FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. DATA UMUM
a. Nama KK :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Suku :
g. Alamat :
h. Komposisi keluarga

Umur H Pen Imunisasi

N
Nama u didi
o L P Polio DPT Hepatitis Cam
b kan BCG
pak Ket
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Ket: KS= Kurang sehat TT= Tidak tamat BS= Belum sekolah
S= Sehat Smt= Sementara
i. Genogram

j. Tipe keluarga

k. Suku

l. Agama

m. Status social ekonomi

n. Aktivitas rekreasi keluarga

2. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
c. Riwayat keluarga inti
d. Riwayat keluarga sebelumnya
3. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik rumah
Denah rumah :
b. Karakteristik tetangga dan komunitas
c. Mobilitas geografis keluarga
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
e. System pendukung keluarga
4. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola komunikasi keluarga
b. Struktur kekuatan keluarga
c. Struktur peran
 d. Nilai dan norma keluarga
5. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
b. Fungsi social
c. Fungsi perawatan kesehatan
d. Fungsi reproduksi
e. Fungsi ekonomi
6. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka panjang
b. Stressor jangka pendek
c. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor
d. Strategi koping yang digunakan
7. PEMERIKSAAN FISIK (SELURUH ANGGOTA KELUARGA)
Pemeriksaan
Kepala:
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Gigi-mulut
Leher:
Tonsil
Kelenjar
Dada:
Jantung
Paru
Bentuk dada
Gerakan
Perut:
Bising usus
Nyeri tekan
Kulit:
Turgor
Ekstremitas:
Gerakan
Kelainan
Lain-lain:
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Berat badan

8. HARAPAN KELUARGA
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar tindakan
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

TANGGAL DAN
DIAGNOSA KE.. IMPLEMENTASI EVALUASI
WAKTU