Semester II
Tempat Praktek : Ruangan ICU di RS TK II PELAMONIA MAKASSAR
G2
?
G3 63 ?
? ?
Keterangan :
=
Perempuan
= laki laki
= garis pernikahan
= garis keturunan
= klien
X = Meninggal
? = Tidak diketahui
G1: Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor tidak
diketahui
GII : ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor tidak di ketahui
GIII : Pasien saat ini berumur 63 tahun sedang dirawat di RS TK II PELAMONIA Makasssar,
Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara, Sekarang pasien tinggal serumah dengan Istri
dan anaknya.
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan napas berupa secret di tenggorokan
b. Breating
Frekuensi pernapasan 28 x /menit. Ada retraksi otot interkosta, ada otot bantu
pernapasan, terpasang Nacl 12 tpm
c. Circulation
N 152 x/menit, SPO2 83 %, kulit tidak pucat, kunjungtiva anemis, reaksi pupil
isokor (2 mm-3 mm), CRT > 3 detik
d. Disability
Kesadaran :Pasien pada saat dilakukan pengkajian, GCS 14 ( E4 V3 M3)
e. Exposure
Suhu 36 C, Pasien menggunakan selimut.
Akral teraba dingin
B6
Breathing :
- Jalan napas : Terdapat sumbatan pada jalan napas
- Respirasi Rate : 28 x/menit
- Saturasi O2 : 83%
Blood :
- Tekanan darah:158/92 mmHg
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 152 x/menit
- terpasang infus : Koreksi NaCL 1 Mag ( 1 mag 25 cc ) pada tangan kanan
- GDS 140 mg/dl
Brain :
Bone :
Integritas kulit:
Tidak Utuh
Tulang :
Tidakpatah
4. Pengkajian Sekunder
a. Tanda-tanda Vital
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak terdapat benjolan dan luka,
rambut berwarna hitam putih,
2) Palpasi : tidak teraba edema
b. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva
Nampak anemis
2) Palpasi : tidak ada pembengkakan
c. Telinga / pendengaran
1) Inspeksi :telinga Nampak bersih, telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat pengeluaran cairan pada telinga , tidak ada llesi dan pembengkakan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan pembengkakan
d. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi :bentuk simetris, pasien terpasang NRM 18 tpm , tidak ada
pernapasan cuping hidung.
2) Palpasi : Tidak ada masa dan pembengkakan
e. Mulut dan gigi
1) Inspeksi : Tidak terdapat lesi bibir nampak kering dan pecah-pecah
2) Palpasi :tidak ada massa dan pembengkakan.
f. Leher
1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis
2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar tiroid, nadi karotis teraba
g. Toraks
Jantung
1) Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah thoraks
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Perkusi : Pekak pada jantung
4) Auskultasi :terdengar bunyi S1 dan S2 (Lup-dup).
h. Paru-paru
1) Inspeksi: bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas pada
bagian dada
2) Palpasi: pengembangan dada simetris kiri dan kanan
3) Perkusi : suara sonor
4) Auskultasi : suara napas vesikuler
i. Abdomen
1) Inspeksi : perut Nampak rata saat berbaring, tidak buncit, tidak tedapat
luka atau jejas pada area abdomen, terdapat bekas luka operasi
2) Auskultasi : -
3) Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.
4) Palpasi : Tidak teraba adanaya massa dan pembengkakan
j. Genitalia : terpasang kateter.
k. Ekstremitas atas dan
bawah Ekstermitas atas
1) Inspeksi : ekstremitas simetris antara kiri dan kanan, Nampak terpasang
infus pada tangan kiri, warna kulit pucat,
2) Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur, turgor kulit menurun
Ekstermitas bawah
1) Inspeksi : ekstremitas simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : tidak ada pembengkakan , tidak ada krepitasi, turgor kulit
menurun Nilai kekuatan otot
Keterangan :
b. Pola eliminasi
1) Urin
c. Tingkat kesadaran
1) GCS
2) Status Kesadaran
3) Tingkat Ketergantungan
Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Ket.
