LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Pada Kien Ny.Y dengan Hiperensi
Di RT II/RWI Kampung Skouw Sae

Oleh:
Nama : Muhammad Wahid Muhaymin
NIM : 20180811018237

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA
2018

2
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Pada Ny.Y dengan Hiperensi Di RT II/RWI
Kampung Skouw Sae

1.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 90 tahun
Alamat : RT II/RW I, Skouw Sae
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : tidak bekerja
Jenis Kelamin : perempuan
Suku : Nally
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 12 september 2018

2. Status Kesehatan Saat ini

Klien mengeluhkan mengalami sakit kepala bagian belakang

3
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah menderita hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mumiliki riwayat hipertensi
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, berpakaian rapi, dan klien dapat mengikuti aktivitas sehari-hari
b. Integumen
Kulit berwarna gelap, turgor kulit menurun, tekstur kasar, tidak bersisik, lesi (-), hiperpigmentasi wajah (+), bengkak (-)
c. Kepala
Rambut sebagian besar berwarna putih , distribusi rambut merata, lesi (-), ketombe (-).
d. Mata
Kedua mata simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, gerakan mata normal, penglihatan klien mulai menurun.
e. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran cukup baik, namun harus dengan suara yang sedikit lebih keras.
f. Mulut dan Tenggorok
Mukosa mulut lembap, gigi sudah banyak yang tanggal, gigi berwarn akecoklatan karena pengaruh pinang, sakit menelan (-)
g. Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

4
h. Sistem Pernapasan
Pergerakan dada simetris, ronkhi (-), wheezing (-), sesak napas (-), RR: 23x/menit
i. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal, sianosis pada bibir (-), TD:190/100mmHg, N:81x/menit
j. Sistem Gastrointestinal
Perut kembung, bising usus (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
k. Sistem Perekemihan
Nyeri saat BAK (-),urine berwarna kuning terang, frekuensi BAK 4-5x sehari.
l. Sistem Muskuloskeletal
Klien dapat menggerakkan seluruh ekstremitas (ROM penuh), klien dapat mengikuti aktivitas kegiatan sehari-hari (ADL)
tanpa bantuan orang lain.
m. Sistem Saraf Pusat
NI : klien dapat membedakan bau-bauan
N II : pengelihatan klien sudah mulai menurun, kurang jelas dalam melihat obyek. Harus lebih mendekat.
N III, IV, VI : reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata ke segala arah
NV : klien mampu mengunyah dengan baik
N VII : wajah simetris
N VIII : sistem pendengaran klien sudah mulai terganggu
N IX, X, XII : klien mampu menelan dengn baik

5
 N XI : kekuatan otot mulai berkurang, klien berjalan sedikit membungkuk.

1.2 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

 Psikososial
o Klien saat ini mampu bersosialisasi kurang optimal dikarenakan fungsi pendengarannya yang kurang baik. Klien dapat
mengikuti dengan baik aktivitas sehari-hari dengan baik walaupun perlahan.
 Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur? ya
 Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? tidak
lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya“
PERTANYAAN TAHAP II
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? ya
 Ada masalah atau banyak pikiran? tidak
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak

6
  Cenderung mengurung diri? tidak
Bilalebihdariatau sama dengan 1 jawaban ”Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
Interpretasi :
kondisi emocional klien baik.

 Spiritual
- Klien beragama kristen protestan
- Klien mengikuti kegiatan keagamaan yang diadakan di lingkungan sekitar
- Klien mengatakan bahwa klien bersyukur dengan keadaannya sekarang dirumah, apapun yang terjadi klien pasrah kepada
Yang Maha Kuasa.

