ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

DI KAMPUNG SKOW YAMBE RW 002 RT 007

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : NY. Y.M
Umur : 75 Tahun
Alamat : RW 002 RT 007
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Papua
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 5 Oktober 2018
2. Status Kesehatan Saat ini
Klien mengatakan bahu terasa pegal,leher terasa tegang,tidak pusing,ada
tekanan darah tinggi,
3. Riwayat Kesehatan Dahulu,
Klien mengatakan selama ini jarang sakit,kalau sakit hanya batuk pilek saja
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien memiliki riwayat hipertensi dari keluarga
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum tampak sakit ringan
b. Kesadaran composmentis, berpakaian rapi, dan klien dapat mengikuti
aktivitas sehari-hari
c. Integumen: Kulit berwarna hitam, turgor kulit baik, elastisitas menurun,,
tidak bersisik, lesi (-), hiperpigmentasi wajah (+), bengkak (-)
d. Kepala: Rambut sebagian besar berwarna putih, keriting , distribusi rambut
merata, lesi (-), ketombe (-).
e. Mata: Kedua mata simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis,
gerakan mata normal, penglihatan klien masih baik..
f. Telinga: Telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran cukup baik.
g. Mulut dan Tenggorok: Mukosa mulut lembab, gigi yang tanggal ada 4
(geraham bawah kanan dan kiri, geraham atas kanan kiri), tidak terdapat
sakit saat menelan.
h. Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)
i. Sistem Pernapasan: Pergerakan dada simetris, ronkhi (-), wheezing (-),
sesak napas (-), RR: 23x/menit
j. Sistem Kardiovaskuler: Bunyi jantung normal, sianosis pada bibir (-),
TD:180/90mmHg, N:83x/menit
k. Sistem Gastrointestinal: Perut kembung (-), bising usus (-), nyeri tekan (-),
hepar tidak teraba,BAB lancar 1x sehari
l. Sistem Perekemihan: Nyeri saat BAK (-),urine berwarna kuning terang,
frekuensi BAK 4-5x sehari.
m. Sistem Muskuloskeletal: Klien dapat menggerakkan seluruh ekstremitas
(ROM penuh) dan tidak memerlukan bantuan orang lain bila beraktifitas
n. Sistem Saraf Pusat
- NI : klien dapat membedakan bau-bauan
- N II : klien mampu melihat objek dan tulisan dengan
jelas pada jarak 40 cm
- N III, IV, VI : reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata
ke segala arah
- NV : klien mampu mengunyah dengan baik
- N VII : wajah simetris
- N VIII : klien mampu mendengar dengan baik
- N IX, X, XII : klien mampu menelan dengn baik
 - N XI : kekuatan otot masih baik, klien mampu berdiri dan
berjalan tanpa bantuan orang lain

B. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1. Psikososial
Klien saat ini mampu bersosialisasi secara optimal dikarenakan fungsi
pendengarannya yang cukup baik. Klien dapat mengikuti dengan baik
aktivitas sehari-hari dengan baik.
2. Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
- Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya
- Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
- Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? Tidak
- Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak
3. Spiritual
- Klien beragama kristen
- Klien mengikuti kegiatan keagamaan yang diadakan di lingkungan
sekitar yaitu pengajian, mengaji, klien melaksanakan shalat 5 waktu
selalu di rumah, terkadang ke masjid.
- Klien mengatakan bahwa klien bersyukur dengan keadaannya sekarang
dirumah, apapun yang terjadi klien pasrah kepada Tuhan.
C. Pengkajian Fungsional Klien
1. KATZ Indeks
Kategori A mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB),
meggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
2. Modifikasi Barthel Indeks
 DENGAN
N MANDIR
KRITERIA BANTUA KETERANGAN
o I
N
1 Makan Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : + 1 porsi
habis/makanan
0 10
Jenis :sayur,ikan tempe
tahu buah atau sesuai
yang disediakan
2 Minum Frekuensi : 7-8 gelas/hari
0 10 Jumlah : 2000 ml/hari
Jenis :air putih
3 Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur, 0 10
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir 0 10
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian,
0 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 0 10 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan di permukaan
0 10
datar
8 Naik turun tangga 0 10
9 Mengenakan pakaian 0 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 1x/hari
0 10 Konsistensi : normal
(lembek)
11 Kontrol bladder Frekuensi : 5-6x/hari
0 10
(BAK) Warna : normal (kuning)
12 Olahraga/latihan Frekuensi : setiap pagi
0 10
Jenis : jalan pagi
13 Rekreasi/pemanfaatan 0 10 Frekuensi : sewaktu-
 waktu luang waktu
Jenis : jalan-jalan dengan
keluarga
Skore total 130
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

D. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENA SALA N
PERTANYAAN
R H O
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang ini?
√ 03 Apa nama Tempat ini
√ 04 Dimana alamat anada?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
√ 10
angka baru, semua secara menurun
∑= ∑= SCORE TOTAL 9
9 1
Interpretasi hasil
a. salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
 KOGNITI MAKS KLIE
O
F . N
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:
 Tahun
 Musim
5 5  Tanggal
 Hari
 Bulan

Orientasi Dimana kita sekarang berada?