25/09/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2022
care
26/09/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2022 care
5. Activity / Rest
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : keluarga mengatakan 6-8 jam
2) Insomnia : keluarga mengatakan tidak ada riwayat insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Pasien mengatakan tidak ada
b. Aktivitas
1) Kebiasaan olahraga
Sebelum sakit: tidak pernah berolahraga
2) Bantuan ADL: semua aktivitas pasien dibantu, pemenuhan ADL
Ketergantungan penuh
3) Kekuatan otot :
4 4
4 2
6. Perception/cognition
a. Orientasi kognitif
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga berpikir sakit yang didertita adalah penyakit biasa
sebelum klien mengalami gejala dan memeriksakan dirinya ke dokter
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala : keluarga mengatakan sebelum masuk RS kadang menngalamisakit kepala
3) Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi
: Sebelum sakit : tidak
Saat sakit : klien dalam keadaan Compos mentis
SELF PERCEPTION
7. Self-Perception/ Self- esteem
a. Perasaan cemas/takut : Pasien mengatakan cemas akan penyakitnya
b. Perasaan putus asa : keluarga mengatakan pasien tidak ada rasa putus asa atas
kondisinya
c. Keinginan untuk menciderai : Tidak ada
8. Role Relationship
a. Status hubungan : Istri pasien mengatakan status hubungan baik
b. Orang terdekat : Istri
c. Perubahan konflik/peran: pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya
d. Perubahan gaya hidup : selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur
e. Interaksi dengan orang lain : selama sakit pasien selalu berinteraksi dengan istri
dan anaknya
9. Koping/stress tolerance
Koping respon
a. Rasa sedih / takut : pasien dalam keadaan sedih
b. Kemampuan untuk mengatasi : pasien kurang mampu dalam mengatasi masalahnya
c. Perilaku yang menampakkan cemas : nampak murung dan terlihat berfikir
10. Life Principles
Nilai
Kepercayaan
a. Kegiatan keagamaan yang diikuti: sebelum masuk RS keluarga mengatakan klien
selalu melakukan ibadah digereja. Saat sakit klien hanya terbaring ditempat tidur
b. Kemampuan untuk berpartisipasi: klien belum bisa berpartisipasi dalam
kegiatan apapun Karena kondisinya
c. Kegiatan kebudayaan : tidak ada
d. Kemampuan memecahkan masalah : -
11. Safety Protection
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimun : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidakada
e. Gangguan resiko infeksi : Tidak ada
12. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes : Nyeri bila bergerak
2) Quality : Rasa nyeri seperti di tusuk;tusuk
3) Region : Nyeri ulu hati
4) Scala : Skala 6
5) Time : Nyeri terus menerus
b. Rasa tidak nyaman lainnya : pasien tidak mengeluh nyeri
2) Cairan / 24 jam
Laboratorium (25/09/2022)
Klasifikasi Data
DS :
DO :
- Klien mengeluh sesak nafas
- Klien tanpak lemah
- Klien mengatakan nyeri pada
- Penggunaan otot bantu pernafasan
ulu hati
- Frekuensi nafas meningkat, RR :
- Klien mengatakan badannya 28x/i
terasa lemah
- Spo2: 83%
- istri pasien mengatakan
- Klien tampak meringis
aktivitasnya di bantu oleh
- Skala nyeri 5 (Sedang)
perawat dan keluarga
- Klien tanpak lemah
- pasien nampak pucat
- semua aktivitas pasien
dibantu perawat
- Nampak saat makan pasien di bantu
keluarga
ANALISA DATA
Nyeri akut
3 DS: Duktus anterious Intoleransi aktivitas
- istri pasien mengatakan Cardiac output
aktivitasnya di bantu oleh menurun
perawat dan keluarga aktivitas meningkat
- Klien mengeluh sesak kerja jantung
nafas meningkat
DO : CO2 menurun
- Ku Lemah
Kelemahan fisik
- pasien nampak pucat
Intoleransi aktivitas
- semua aktivitas pasien
dibantu perawat
- Nampak saat makan
pasien di bantu keluarga
- Kekuatan otot :
4 4
4 2
DIANOSIS KEPERAWATAN
NO DX KEPERAWATAN TTD
1 Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
2 Nyeri akut b.d agen cedera fisik
3 Intoleransi aktivitas b.d imobilisasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnose Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Jalan napas
efektif b.d
1 x 24 jam diharapkan nyeri pasien dapat Observasi
hiperventilasi
berkurang,dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Dipsneu menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan ( gurgling, mengi, whhezing, ronkhi kering)
- Penggunaan otot bantu napas menurun 3. Monitor adanya produksi sputum
- Kedalaman napas membaik 4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Pemanjangan fase ekspirasi menurun 5. Monitor saturasi oksigen
- Frekuensi napas membaik 6. Atur posisi semi fowler
- Pernapasan cuping hidung menurun Dukungan Ventilasi
- Frekuensi napas membaik Observasi
- Kedalaman napas membaik 1. Idenifikasi adanya kelelahan otot pernapasan
2. Monitor status respirasi dan oksigenasi
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Berikan posisi semi fowler atau fowle
3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Edukasi
1. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
Ajarkan teknik batuk efektif
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri
agen cedera fisik
selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri pasien Observasi :
dapat berkurang,dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
1. Keluhan nyeri menurun
nyeri
2. Meringis menurun
- Identifikasi skala nyeri Terapeutik :
3. Kesulitan tidur membaik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Frekuensi nadi membaik
Edukasi:
Kolaborasi
Edukasi:
S:
