Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat

Nama Mahasiswa

Kasus Ke : 1
Jenis Kasus : Trauma Ekstremitas
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………...………) (……………………..………………….……………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (TRAUMA)

Umur : 21 Tahun No. Medrec : 88-85-45

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Masuk : 07 Maret 2023

Kasus : Trauma ekstremitas Jam : ……………………….………..

PRIMARY SURVEY
TINDAKAN:
Respon :
√ Alert  Verbal  Pain  Unresponse
Airway :  Suctioning
√Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA

……………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………..………..  Neck Collar
………………………………………………………………
 …………………………………………………

 Data lain yang mendudukung  ...……….………………………………………

………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Breathing :  Oksigen : 5 L/menit

 Pergerakan dada : Simetris
√Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 35x/menit
 Rebreathing Mask
 Suara nafas : Vesikuler
 Perkusi dada : Sonor
 Non Rebreathing Mask
 Data lain yang mendukung : …………………………  BVM
………………………………………………….………….  ……………………………………………………
...................................................................................

Circulation :  Jumlah IV Line: 4 IV Line

 Nadi : ……………………………………………….
 Jenis Cairan : Gelafusal 20 tpm, RL 20 tpm, RL
 Akral : Hangat Tramadol 20 tpm
 Kesadaran: Compos metis √Kateter urin /diuresis : ………….......…….
 Data lain yang mendukung: ………………………….
 Monitor EKG / EKG : ……………………….
……………….……………………………………………
………….………………………………………………….  ……………………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………….. Waktu selesai: …………………….………………..

Peanggunaan Monitor EKG: …………………... Penggunaan defibrillator : …………………………
Volume cairan masuk: …………………………… Penggunaan Obat obatan: ………………………….
 Disability
 GCS : 15 (E 4 M 6 V 5)  Pupil: Miosis  Lateralisasi Motorik : ………………..
 Data lain yang mendukung:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Exposure
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Gastric Tube:
………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS Compos metis  Nadi 80x/menit  Respirasi 35x/menit  Urin output……………………..

SECONDARY SURVEY :

Tanda Vital:

 Nadi : 92x/menit  Tekanan Darah : 132/83 mmHg

 Respirasi : 45x/menit  Suhu : 36,6C

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:

- Bentuk : Simetris
- Tumor : Tidak ada
- Luka : Terdapat luka lecet di kepala
- Sakit : Tidak ada

Dada

- Bentuk : Simetris
- Tumor : Tidak ada
- Luka : Tidak ada
- Sakit : Tidak ada

Abdomen

- Bentuk : Simetris
- Tumor : Tidak ada
- Luka : Terdapat luka lecet
- Sakit : Tidak ada

Punggung

- Bentuk : Simetris
- Tumor : Tidak ada
- Luka : Tidak ada
- Sakit : Tidak ada

Pelvis dan Ekstremitas

- Bentuk : Simetris
- Tumor : Terdapat ..
- Luka : Terdapat luka terbuka di ekstremitas bawah kanan
- Sakit : Terdapat fraktur ..
Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : Pasien mengatakan nyeri di paha kanan

OBAT : Pasien mengatakan tidak mengkonsumi obat apapun

MAKAN : ………………………………………………………………………………….…………………………………

PENYAKIT : ………………………………………………………………………………………...…….……………………

ALERGI : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan dan makanan

KEJADIAN : Pasien kecelakaan lalu lintas dengan luka terbuka di betis kanan dan paha tampak bengkak.
Terdapat luka lecet di kepala dan perut

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO : Fraktur femur dextra

CT SCAN : ………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………..……………………………………………………………………...