 Negara Indonesia
 Propinsi Papua
5 5  Kota Jayapura
 Distrik Muara Tami
 Kampung Skow Sae

2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
3 3
 Obyek pulpen
 Obyek buku
 Obyek kertas

3 Perhatian 5 4 Minta klien untuk memulai dari angka 100

dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkulasi  93
 86
 79
 72
 X 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
3 3 pada no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing obyek
5 Bahasa Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 meja
 kursi
Minta klien untuk mengulang kata berikut:
”tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 1 point.
 Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak
ada, tetapi).
Minta klien uuntuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
9 7
taruh di lantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 ”tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat atau menyalin gambar
X Tulis satu kalimat ”saya sedang
menelfon”
X Menyalin gambar rumah
TOTAL NILAI 30 27
Interpretasi hasil:
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
¿ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

3. Pengkajian Keseimbangan
KRITERIA JUMLAH
a. perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata 1
terbuka
 tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali
 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
 dudk dikursi dengan perlahan dan pegangan
 bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata 1
tertutup
 tidak bangun dari tempat tidur dengan seklai gerakan, akan 0
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali
 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

 menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata 1

terbuka
 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
  menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata 1
tertutup
 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
 perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
 menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan
kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 gerakan mengapai sesuatu
 tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi 1

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak

stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 membungkuk
 tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk 1

bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras

untuk bangun
b. komponen gaya berjalan atau pergerakan
 minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan
0
 ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 ketinggian langkah kaki
1
 kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser
atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 kontinuitas langkah kaki
1
 setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai
 kesimetrisan langkah
0
 langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
  penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
 tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke
sisi
 berbalik 0
 berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan

interpretasi hasil:
1.5 : Resiko jatuh rendah
6.10 : Resiko jatuh sedang
11.15 : Resiko jatuh tinggi
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif Inflamasi pada Nyeri Kronis
Klien mengatakan: persendian
- Nyeri pada kaki kanan
bawah, saat berjalan dan
digerakkan, rasanya seperti
ditusuk- tusuk dan bengkak

Data Objektif
Klien tampak:
- Wajah meringis
- Nyeri tekan pada
ekstremitas kanan bawah
- Memagang kakinya

2 Data Subjektif Nyeri kronis Gangguan Pola

Klien mengatakan: Tidur
- Susah tidur
- Sering bangun tengah
malam

Data Objektif
Klien tampak
- menguap
- Mata sayup
- Wajah kusam

3 Data Subjektif Terhambatnya Resiko Jatuh

Klien mengatakan: mobilitas fisik
- Pusing
- Kaki sakit saat melangkah

Data Objektif
Klien tampak:
- Jalan berpegangan
- Membutuhkan bantuan
- Jalan terbata-bata
 PERENCANAAN KEPERAWATAN LANSIA PADA TN. L.B DENGAN GOUT

DIAGNOSIS
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
Data pendukung
masalah individu
dengan Gout
Data Subjektif  00132 Nyeri Akut 2102 Tingkat nyeri 1400 Manajemen nyeri
Klien mengatakan: 00133 Nyeri Kronis 1605 Kontrol nyeri 6000 Imajinasi terpimpin
- Nyeri pada 1211 Tingkat kecemasan 5920 Hypnosis
kaki kanan bawah, 1212 Tingkat stress 6040 Terapi relaksasi
saat berjalan dan 1843 Pengetahuan: Manajemen nyeri 5820 Mengurangi kecemasan
digerakkan, 2010 Status kenyamanan: Fisik 6480 Manajemen lingkungan: kenyamanan
rasanya seperti 2109 Tingkat ketidaknyamanan 5602 Pendidikan kesehatan proses penyakit
ditusuk- tusuk dan 1803 Pengetahuan: Proses penyakit
bengkak 1601 Perilaku Kepatuhan

Data Objektif
Klien tampak:
- Wajah
meringis
- Nyeri tekan
pada ekstremitas
kanan bawah
- Memagang
kakinya

