti pengajian rutin di hari senin malam.

7. Pengkajian Fungsional klien

7.1. KATZ Indek :
Termasuk / Kategori manakah klien ?
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi
 Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
 Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet berpindah dan satu fungsi yang
lain
 Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
 Lain –lain ( tidak termasuk kategori di atas )
Keterangan :
Mandiri berarti : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktip dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
7.2. Modifikasi dari bathel indek
Termasuk yang manakah klien ?

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN

1. Makan 5 10 Frekuensi : 3-4x sehari

Jenis : nasi, sayur, ikan,
wafer
2. Minum 5 10 Frekuensi : 5-6 gelas/hari
Jenis : air mineral
3. Berpindah dari 5-10 15 Mampu melakukannya
kursi roda ke dengan mandiri
tempat tidur,
sebalik-nya
4. Personal toilet 5 5 Frekuensi :
(cuci muka, - cuci muka : 2x/hari
menyisir rambut, - menyisir : -
gosok gigi ) - gosol gigi : 2x/hari
5. Keluar masuk 5 10 Mampu melakukannya
toilet (men cuci dengan mandiri
pakaian, menyeka
tubuh, menyiram )
6. Mandi 5 15 2x/hari
7. Jalan dipermukaan 0 15 Mampu melakukannya
datar dengan mandiri
8. Naik turun tangga 5 10 Mampu melakukannya
dengan mandiri
9. Mengenakan 5 10 Mampu melakukannya
pakaian dengan mandiri
10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1x sehari
( BAB)
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : tergantung
(BAK) banyaknya minum
Warna : Bening
12 Olah raga/ latihan 5 10 Frekuensi : setiap pagi
Jenis : Jalan santai pagi
hari dan berjemur.
13 Rekreasi 5 10 Frekuensi :setiap hari
/pemanfaatan Jenis : berkumpul dengan
waktu luang keluarga dan berbincang-
bincang
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125: Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
8. Pengkajian Status Mental Gerontik
8.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable
mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini
 02 Hari apa sekarang ini
 03 Apa nama tempat ini
 04 Dimana alamat anda
 05 Berapa umur anda
 06 Kapan anda lahir? (minimal
tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia
sekarang ?
 08 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
 09 Siapa nama ibu anda
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun
= =

Score total = 10

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. salah 7- 10 : kerusakan intelektual berat

8.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini
Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
 ASPEK NILAI NILAI
No KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Oreintasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?

 Negara Indonesia
 Propinsi Banten
 Kota Tangerang Selatan
 Rumah
 Kecamatan

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing - masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
 Obyek Kacamata
 Obyek Buku
 Obyek Handphone

3. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65

4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk megulangi ketiga obyek

pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar. 1
point untuk masing-masing obyek.

5. Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien
 Jam tangan
 buku
Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“tak ada jika, dan atau, tetapi”. Bila benar,
nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
 taruh di lantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai point 1)
 “Tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
30 Aspek kognitif dari fungsi mental baik
TOTAL NILAI
Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
9. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
(TINNETI ,ME, DAN GINTER,SF,1998 )
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh
perawat. Kedua komponen tersebut adalah:

a. Perubahan posisi atau keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan komponen di bawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini:
 Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu ,tidak
stabil pada saat pertama kali berdiri. (1)

 Duduk ke kursi (dimasukan ke dalam analisis )

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan : (*) Kursi yang keras tanpa lengan (1)

 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum

perlahan –lahan sebanyak 3 kali )
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. (1)

 Mata Tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
(0)

 Perputaran leher
Menggerakkan kaki,menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
  Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memgang sesuatu
untuk dukungan (1)

 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal pulpen)
dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multipel untuk bangun (1)

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (0)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kai),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (0)
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (1)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (1)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan (0)

