FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN KASUS
PROGRAM PROFESI NERS

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Nama : ……………………………………………
NPM : …………………………………………...
Dosen Pembimbing : …………………………………………....

PPN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2020-2021

21
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
I. IIDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
RM No :
Informan :
Tgl masuk dirawat :
Tgl Pengkajian :

II. KELUHAN UTAMA

ALASAN MASUK

Diagnosa Mediss:

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (Jelaskan kondisi saat pengkajian)

23
IV. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
1. Pernah Mengalami Gejala Penyakit Yang Sama? Ya Tidak
Jelaskan.....

2. Riwayat pengobatan sebelumnya dan tingkat keberhasilannya :

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Adakah Anggota keluarga yang memilki penyakit yang sama? Ya Tidak
Jelaskan...

24
1. Genogram ( minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang
meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)

24
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Mengidentifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :
- Mengidentifikasi hubungan klien dengan orang lain dan kepuasan diri sendiri

- Mengidentifikasi hubungan klien dengan klien lain, petugas kesehatan yang ada di RS

- Mengkaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS

- Tanggapan klien tentang penyakitnya

VII. RIWAYAT SPIRITUAL

- Mengkaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaanya

- Support system dalam keluarga

25
 - Ritual yang biasa dijalankan

VIII.PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadan umum klien
- Tanda - tanda dari distress

- Penampilan dihubungkan dengan usia

- Ekspresi wajah, bicara, mood

- Berpakaian dan kebersihan umum

- Tinggi badan, BB, gaya berjalan

b. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan, tekanan

darah) TD:
HR :
26
 RR :
T :
c. Sistem pernafasan
- Hidung ( kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip, passase udara)

- Leher (pembesaeran kelenjar, tumor)

- Dada
 Bentuk dada (normal, barrel, piegeon chest)

 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi

 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)

 Keadaan proxsesus xipoideus

 Suara napas (trakea, bronkhial, bronchovesikular)

 Apakah ada suara nafas tambahan

d. Sistem kardiovaskuler
- Asteri carotic

- Tekanan vena jugularis

27
 - Ukuran jantung

- Ictus cordis/apex

- Suara jantung (mitral, tricuspidalis, s1, s2, bising, aorta, murmur, gallop)

- Capillary retillng time

e. Sistem pencernaan
- Sklera : Ikterus Tidak
- Bibir : lembab kering p Pecah-pecah lab io skiziz
- Mulut :
Stomatitis palatoskizis
jumlah gigi :
kemampuan menelan :
gerakan lidah
:

- Gaster : Kembung tidak kembung

Gerakan peristaltik :
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)
Kuadran 1 :

Kuadran 2 :

Kuadran 3 :

Kuadran 4 :

- Anus (kondisi, sprinkter ani, koordinasi)

28
f. Indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis lipatan epikantus dengan ujung atas telinga

- Visus

- Lapang pandang

2. Hidung
- Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan

- Sekret yang menghalangi penciuman

3. Telinga
- Keadaan daun telinga, operasi telinga

- Kanal auditorius

- Membran tympani

- Fungsi pendengaran

g. Sistem syaraf
1. fungsi cerebral :

29
2. fungsi kranial (saraf kranial I s.d XII)
Nervus 1:
Nervus 2:
Nervus 3:

Nervus 4 :

Nervus 5 :

Nervus 6 :

Nervus 7 :

Nervus 8 :

Nervus 9 :

Nervus 10 :

Nervus 11 :

Nervus 12 :

3. fungsi motorik
Kekuatan otot : 1 2 3 45
4. fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi, dan diskriminasi)

5. fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)

6. regleks (ekstremitas atas, bawah, dan superficial)

7. iritasi meningen
kaku kuduk lasaque sign kernig sign babinzski sign

30
h. Sistem Muskuloskeletal
1. kepala (bentuk kepala)

2. vertebrae
Bentuk :
Gerakan :

31
 ROM :
3. pelvis (thomas test, trendelenberg test, ortolani/ barlow test, ROM)
4. lutut (Mc Murray Test,ballotement, ROM)
a. kaki (keutuhan ligamen, ROM)

b. bahu

c. tangan

i. Sistem Integumen
1. Rambut
Distribusi ditiap bagian tubuh :
Texture :
Kkelembapan :
Kebersihan :
2. Kulit
Perubahan warna :
Temperatur :
Kelembapan :
Bulu kulit, erupsi :
Tahi lalat :
Texture :
3. Kuku
Warna :
Permukaan kuku :
Mudah patah :
Kebersihan :

j. Sistem endokrin
1. Kelenjar tiroid :
31
 2. Percepatan pertumbuhan :
3. Gejala kretinisme atau gigantisme : Ada Tidak
Jika ada yaitu :