LAB :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Lenkap
Hemoglobin 16.4 g/dL 13.0 – 17.0
Hematocrit 47.6 % 40.0 – 48.0
Eritrosit 5.33 /µL 82.0 – 92.0
Trombosit 297/µL 150 – 450
Leukosit 17.26 /µL 5.00 – 10.00
Masa Protrombin (PT)
PT Pasien 12 detik 9.8 – 12.6
Kontrol 11.2 detik
INR 1.11 detik
APTT
Pasien 28.0 detik 27.0 – 42.0
Kontrol 32.8 detik
Kimia Klinik
SGOT (AST) 25 u/L < 37
SGPT (ALT) 38 u/L < 41
Ureum Darah 24 mg/dL 10 – 50
Kreatinin Darah 0.98 mg/dL 0.70 – 1.30
eGFR 122.2 mL/min 103.00 – 153.00
Glukosa Sewaktu 124 mg/dL < 200
Natrium (Na) Darah 138.6 mEq/L 135 – 147
Kalium (K) Darah 3.86 mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 107.5 mEq/L 94.0 – 111.0

LAINNYA : …………………………………………..……………………………………………………………………
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

Terapi yang diberikan:

Injeksi :

1. Ceftriaxone 1 x 25 gr
2. Omeprazole 2 x 40 mg
3. Ketorolac 3 x 30 mg
4. Asam traneksamat 3 x 500 mg

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

DS : Kecelakaan lalu lintas Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri di kaki 
sebelah kanan Fraktur femur dextra

DO :
- Pasien tampak meringis
- Gelisah
- Skala nyeri 7
- Td : 132/83 mmHg
- N : 92x/menit
- R : 45x/menit
- S : 36,6C
- SPO2 : 98%
DS : Gangguan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
- Merasa cemas saat bergerak
DO :
- Kekuatan otot menurun
- ROM menurun
- Gerakan terbatas

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilitas fisik

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien : Tn. E Umur : 21 tahun No Medrek : 88-85-45 Diagnosa Medis : …...........……………….

NO
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1 Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri - Mengukur TTV S:
keperawatan selama 8 jam Observasi - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
maka tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, insentitas O:
dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, insentitas nyeri.
- Keluhan nyeri menurun nyeri. - Mengidentifikasi skala nyeri A:
- Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri - memfasilitas istirahat dan tidur
- Gelisah menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal - Memberikan pemberian obat P:
- Tekanan darah - Identifikasi faktor yang memperberat analgesik
membaik nyeri
- Frekuensi nadi Terapeutik
membaik - Berikan terapi komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
- Ajarkan terapi komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri (Relaksasi)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesic
2 Setelah dilakukan intervensi Pembidaian - Tutup luka terbuka dengan balutan S:
keperawatan selama 8 jam Observasi - Atasi perdarahan sebelum bidai
maka mobilitas fisik - Identifikasi kebutuhan dilakukan dipasang O:
meningkat dengan kriteria pembidaian (mis. fraktur) - Minimalkan pergerakan, terutama
hasil : - Monitor bagian distal area cedera pada bagian yang cedera A:
- Pergerakan ekstremitas (mis. pulsasi nadi, pengisian kapiler, - Berikan bantalan (padding) pada
meningkat gerakan motoric dan sensasi) pada bidai P:
- Kekuatan otot bagian tubuh yang cedera - Imobilisasi sendi di atas dan di
meningkat - Monitor adanya perdarahan pada bawah area cedera
- Rentang gerak (ROM) area cedera - Pasang bidai pada posisi tubuh
meningkat - Identifikasi material bidai yang seperti saat ditemukan
- Nyeri menurun sesuai
- Kecemasan menurun Terapeutik
- Gerakan terbatas - Tutup luka terbuka dengan balutan
menurun - Atasi perdarahan sebelum bidai
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

- Kelemahan fisik dipasang

menurun - Minimalkan pergerakan, terutama
pada bagian yang cedera
- Berikan bantalan (padding) pada
bidai
- Imobilisasi sendi di atas dan di
bawah area cedera
- Pasang bidai pada posisi tubuh
seperti saat ditemukan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur sebelum
pemasangan bidai
- Jelaskan tanda dan gejala sindrom
kompartemen (5P: pulseless,
parastesia, pain, paralysis, palor)
- Anjurkan membatasi gerak pada
area cedera

Format Asuhan Keperawatan

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : …………………. E :…………… M :…………….. V :…………

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………….. S: ……....… SO2: ….………..

Diagnosa Medis: …………………………………………………………………………………..…………………………………

Terpasang alat :

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

 Rawat inap di : ……………….…….…...............................….

 Menolak Rawat : ………………….......................................…
 Di Rujuk Ke RS lain : ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ……………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB