1.

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Nuraeni Wahid
Tgl Pengkajian : 30 September 2021
Jam Pengkajian : 14.20 Wita

2. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 32 thn
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Abeli

3. MASALAH KEPERAWATAN
A. Keluhan utama saat masuk RS
Klien datang ke UGD jam 14.20 wita Dengan kondisi sesak, lemas, dan
demam, Sesak mulai dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.

B. Keluhan yang dirasakan saat ini

Klien mengatakan merasakan sesak, lemas
Klien mengatakan merasakan demam

C. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah melakukan terapi obat 6 bulan
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit TB paru

4. PRIMARI SURVEY
1) Air Way
a. Obstruksi : Tidak ada ( ) Ada ( √ )
b. Jenis Obstruksi : Lendir
 Sekret ( - ) Bronchospasme ( √ )
Odem Laring ( - ) Benda Asing ( - )
c. Suara Nafas Tambahan :
Snoring ( - ) Wheezing ( √ )
Stridor ( - )

2) Breathing
a. Frekuensi Pernapasan : 31 x/menit

b. Irama : Ireguler ( √ ) Reguler ( )

c. Pola Pernapasan :
Cepat & Dangkal ( √ )
Lambat ( )
Disertai Apneu ( )

d. Penggunaan Otot bantu pernapasan : Ya ( √ ) Tidak ( )

e. Penggunaanalat bantu pernapasan : Ya ( √ ) Tidak ( )

Jenis : O2 Nasal kanul 8 lpm

f. Retraksi Dada : Ada ( √ ) Tidak ada ( )

3) Circulation
a. TekananDarah: 90 / 70 mmHg
b. Nadi : 120 x/ menit
c. SaO2 tanpa nasal kanul : 94 %
d. SaO2 dengan nasal kanul : 99 %
e. Suhu : 37.8 C
f. Akral : Dingin ( √ ) Hangat ( )
g. Capillary Refil : Kurang baik > 3 detik
 4) Disability
Keadaan umum : Klien tampak sesak
Klien tampak lemas

Kesadaran : CM ( √ ) Apatis ( ) Somnolen ( )

GCS : Eye ( 4 ) Verbal ( 5 ) Motorik ( 5 ) = 14

5. SECONDARY SURVEY
Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala : Benjolan ( - ), Luka pasca trauma ( - )

2) Rambut : Hitam, tampak bersih,

Normal ( √ ) Kotor ( )
Rontok ( ) Kering/kusam ( )

3) Mata : Simetris Ka-Ki,

Konjungtiva : Normal ( ) Anemis ( √ )
Scelera : Normal ( √ ) Ikterik ( )
Pupil : Isokor ( √ ) Anisokor ( )
Oedema : Ya ( ) Tidak ( √ )
Lesi : Ya ( ) Tidak ( √ )

4) Hidung : Tidak ada epistaksis, cuping hidung ( + ), Lendir ( - ), Tanda-

tanda infeksi ( - ).

5) Mulut : Tampak pucat

Gigi : Normal ( √ ) Caries ( )
Bibir : Normal ( ) Kering ( √ )
Sianosis ( ) Stomatitis ( )
6) Telinga : Simetris Ki-Ka, tidak ada secret.

7) Leher : Pembesaran tiroid ( - ), pembesaran JVP ( - ), tidak ada gangguan

menelan, tanda infeksi pada tenggorokan ( - )
8) Dada : Bentuk : Normal, Simetris Ka-Ki
Pulmo :Inspeksi: Tidak ada jejas, Retraksi dinding dada ( + ),
Ekspirasi pendek dan cepat, ekspansi paru
simetris Ka-ki, tampak kesulitan saat inspirasi
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), Krepitasi ( - ), fremitus paru
kanan lemah
Perkusi : Pekak pada paru kanan
Auskultasi : Terdengar bronki

Cor: Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V
Perkusi : Batas Jantung : Pekak ICS III – ICS VI
Auskultasi:Bunyi jantung SI Lup, SII Dup, tidak ada
bunyi tambahan

9) Abdomen:Inspeksi : Warna kulit sama, datar, Jejas ( - ), Lesi ( - ), benjolan

massa ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), Nyeri lepas ( - ),
pembesaran hepar ( - )
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik Usus : 4 x/menit
Bising Usus : Hipoaktif

10) Genetalia : ---

11) Rectum : Normal ( √ ) Hemoroid ( )

12) Ekstermitas Atas : Kekuatan otot Ka/Ki :

 Kanan : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik,
Fraktur ( - ) edema ( - )
Kiri : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik,
Fraktur ( - ) edema ( - )
- ROM Ka/Ki: Tangan Kanan 4 | 4 Tangan Kiri
- CRT : > 3 detik
 Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot Ka/Ki :
Kanan : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik,
Fraktur ( - ) edema ( - )
Kiri : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik,
Fraktur ( - ) edema ( - )
- ROM Ka/Ki : Kaki Kanan 4 | 4 Kaki Kiri
- CRT : > 3 detik

6. TINDAKAN :
Pemberian Terapi
O2 nasal kanul 8 tpm
IVFD RL / IV / 20 tpm
Inj. Omeprazole

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks
7. ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. A

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Kelelahan otot Gangguan
Klien mengatakan merasakan sesak, pernapasan ventilasi spontan
dan lemas

DO :
Keadaan umum : Klien tampak sesak
Klien tampak lemah
Circulation
 Pernapasan : 31 x/menit
 SaO2 tanpa nasal kanul : 94 %
 SaO2 dengan nasal kanul : 99 %
 Akral : Dingin
Penggunaan Otot bantu pernapasan : Ya
Penggunaan alat bantu pernapasan : Ya
Jenis : O2 Nasal kanul 8 lpm

Dada:
Bentuk : Normal, Simetris Ka-Ki
Pulmo :
- Inspeksi: Tidak ada jejas, Retraksi
dinding dada ( + ), Ekspirasi pendek
dan cepat, ekspansi paru simetris Ka-
ki, tampak kesulitan saat inspirasi
- Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fremitus
paru kanan lemah
 - Perkusi : Pekak pada paru kanan
- Auskultasi : Terdengar bronki

2. DS : Ketidakseimbangan Gangguan
Klien mengatakan merasakan sesak, ventilasi - perfusi pertukaran gas
dan lemas
DO:
Tekanan Darah: 90 / 70 mmHg
Nadi : 120 x/ menit
SaO2 tanpa nasal kanul : 94 %
SaO2 dengan nasal kanul : 99 %

Hidung : Tidak ada epistaksis, cuping

hidung ( + ), Lendir ( - ), Tanda-tanda
infeksi ( - ).

Ekstermitas Atas dan bawah: Kekuatan

otot Ka/Ki : Lemah, tampak pucat,
akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik,
Fraktur ( - ) edema ( - )
- ROM Ka/Ki : 4 4
- CRT : > 3 detik 4 4
Capillary Refil : Kurang baik > 3
detik
3. DS: Proses penyakit Hipertermi
Klien mengatakan merasa demam

DO:
Nadi : 120 x/ menit
Suhu : 37.8 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
30 / 09 / 2021
14.20 Wita Kelelahan otot pernapasan berhubungan dengan
Gangguan ventilasi spontan
30 / 09 / 2021
14.20 Wita Gangguan pertukaran gas ditandai dengan
Ketidakseimbangan ventilasi - perfusi

30 / 09 / 2021 Hipertermi Berhubungan dengan Proses penyakit

14.20 Wita
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperwatan

keperawatan
Setelah dilakukan intervensi Dukungan ventilasi
Gangguan ventilasi keperawatan selama 1 x 120 Observasi:
menit maka :
spontan 1. Identifikasi adanya kelelahan
L.U : Ventilasi spontan
berhubungan dengan Dengan kriteria hasil : otot bantu nafas
Kelelahan otot 2. Monitor status respirasi dan
- Dispnea menurun (5)
pernapasan - Penggunaan otot bantu oksigenasi
nafas menurun(5) Terapeutik:
- Takikardi menurun (5)
3. Berikan posisi smi fowler atau
Skala Skor kriteria: fowler
- Meningkat (1)
- Cukup meningkat (2) 4. Berikan oksigenasi sesuai
- Sedang (3) kebutuhan
- Cukup menurun (4)
- Menurun (5) Kolaborasi:
5. Kolaborasi pemberian
bronkhodiltor, jika perlu
Setelah dilakukan intervensi Terapi Oksigen
Gangguan keperawatan selama 1 x 120 Observasi:
menit maka :
pertukaran gas 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
ditandai dengan L.U : Pertukaran gas 2. Monitor integritas mukosa
meningkat
Ketidakseimbangan hidung akibat pemasangan
Dengan kriteria hasil :
ventilasi - perfusi - Bunyi nafas tambahan oksigen
menurun (5)
- Nafas cuping hidung Terapeutik:
menurun (5) 3. .tetap berikan oksigen saat pasien
- Pola nafas membaik (5)
bertranportasi
- Warna kulit membaik (5)
Observasi:
4. Kolaborasi penentuan dosis
Skala Skor kriteria:
- Meningkat (1) oksigen
- Cukup meningkat (2)
 - Sedang (3)
- Cukup menurun (4)
- Menurun (5)