Intervensi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan sebagai berikut :
 0–5 : Risiko jatuh rendah
 6 – 10 : Risiko jatuh sedang
 11 – 15 : Risko jatuh tinggi
ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1 DS: Suplai darah di otak Gangguan rasa
- Klien mengatakan terkadang menurun nyaman nyeri
suka tiba-tiba pusing tapi
selalu mengalihkan seperti Hipoksia serebral
pusing biasa
- Klien mengatakan suka tiba- merangsang
tiba pegel leher belakang pengeluaran
mediator kimia
DO : (histamin,
- Td 190/100 mmHg prostaglandin,
bradykinin)

Informasi tranduksi
transmisi modula
menurun

Nyeri dan pusing

2 DS: Pengetahuan Defisit Pengetahuan
- Klien mengatakan tidak Hipertensi Hipertensi
mengetahui adanya tekanan
darah tinggi
- Klien mengatakan pola
makan pun tidak ada
pantangan seperti ikan asin
dll.

DO :
- Td 190/100 mmHg

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan ketidakadekuatan sumber daya

seperti kurang nya pengetahuan tentang Hipertensi (D.0074)
2. Defisit pengetahuan tentang kurang terpapar informasi tentang hipertensi (D.0111)
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan Intervensi
1 D.0074 Setelah diberikan asuhan
Gangguan rasa keperawatan selama 1x24 Manajemen Nyeri
nyaman nyeri jam diharapkan nyeri (I.08238)
berhubungan berkurang/terkontrol Observasi
dengan dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi,
ketidakadekuatan Tingkat nyeri (L.08066) karakteristik, durasi,
sumber daya 1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas,
seperti kurang nya menurun (5) intensitas nyeri
pengetahuan 2. Ketegangan otot
tentang Hipertensi 2. Identifikasi skala nyeri
menurun (5) 3. Identifikasi respons
(D.0074)
3. Frekuensi nadi nyeri non verbal
membaik (5) 4. Identifikasi factor yang
4. Tekanan darah memperberat dan
membaik (5) memperingan nyeri
5. Proses berpikir 5. Identifikasi
membaik (5) pengetahuan dan
6. Focus membaik (5) keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup

Terapeutik
8. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres
hangat/relaksasi nafas
dalam)
9. Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
10. Fasilitasi istirahat dan
tidur
 11. Pertimbangkan je is
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
12. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
13. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
14. Anjurkan memonitor
nyeri secara tepat
15. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Defisit pengetahuan
Defisit Edukasi Kesehatan
1. bertambahnya tingkat (I.12383)
pengetahuan
pengetahuan Observasi
tentang kurang 2. agar termotivasi 1. identifikasi kesiapan dan
terpapar informasi 3. meningkatnya tingkat kemampuan menerima
kepatuhan informasi
tentang hipertensi 2. identifikasi factor-faktor
(D.0111) yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat

Terapeutik
1. sediakan materi dan
media Pendidikan kesehatan
2. jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. berikan kesempatan untuk
bertanya

Edukasi
1. jelakan factor risiki yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
2. ajarkan perilaku hidup
sehat
3. ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat.

Edukasi pengukuran
tekanan darah (I.12415)

Observasi
1. identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi

2. Terapeutik
1. sediakan materi dan
media Pendidikan kesehatan
2. jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. berikan kesempatan untuk
bertanya
4. dokumentasikan ukuran
tekanan darah yang didapat

Edukasi
1. anjurkan beristirahat 5
menit sebelum mengukur
tekanan
2. Anjurkan tidak merokok
atau minum kafein
setidaknya 30 menit.
3. ajarkan memilih posisi
pengukuran( mis. Berbaring
atau duduk)
4. ajarkan memasang
manset dilengan atas
5. ajarkan mengembangkan
manset
6. ajarkan mengempiskan
manset(tidak lebih cepat
dari 2-3mmHg/detik)
7.ajarkan cara menentukan
tekanan darah sistolik dan
diastolic
8. informasikan hasil
pengukuran tekanan darah.