1.3 Pengkajian Fungsional Klien

 KATZ Indeks
Kategori A  mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), meggunakan pakaian, pergi ke toilet(ke pantai), berpindah dan
mandi.
 Modifikasi Barthel Indeks
DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

7
1 Makan Frekuensi : 3x/hari
5 10 Jumlah : + 1 porsi habis/makan
Jenis : sesuai yang disediakan
2 Minum Frekuensi : 7-8 gelas/hari
5 10 Jumlah : 2000 ml/hari
Jenis :air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat
5/10 15
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir Frekuensi : 2x/hari
0 5
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
6 Mandi 5 10 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 1x/hari
5 10
Konsistensi : normal (lembek)
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 5-6x/hari
5 10
Warna : normal (kuning)
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : setiap pagi dan sore

8
 Jenis : jalan kaki sekaligus mencari kayu
bakar
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang Frekuensi : sewaktu-waktu
5 10
Jenis : rekreasi
Skore total 130
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

1.4 Pengkajian Status Mental Gerontik

 SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang ini?
√ 03 Apa nama Tempat ini
√ 04 Dimana alamat anada?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

9
 ∑= 4 ∑ = 6 SCORE TOTAL 10
Interpretasi hasil
a. salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

 MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:
Tahun
Musim √
5 3
Tanggal
Hari √
Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada?
Negara Indonesia
Propinsi papua√

10
 Kota jayapura√
Kampung skouw sae√
RT II√
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
3 3
Obyek pulpen
Obyek buku
Obyek kertas
3 Perhatian dan Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kalkulasi kali/tingkat
93
5 0 86
79
72
65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no.2 (registrasi) tadi.
3 3
Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien
meja

11
 kursi
Minta klien untuk mengulang kata berikut: ”tak ada jika, dan, atau, tetapi”.
Bila benar, nilai 1 point.
Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak ada, tetapi).
Minta klien uuntuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”
Ambil kertas di tangan anda √
Lipat dua √
Taruh di lantai √
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
”tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat atau menyalin gambar
Tulis satu kalimat ”saya sedang menelfon”
Menyalin gambar rumah
TOTAL NILAI 30 22

Interpretasi hasil:
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

12
¿ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

13
1.5 Pengkajian Keseimbangan
KRITERIA JUMLAH
a. perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1
 tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama
kali
 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
 menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

 tidak bangun dari tempat tidur dengan seklai gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama 1

kali
 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
 menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan 0

 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka

 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
0
 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup

14
  klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
 perputaran leher (klien sambil berdiri) 1
 menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan
tidak stabil
 gerakan mengapai sesuatu
 tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung 1
jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 membungkuk
 tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai,
memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun 0

b. komponen gaya berjalan atau pergerakan

 minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan
 pergerakan perlahan, sesekali memegang objek untuk dukungan
0
 ketinggian langkah kaki
 kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (mengangkat kaki perlahan dan tidak tinggi).
 kontinuitas langkah kaki
 setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki
0
yang lain menyentuh lantai
 kesimetrisan langkah

15
  langkah simetris, namun perlahan
 penyimpangan jalur pada saat berjalan
 tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

 berbalik 0
 berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan

1
SCORE TOTAL 6

interpretasi hasil:

16
1.5 : resiko jatuh rendah
6.10 : resiko jatuh sedang
11.15 : resiko jatuh tinggi

17
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Noc Nic

.
1 Nyeriakut (00132) Level 1, domain v :kondisikesehatan Level 1, domain 1 : fisiologi : dasar
Domain 12: kenyamanan yang dirasakan : hasil yang Perawatan yang mendukungfungsifisik.
Kelas 1: kenyamananfisik menggambarkanpandanganindividumen
genaikesehatan dan
Definisi: pengalamansensori dan perawatankesehatan. Level 2, kelase
emosional yang tidaakmenyenangkan yang :intervensiuntukmeningkatkankenyaman
munculakibatkerusakanjaringan yang Level 2, kelas u : kesehatan dan dengan menggunakanteknikfisik.
aktualataupotensialdigambarkandalamhalk kualitashidup : hasil yang
erusakansedemikianrupa (international menggambarkan status kesehatan yang
association for the study of pain), awian diterimaindividu dan situasi yang terkait
yang tiba- dengan kehidupan
tibaataulambatdariintensitasringanhinggab
erat dengan akhir yang dapat Level 2, kelas v : status gejala Level 3, intervensi
diantisipasiataudiprediksi dan : hasil yang  1400 - management nyeri (hal.
berlansung<6 bulan menggambarkanindikasiindividuterhada 198)