Data Subjektif 0018 Gangguan Pola

Tidur
Klien mengatakan:
- Nyeri pada
kaki kanan bawah,
saat berjalan dan
digerakkan,
rasanya seperti
ditusuk- tusuk dan
bengkak

Data Objektif
Klien tampak:
- Wajah
 meringis
- Nyeri tekan
pada ekstremitas
kanan bawah
- Memagang
kakinya

Data Subjektif  00155 Resiko Jatuh 6480 Manajemen lingkungan: 1909 Perilaku pencegahan jatuh
Klien mengatakan: Keselamatan 1902 Control resiko
- Pusing 6490 Pencegahan jatuh 1910 Keamanan lingkungan rumah
- Kaki sakit 6610 Identifikasi resiko
saat melangkah

Data Objektif
Klien tampak:
- Jalan
berpegangan
- Membutuhka
n bantuan
- jalan terbata-
bata
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Fasilitas yankes Pustu, PKM Sae,RS Abe No : register -

Nama perawat Mulyati Muhzal Nama penanggung jawab/ KK Tn. Y.N
Nama individu/ An. S.N / Keluarga Tn.Y.N Alamat RW/RT 001/002 Kamp. Skouw Sae
keluarga/kelompok Diastrik Muara tami
Penyakit/masalah kesehatan ISPA

No. Hari/
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tanggal
1 Nyeri Kronis berhubungan 1. Mengkaji Tgl 23 September 2018
dengan…………………………… skala nyeri klien Jam WIT
………………. R/ Klien mengatakan nyeri saat
digerakkan seperti ditusuk-tusuk pada kaki S: klien mengatakan:
kanan bawah skala 5 warktu beberapa - Masih terasa nyeri tapi sudah mulai rileks
menit dengan menarik nafas dalam

2. Mengukur O: Klien tampak:

tanda-tanda vital - KU: Cukup
R/ TTV - Kes: Compos Mentis
TD: 130/90 mmHg - TTV:
 ND: 84 kali/menit TD: 130/90 mmHg
RR: 23 kali/menit ND: 84 kali/menit
SB: 36,8 OC RR: 23 kali/menit
SB: 36,8 OC
3. Mengobservas - Dapat mempraktekkan tehnik nonfarmakologi
i reaksi non verbal klien menaris nafas dalam
R/ Ekspresi wajah tampak meringiS saat - Masih sedikit meringis saat merasakan nyeri
merasakan nyeri ketiga berdiri

4. Mengajarkan A: Masalah nyeri akut belum teratasi

klien tehnik relaksasi dengan menarik
nafas dalam dan menghembuskan P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4 dan 5
perlahan, dan tehnik distraksi pengalihan
rasa nyeri dengan menonton maupun
mengobrol
R/ Klien tampak mempraktekkan tehnik
relaksasi menarik nafas dalam melalui
hidung secara poerlahan dan
menghembuskan perlahan melalui mulut
 saat merasakan nyeri, klien mengatakan
lebih rileks dengan menarik nafas dalam

5. Menganjurkan
klien mengistirahatkan kaki yang sakit
R/ klien tampak duduk di kursi

2 Gangguan Pola Tidur 1. Mengkaji pola Tgl 23 September 2018

berhubungan tidur klien Jam WIT
dengan…………………………… R/ klien mengatakan susah tidur, sering
……………………………………… terbangun pada malam hari S: klien mengatakan:
…………….. - Susah tidur, sering terbangun pada malam
2. Melaskan hari
pentingnya tidur yang adekuat pada klien - Akan mengikuti anjuran perawat
R/ Klien mengatakan paham dengan
penjelasan perawat O: Klien tampak:
- KU: Cukup
3. Menganjurkan - Kes: Compos Mentis
klien untuk membaca alqur’an sebelum - TTV:
 tidur TD: 130/90 mmHg
R/ Klien mengatakan akan mengikuti ND: 84 kali/menit
anjuran perawat RR: 23 kali/menit
SB: 36,8 OC
4. Menciptakan - Tempat tidur klien tampak bersih dan rapih
lingkungan yang nyaman dengan
merapikan tempat tidur A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
R/ istri klien tampak merapikan tempat
tidur klien, tempat tidur klien tampak P: Pertahankan intervensi 1,2,3, dan 4
bersih dan rapi