Setelah dilakukan intervensi Manajemen hiprtermi

Hipertermi keperawatan selama 1 x 120 Observasi :
menit maka :
Berhubungan dengan 1. Identifikasi penyebab
Proses penyakit L.U : Termogulasi membaik hipertermi
Dengan kriteria hasil :
2. Monitor suhu tubuh
- Suhu tubuh membaik (5)
- Tekanan darah membaik Terapeutik :
(5)
3. Hindari pemberian antipiuretik
Skala Skor kriteria: atau aspirin
- Memburuk (1)
4. Berikan oksigen jika perlu
- Cukup memburuk (2)
- Sedang (3) Kolaborasi :
- Cukup membaik (4)
5. Kolaborasi pemberian cairan
- Membaik (5)
intravena, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi
Diagnosa Kep.
Gangguan Dukungan ventilasi S:
ventilasi spontan Observasi: DS : Klien mengatakan merasakan sesak,
berhubungan 1. Mengidentifikasi adanya dan lemas
dengan kelelahan otot bantu nafas
Kelelahan otot 2. Memonitor status respirasi O:
pernapasan. dan oksigenasi DO :
Terapeutik: Keadaan umum :
30 / 09 / 2021 3. Memberikan posisi semi Klien tampak sesak
14.20 Wita fowler atau fowler Klien tampak lemah
4. Berikan oksigenasi sesuai
 kebutuhan
Kolaborasi:
5. Berkolaborasi pemberian
bronkhodiltor, jika perlu.
Circulation
 Pernapasan : 31 x/menit
 SaO2 tanpa nasal kanul : 94 %
 SaO2 dengan nasal kanul:99 %
 Akral : Dingin
Penggunaan Otot bantu pernapasan : Ya
Penggunaan alat bantu pernapasan : Ya
Jenis : O2 Nasal kanul 8 lpm
Dada:
Bentuk : Normal, Simetris Ka-Ki
Pulmo :
- Inspeksi: Tidak ada jejas, Retraksi
dinding dada ( + ), Ekspirasi pendek dan
cepat, ekspansi paru simetris Ka-ki,
tampak kesulitan saat inspirasi
- Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fremitus paru
kanan lemah
- Perkusi : Pekak pada paru kanan
- Auskultasi : Terdengar bronki
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Gangguan Terapi Oksigen S:
pertukaran gas Observasi: DS : Klien mengatakan merasakan sesak,
ditandai dengan 1. Memonitor kecepatan dan lemas
Ketidakseimbang aliran oksigen Tekanan Darah: 90 / 70 mmHg
an ventilasi – 2. Memonitor integritas Nadi : 120 x/ menit
perfusi. mukosa hidung akibat SaO2 tanpa nasal kanul : 94 %
pemasangan oksigen SaO2 dengan nasal kanul : 99 %
30 / 09 / 2021 Terapeutik:
14.20 Wita 3. .tetap berikan oksigen saat Hidung : Tidak ada epistaksis, cuping
pasien bertranportasi hidung ( + ), Lendir ( - ), Tanda-tanda
Observasi: infeksi ( - ).
4. Berkolaborasi penentuan
dosis oksigen Ekstermitas Atas dan bawah: Kekuatan
otot Ka/Ki : Lemah, tampak pucat,
akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik,
Fraktur ( - ) edema ( - )
- ROM Ka/Ki : 4 4
- CRT : > 3 detik 4 4
Capillary Refil : Kurang baik > 3 detik

A:
Masalah belum tertasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Hipertermi Manajemen hiprtermi S:
Berhubungan Observasi : DO : klien merasa demam
dengan Proses 1. Mengidentifikasi
penyakit. penyebab hipertermi DO :
2. Memonitor suhu tubuh Nadi: 120 x/ menit
Suhu : 37.8 C
30 / 09 / 2021 Terapeutik :
14.20 Wita 3. Menghindari pemberian
antipiuretik atau aspirin
4. Berikan oksigen jika perlu
Kolaborasi :
5. Berkolaborasi pemberian
cairan intravena, jika perlu