18
 Batasankarakteristik: padanyapenyakit, cedera,
- Perubahanseleramakan ataukehilangan. 1. Lakukanpengkajiannyerisecara
- Perubahantekanandarah Level 3, hasil : komprehensiftermasuk local ,
- Melaporkannyerisecara verbal  2008 - status kenyamanan (hal karakteristik , durasi ,

Faktor yang berhubungan: 528) frekuensi dan kualitas.

- Agencedera : fisik  2109 - tingkatketidaknyamanan 2. Observasireaksinon

(hal 576) verbaldariketidaknyamanan .
 2112 - keparahanhipertensi (hal 3. Gunakanteknikkomunikasithera
137) upetikuntukmengetahuipengala

 2102 - tingkatnyeri (hal mannyeripasien .

2. Ketidakefektifaanbersihanjalannafas
(00031)
Domain11: keamanan/perlindungan
577)
Level ,1 domain ii: kesehatanfisiologis
Hasil yang menggambarkanfungsi organ
4. Ajarkanpenanganannyeri
( farmakologi , non
farmakologi )
5. Ajarkanteknik non farmakologi
6. Anjurkanpasienuntuk
meningkatkanistirahat
Level 1, domain 2: fisiologis
Perawatan yang
mendukungregulasihomeostatis

19
Kelas 2 : ciderafisik Level 2, kelas e: jantungparu
Hasil yang menggambarkan cardiac
Definisi: pulmonary, sirkulasiatau status Level 2 kelas k : manajemenrespirasi
Ketidakmampuanmembersihkansekresiata perfusijaringan Intervensiuntukmeningkatkankepatenanjal
uobstruksidarisaluranpernafasanutukmemp annafas dan pertukaran gas
ertahankankebersihanjalannafas Level 3, hasil:
Batasankarakteristik:  0410 status pernapasan:
- Tidakadabatuk kepatenanjalannapas (hal 558) Level 3, intervensi:
- Perubahaniramanapas  0403 status pernapasan: ventilasi  3140- manajemenjalannafas (hal.186)
- Batuk yang tidakefektif (hal 560)  3250- latihanbatuk (hal.324)
Faktor-faktor yang berhubungan:  3350-monitoring pernafasan (hal.
 Obstuksijalannafas 236)
- Spasmejalannafas 1. Kajiulangfungsipernapasan
- Materiasingdalanmjalannafas 2. Jelaskan kepada

 Fisiologis pasiententangkegunaanbatuk yang

- Infeksi efektif.
3. Demonstrasikanbatukefektif
4. Ajarkan kepada pasiententangmetode
yang tepatpengontrolanbatuk.

20
 5. Anjurkankeluargauntukmengajarkanp
asienberistirahat dengan posisi semi
fowler
6. Anjurkanpasienuntukmeminum air
hangat
7. Anjurkan kepada pasienuntukistirahat
8. Anjurkan kepada
pasienuntukmenjagapolanutrisi dan
makanan yang dikonsumsi
3 Resikoketidakefektifanperfusijaringanotak Level 1, domain ii: kesehatanfisiologi Level 1, domain 2: fisiologiskompleks
(00201) Hasil yang mengambarkanfungsi organ (lanjutan)
Domain4: aktivitas /istirahat Perawatan yang
Kelas 4: responskardiovaskuler/pulmonal Level 2, kelas e: jantungparu mendukungregulasihomeostatis
Hasil yang
Definisi: mengambarkankondisijantung, paru-
Beresikomengalamipenurunansirkulasijari paru, sirkulasiatau status Level 2, kelas n:
nganotak yang dapat jaringanperfusiindividu manajemenperfusijaringan
mengganggukesehatan Hasil yang
Batasankarakteristik: Level 3, hasil: mengambarkanuntukmengoptimalkansirk