1. Mengkaji secara menyeluruh tentang nyeri
- Pasien mengatakan masih nyeri pada ulu hati
termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,
P. Nyeri ulu hati.
dan faktor penyebab.
Q. Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
2. Mengobservasi isyarat non verbal dari
R. Nyeri menyebar pada bagian abdomen
ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
S. Skala nyeri 6
berkomunikasi secara efektif.
T. Saat beraktivitas lebih
3. Memberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir dan O:
antisipasi ketidaknyamanan dari - Skala Nyeri 6
4. Mengajarkan teknik non farmakologi - TTV :
(misalnya: relaksasi) TD : 158/92 mmHg
5. Memberikan analgetik dengan tepat. S : 360C
N : 152x/i
P : 28x/i
A:
- Masalah nyeri belum teratasi
P:
- Lanjutkan
intervensi.
1. Manajemen nyeri
- Ajarkan teknik latihan sesuai kemampuan
S:
Menejemen Program Latihan
Pasien mengatakan masih di bantu oleh istri
1. mengidentifikasi kemampuan pasien
O:
beraktivitas.
- KU : tampak lemah dan klien tampak
2. Memotivasi untuk memulai/melanjutkan
berbaring di tempat tidur.
aktivitas fisik dengan Menempatkan benda
TTV ;
yang diperlukan dekat tempat tidur dan pada
TD : 132/70 mmHg
posisi yang mudah dijangkau/diraih pasien.
3. Edukasi manfaat aktivitas fisik S : 36,5
N : 91x/i
P : 22x/i
A:
- Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Manajemen program latihan
No.DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
2 Senin,26/09/2022 7. penggunaan otot bantu pernapasan menurun S : pasien mengatakan sesak berkurang jika posisi duduk
8. Pernapasan cuping hidung menurun O:
Sesak pasien berkurang jika duduk
9. Frekuensi napas cukup membaik
pasien dalam posisi semi fowler
10. Kedalaman napas membaik masih nampak pernapasan cuping hidung
masih nampak otot bantu pernapasan
TTV :
P : 28x/m
SPO2 : 99%
A : Masalah pola napas tidak efektif sebagian teratasi
P : Pertahankan intervensi
S:
4. Mengkaji secara menyeluruh tentang nyeri
- Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang
termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,
P. nyeri ulu hati
dan faktor penyebab.
Q. Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
5. Mengobservasi isyarat non verbal dari
R. Nyeri menyebar pada bagian abdomen
ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
S. Skala nyeri 6
berkomunikasi secara efektif.
T. Saat beraktivitas lebih
6. Memberikan informasi tentang nyeri seperti
O:
penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir dan a. Skala Nyeri 6
antisipasi ketidaknyamanan dari b. TTV :
6. Mengajarkan teknik non farmakologi TD : 158/92 mmHg
(misalnya: relaksasi) S : 360C
7. Memberikan analgetik dengan tepat. N : 152x/i
P : 28x/i
A:
- Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
- Hentikan intervensi.
S:
Menejemen Program Latihan
Pasien mengatakan masih di bantu oleh istri
4. mengidentifikasi kemampuan pasien
O:
beraktivitas.
- KU : tampak lemah dan klien tampak
5. Memotivasi untuk memulai/melanjutkan
berbaring di tempat tidur.
aktivitas fisik dengan Menempatkan benda
TTV ;
yang diperlukan dekat tempat tidur dan pada
TD : 158/92 mmHg
posisi yang mudah dijangkau/diraih pasien.
6. Edukasi manfaat aktivitas fisik S : 360C
N : 152x/i
P : 28x/i
A:
- Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Manajemen program latihan