4. Eksresi urine berlebihan, polydipsi holiphagi

:
p
Urin output : ml
5. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku

6. Riwayat bekas air seni dikelilingio semut

k. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra :
2. Moon face :
3. Edema anasarka :
4. Keadaan kandung kemih :
Nocturia dysuria
kencing batu
5. Penyakit hubungan sexual

6. Balance cairan
Input / 24 jam :
Output / 24 jam :

l. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, aerola mammae, besar, perbandingan kiri dan kana)

32
- Labia mayora dan minora

33
 - Keadaan hymen\

- Haid pertama

- Siklus haid

2. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra)

- Testis (sudah turun/belum)

- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)

- Pertumbuhan jakun

- Perubahan suara

m. Sistem immun
1. Allergi : cuaca debu bulu bintang zat kimia

2. Immunisasi
BCG DPT CAMPAK
3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

4. Riwayat tranfusi dan reaksinya

35
IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi
1. Selera makan

2. Menu makan dalam 24 jam

3. Frekuensi & volumen makan dalam 24 jam

4. Makanan yang disukai dan makanan pantangan

5. Pembatasan pola makanan

6. Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan)

7. Ritual sebelum makan

b. Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam

2. Frekuensi & volume minuman/ cairan

3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam

36
c. Eliminasi (BAB dan BAK)
1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi? Kapan? Teratur?

3. Konsistensi

4. Kesulitan dan cara menanganinya

5. Obat-obatan untuk memperlancar BAB/ BAK

d. Istirahat tidur
1. Apakah cepat tertidur

2. Jam tidur (siang/malam)

3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakuakan

4. Apakah tidur secara rutin

e. Olahraga
1. Program olahraga tertentu

2. Berapa lama melakukan dan jenisnya

3. Perasaan setelah melakukan olahraga

37
f. Rokok/alkohol dan obat-obatan
1. Apakah merokok : ya tidak
Jenis :
Berapa banyak :
Kapan mulai merokok :
2. Apakah minum minuman keras : YA Tidak
Berapa minum/hari/minggu :
jenis minuman :
Apakah banyak minum ketika stress : YA Tidak
Apakah minuman keras menggangu prestasi kerja? YA Tidak
3. Kecanduan : kopi alkohol teh minuman ringan
Berapa banyak/hari :
4. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter

g. Personal hygine
1. Mandi : Mandiri dibantu
Frekuensi : 1x 2x 3x
Cara :
alat mandi :

kesulitan :

2. Cuci rambut
Mandiri dibantu
Frekuensi :
1x 2x 3x
Cara :

alat mandi :

kesulitan :

3. Gunting kuku Frekuensi :

Mandiri
36
1x 3x
dibantu
2x
Cara :

alat mandi :

kesulitan :

37
 4. Gosok gigi Mandiri dibantu
Frekuensi 1x 2x 3x
:
Cara : alat mandi :
kesulitan :

h. Aktifitas/mobilitas fisik
1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadawal harian

37
 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas

3. Kesulitan pergerakan tubuh

i. Rekreasi
1. Bagaimana perasan anda saat bekerja

2. Berapa bnayak waktu luang

3. Apakah puas setelah rekreasi

4. Apakah klien dan keluarga menghabiskan waktu senggang

5. Bagaimana perbadan hari libur dan hari kerja

X. TES DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

38
2. Ro foto

3. CT scan

4. MRI, USG, EEG, ECG dll

39
XI. Terapi saat ini
No Nama obat Dosis Obat Indikasi Kontraindikasi

40
 ANALISA DATA

Masalah Keperawtan/ Diagnosa

Data Klien / Data Fokus Etiologi
Keperawtan

41
42
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan diurut sesuai prioritas

43
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar tindakan

41
42
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................

DX MEDIS : .................................................
Tanggal/Ja DX
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
m Keperawatan

43
Tanggal/Ja DX
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
m Keperawatan

44
Tanggal/Ja DX
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
m Keperawatan

45
46
Tanggal/Ja DX
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
m Keperawatan

52
 FORMAT LAPORAN RESUME INSTALASI BEDAH SENTRAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN .......... DENGAN ............................................

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL .........................................................

Disusun oleh:

Nama : …………………………………………………
NPM : …………………………………………………
Dosen Pembimbing : ………………………………

PPN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2019 - 2020

53
54
55
 PENGKAJIAN
Identitas Klien:

No. RM :

Inisial Klien :

Usia :

Jenis kelamin :

Alasan masuk : ........................................................................................................

........................................................................................................

Riwayat penyakit :

Alergi :

Diagnosa medis :

Tindakan :

Tanggal :

Pemeriksaan penunjang

53
 ANALISA DATA

Preoperatif

NO TGL/ Pkl DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

54
Post operatif

NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

55
PRIORITAS DIAGNOSA

Pre operasi

Post operasi

56
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

55
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

56
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi

57
No. Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi

56
PERSIAPAN PERAWAT

PERSIAPAN ALAT

PROSEDUR TINDAKAN PEMBEDAHAN

57
57