21
- Hipertensi 0401 status sirkulasi ulasidarah dan cairankejaringan
0416 perfusijaringan: serebral
Level 3, intervensi:
4070 pencegahansirkulasi
1. Lakukanpenilaiansirkulasiperifersc
arakomprehensifyaitumengecekna
diperifer, waktupengisiankapiler,
warna dan suhuekstremitas,
adanyaudem)
2. Janganmengukurtekanandarah
pada area yang engalamigangguan
3. Anjurkan kepada
pasienuntukpertahankanhidrasi
yang cukupuntukmencegah
peningkatan viskositasdarah
4. Intruksikanpasien dan
keluargauntukmencegahpengunaan
beta blocker sebagai
pengontroltekanandarah (karena

22
 dapat
meyebabkankontriksipembuluhper
ifer)
5. Intstruksikanpasien dan
keuargauntukmengkonsumsiobat-
obatpengontroltekanandarah,
antikoagulan, dan
penurunannilaikolesterol
6. Instruksikan kepada
pasienuntukmemperhatikanpolama
kan

23
 3.3 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Tangg Diagnosakeperawatan Implementasi Evaluasi

o al
1 12/09/2 Nyeriakut(00132) 1. Melakukanpengkajiannyerisecarakomprehensiftermasukl S:
018 ocal ,karakteristik , durasi , frekuensi dan kualitas. Klienmengatakannyeri
2. Mengobservasireaksinon verbaldariketidaknyamanan . yang
3. Mengunakanteknikkomunikasitheraupetikuntukmengetah dirasakansudahberkura
uipengalamannyeripasien . ng
4. Mengajarkanpenanganannyeri ( farmakologi , non O: Skalanyeri 3
farmakologi ) A: Masalahteratasi
5. Mengajarkanteknik non farmakologi P: Intervensidihentikan
6. Menganjurkanpasienuntuk meningkatkanistirahat

24
2 12/09/2 Ketidakefektifaanbersihanja 1. Mengkajiulangfungsipernapasan S:
018 lannafas (00031) 2. Menjelaskan kepada pasiententangkegunaanbatuk yang klienmengatakansudah
efektif. berkurang rasa ingin
3. Mendemonstrasikanbatukefektif batuknya
4. Mengajarkan kepada pasiententangmetode yang O: tidakadanya sputum
tepatpengontrolanbatuk. A: Masalahteratasi
5. Menganjurkankeluargauntukmengajarkanpasienberistirahat P: Intervensidihentikan
dengan posisi semi fowler
6. Menganjurkanpasienuntukmeminum air hangat
7. Menganjurkan kepada pasienuntukistirahat
8. Menganjurkan kepada pasienuntukmenjagapolanutrisi dan
makanan yang dikonsumsi

25
3 12/09/2 Resikoketidakefektifanperfu 1. Melakukanpenilaiansirkulasiperiferscarakomprehensifyaitu S:
018 sijaringanotak (00201) mengeceknadiperifer, waktupengisiankapiler, warna dan klienmengatakansudah
suhuekstremitas, adanyaudem) tidakpusing dan dapat
2. Janganmengukurtekanandarah pada area yang beraktifitas
engalamigangguan O: kliensudah dapat
3. Menganjurkanpasienuntukmempertahankanhidrasi yang beraktifitassepertibiasa
cukupuntukmencegah peningkatan viskositasdarah A: Masalahteratasi
4. Menginstruksikanpasien dan P: Intervensidihentikan
keluargauntukmencegahpengunaan beta blocker sebagai
pengontroltekanandarah (karena dapat
meyebabkankontriksipembuluhperifer)
5. Mengintstruksikanpasien dan
keuargauntukmengkonsumsiobat-
obatpengontroltekanandarah, antikoagulan, dan
penurunannilaikolesterol
6. Menginstruksikan kepada
pasienuntukmemperhatikanpolamakan

26
27
28
29
30
31
32