3 Resiko Jatuh berhubungan dengan 1. Mengukur tanda-tanda vital klien Tgl 23 September 2018
……………………………………… R/ TTV Jam WIT
……………………… TD: 130/90 mmHg
ND: 84 kali/menit S: -
RR: 23 kali/menit
SB: 36,8 OC O: Klien tampak:
- KU: Cukup
2. Membantu klien saat berjalan - Kes: Compos Mentis
 dan berpindah tempat - TTV:
R/ Klien berpindah dengan TD: 130/90 mmHg
bantuan perawat ND: 84 kali/menit
RR: 23 kali/menit
3. Mengkaji kemampuan pasien SB: 36,8 OC
dalam mobilisasi - Berpindah dengan bantuan dan memerlukan
R/ saat berpindah tempat maupun sanggahan saat berpindah
berdiri, klien tampak - Dapat berdiri perlahan dengan berpegangan
membutuhkan bantuan dan dan membutuhkan sanggahan
pegangan untuk berpindah
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
4. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs P: Pertahankan intervensi 1,2,3 dan 4
secara mandiri sesuai
kemampuan
R/ Klien dapat berdiri perlahan
dengan berpegangan dan
membutuhkan sanggahan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
Tangga Para
No Implementasi Evaluasi
l/Jam f
1 25 sept 1. Mengkaji skala nyeri klien Tgl 25 September
2018 R/ Klien mengatakan nyeri 2018
saat digerakkan seperti Jam WIT
ditusuk-tusuk pada kaki
kanan bawah skala 4 warktu S: klien mengatakan:
beberapa menit - Masih terasa
nyeri tapi sudah
2. Mengukur tanda-tanda mulai rileks dengan
vital menarik nafas
R/ TTV dalam
TD: 130/70 mmHg
ND: 82 kali/menit O: Klien tampak:
RR: 21 kali/menit - KU: Cukup
SB: 36,5 OC - Kes: Compos
Mentis
3. Mengobservasi reaksi - TTV:
non verbal klien TD: 130/70 mmHg
R/ Ekspresi wajah tampak ND: 82 kali/menit
meringiS saat merasakan RR: 21 kali/menit
nyeri SB: 36,5 OC
- Dapat
4. Mengajarkan klien tehnik mempraktekkan
relaksasi dengan menarik tehnik
nafas dalam dan nonfarmakologi
menghembuskan perlahan, menaris nafas
dan tehnik distraksi dalam
pengalihan rasa nyeri - Masih sedikit
dengan menonton maupun meringis saat
 mengobrol merasakan nyeri
R/ Klien tampak ketiga berdiri
mempraktekkan tehnik
relaksasi menarik nafas A: Masalah nyeri akut
dalam melalui hidung secara belum teratasi
poerlahan dan
menghembuskan perlahan P: Pertahankan
melalui mulut saat intervensi 1,2 dan 3
merasakan nyeri, klien
mengatakan lebih rileks
dengan menarik nafas dalam

5. Menganjurkan klien
mengistirahatkan kaki yang
sakit
R/ klien tampak duduk di
kursi

2 1. Mengkaji pola tidur Tgl 25 September

klien 2018
R/ semalam terbangun 1 kali Jam WIT
saat tengah malam, klien
mengaji kemudian tidur S: klien mengatakan:
kembali - Semalam
terbangun 1 kali
2. Melaskan pentingnya saat tengah malam,
tidur yang adekuat pada klien mengaji
klien kemudian tidur
R/ Klien mengatakan paham kembali
dengan penjelasan perawat
O: Klien tampak:
 - KU: Cukup
3. Menciptakan - Kes: Compos
lingkungan yang nyaman Mentis
dengan merapikan tempat - TTV:
tidur TD: 130/90 mmHg
R/ istri klien tampak ND: 84 kali/menit
merapikan tempat tidur RR: 23 kali/menit
klien, tempat tidur klien SB: 36,8 OC
tampak bersih dan rapi - Tempat tidur klien
tampak bersih dan
rapih

A: Masalah gangguan
pola tidur belum
teratasi

P: Pertahankan
intervensi 1,2 dan 3

3 1. Mengukur tanda-tanda vital Tgl 25 September

klien 2018
R/ TTV Jam WIT
TD: 130/90 mmHg
ND: 82 kali/menit S: -
RR: 21 kali/menit
SB: 36,5 OC O: Klien tampak:
- KU: Cukup
2. Membantu klien - Kes: Compos
saat berjalan dan Mentis
berpindah tempat - TTV:
R/ Klien berpindah TD: 130/90 mmHg
 dengan bantuan ND: 84 kali/menit
perawat RR: 23 kali/menit
3. Mengkaji SB: 36,8 OC
kemampuan pasien - Berpindah dengan
dalam mobilisasi bantuan dan
R/ saat berpindah memerlukan
tempat maupun sanggahan saat
berdiri, klien tampak berpindah
membutuhkan - Dapat berdiri
bantuan dan perlahan dengan
pegangan untuk berpegangan dan
berpindah membutuhkan
sanggahan

4. Melatih pasien
dalam pemenuhan A: Masalah nyeri akut
kebutuhan ADLs belum teratasi
secara mandiri sesuai
kemampuan P: Pertahankan

R/ Klien dapat berdiri intervensi 1,2,3 dan 4

perlahan dengan
berpegangan dan
membutuhkan
sanggahan
 CATATN PERKEMBANGAN HARI KE-3
Tangga Para
No Implementasi Evaluasi
l/Jam f
1 23 sept 1. Mengkaji skala nyeri klien Tgl 23 September
2018 R/ Klien mengatakan nyeri 2018
saat digerakkan seperti Jam WIT
ditusuk-tusuk pada kaki
kanan bawah skala 5 warktu S: klien mengatakan:
beberapa menit - Masih terasa
nyeri tapi sudah
2. Mengukur tanda-tanda vital mulai rileks dengan
R/ TTV: menarik nafas
TD: 130/90 mmHg dalam
ND: 84 kali/menit
RR: 23 kali/menit O: Klien tampak:
SB: 36,8 OC - KU: Cukup
- Kes: Compos
3. Mengobservasi reaksi non Mentis
verbal klien - TTV:
R/ Ekspresi wajah tampak TD: 130/90 mmHg
meringiS saat merasakan ND: 84 kali/menit
nyeri RR: 23 kali/menit
SB: 36,8 OC
4. Mengajarkan klien tehnik - Dapat
relaksasi dengan menarik mempraktekkan
nafas dalam dan tehnik
menghembuskan perlahan, nonfarmakologi
dan tehnik distraksi menaris nafas
pengalihan rasa nyeri dalam
dengan menonton maupun - Masih sedikit
mengobrol meringis saat
 R/ Klien tampak merasakan nyeri
mempraktekkan tehnik ketiga berdiri
relaksasi menarik nafas
dalam melalui hidung A: Masalah nyeri akut
secara poerlahan dan belum teratasi
menghembuskan perlahan
melalui mulut saat P: Pertahankan
merasakan nyeri, klien intervensi 1,2,3,4 dan 5
mengatakan lebih rileks
dengan menarik nafas
dalam

5. Menganjurkan klien
mengistirahatkan kaki yang
sakit
R/ klien tampak duduk di
kursi

2 1. Mengkaji pola tidur Tgl 23 September

klien 2018
R/ klien mengatakan susah Jam WIT
tidur, sering terbangun pada
malam hari S: klien mengatakan:
- Susah tidur,
2. Melaskan pentingnya sering terbangun
tidur yang adekuat pada pada malam hari
klien - Akan mengikuti
R/ Klien mengatakan paham anjuran perawat
dengan penjelasan perawat
O: Klien tampak:
3. Menganjurkan klien - KU: Cukup
 untuk membaca alqur’an - Kes: Compos
sebelum tidur Mentis
R/ Klien mengatakan akan - TTV:
mengikuti anjuran perawat TD: 130/90 mmHg
ND: 84 kali/menit
4. Menciptakan RR: 23 kali/menit
lingkungan yang nyaman SB: 36,8 OC
dengan merapikan tempat - Tempat tidur klien
tidur tampak bersih dan
R/ istri klien tampak rapih
merapikan tempat tidur
klien, tempat tidur klien A: Masalah gangguan
tampak bersih dan rapi pola tidur belum
teratasi

P: Pertahankan
intervensi 1,2,3, dan 4

3 1. Mengukur tanda-tanda vital Tgl 23 September

klien 2018
R/ TTV Jam WIT
TD: 130/90 mmHg
ND: 84 kali/menit S: -
RR: 23 kali/menit
SB: 36,8 OC O: Klien tampak:
- KU: Cukup
2. Membantu klien - Kes: Compos
saat berjalan dan Mentis
berpindah tempat - TTV:
R/ Klien berpindah TD: 130/90 mmHg
dengan bantuan ND: 84 kali/menit
 perawat RR: 23 kali/menit
SB: 36,8 OC
3. Mengkaji - Berpindah dengan
kemampuan pasien bantuan dan
dalam mobilisasi memerlukan
R/ saat berpindah sanggahan saat
tempat maupun berpindah
berdiri, klien tampak - Dapat berdiri
membutuhkan perlahan dengan
bantuan dan berpegangan dan
pegangan untuk membutuhkan
berpindah sanggahan

4. Melatih pasien A: Masalah nyeri akut

dalam pemenuhan belum teratasi
kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai P: Pertahankan

kemampuan intervensi 1,2,3 dan 4

R/ Klien dapat berdiri

perlahan dengan
berpegangan dan
membutuhkan
sanggahan