Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa

Kasus Ke : 2 penkes + parese n VII/XII

(stroke)
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI 1 KOREKSI 2

(………………………………….) (………………………………….)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (NON TRAUMA)

Nama : Ny. Sukmariah No Medrec : 0461449

Umur : 62 tahun Tanggal Masuk : 17-12-2021
Jenis Kelamin : perempuan Jam : 10.30
Kasus : prolonged febris x typhoid fever – dyspepsia syndrom
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal √ Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
 ETT
………………………………………………………………  Tidak terpasang alat bantu
…………………………………………………………….. 
 Data lain yang mendudukung ………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

Breathing:  Oksigen :10 L/menit

 Pergerakan dada : normal  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : normal  Rebreathing Mask
 Suara nafas : normal √ Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : normal  BVM
 Data lain yang mendukung : …………………
Sp02 : 94% ……

Circulation:  Jumlah IV Line: 1

 Nadi : 104 x/m  Jenis Cairan : Ringer lactate /24 jam
 Akral : Hangat  Kateter urin /diure sis : tidak terpasang
 Kesadaran: sopor  Monitor EKG / EKG : hasil EKG normal gelombang P
 Data lain yang mendukung: CRT -2 detik di ikuti gelombang PQRST
 …………………………………………………………
…………………………………………………………
Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………. Waktu selesai: ……………………………………………………….

Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator : ……………………………………………
Volume cairan masuk: ……………………………..Penggunaan Obat obatan: ………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS : sopor / E : 2 V : 1 M : 3 = 6  Nadi :104 x/m  Respirasi : 20 x/m  Urin output : tidak terkaji
SECONDARY SURVEY:
Tanda Vital:
 Nadi : 104 x/m  Tekanan Darah : 161/100mmHg
 Respirasi : 20 x/m  Suhu : 39 °C

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama:
Pasien tidak sadar

Riwayat Kesehatan:
Pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri sejak satu malam,pasein awalnya terlihat lemah dan seketika
pingsan,ekstreimtas pasien sebelah kanan pasien tidak berfungsi dan bicara pasien pelo,pasien
memiliki riwayat hipertensi

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher: perubahan bentuk (-) tumor (-) luka (-) sakit (-),pupil isokor
Dada : perubahan bentuk (-) tumor (-) luka (-) sakit (-)
Abdomen : perubahan bentuk (-) tumor (-) luka (-) sakit (+)
Punggung : perubahan bentuk (-) tumor (-) luka (-) sakit (-)
Pelvis dan Ekstremitas : perubahan bentuk (-) tumor (-) luka (-) sakit (-) disfungsi ekstremitas kanan
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RO: -

CT SCAN : -

USG : -

LAB :

Darah lengkap : leukosit 11470 ,eritrosit 5.07 ,hemoglobin 14.00 ,hemotokrit 42,3 , MCV

83,2 ,MCH 27,6 ,trombosit 312

Hitung jenis : limfosit 15 ,monosit 4

Kimia klinik : SGOT 15, SGPT 15, ureum 47,29 ,kreatinin 1,25

LAINNYA: NaCl 0,9% 600cc/8 jam,inj omz 1x40 mg,inj ondan 3x4 mg,inj lasix 1 ampul,

terpasang NGT, Terpasang DC, PCT drip 1 gr,ceftriaxone 1x2gr, amlodipin 1x8jam

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko perfusi serebral Thrombus, emboi serebral Resiko perfusi serebral tidak efektif
tidak efektif ↓
DS : Subatan airan darah danO2
- Pasien bicara pelo serebral
- Pasein tidak sadarkan ↓
diri Penurunan alirah darah
DO : keotak
- td : 161/100 mmHg ↓
- pasien tampak tidak Suplai nutrien (glukosa &O
jelas saat berbicara 2) ke otak menurun
karena pelo ↓
- GCS 6 Perubahan metabolismeaerob
- Terpasang NRM 10 menjadi anaerob
L/m ↓
Hipoksia
↓
Resiko perfusi serebral tidak
efektif

Intoleransi aktivitas adanya penyakit intoleransi aktivitas

DS :
 - pasien mengatakan terjadinya ganggaun insulin
badannya lemah
- pasien mengeluh penurunan kemampuan
tubuhnya tidak bisa memperoleh energi untuk
digerakan jaringan
DO :
- td : 161/100 mmHg kelemahan
- N : 104
- Pasein terlihat tidak intoleransi aktivitas
bisa berjalan
- Pasien memelukan
bantuan dari keluarga
untuk duduk sekalipun

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Resiko gangguan perfusi serebral tidak ektif b.d kehilangan cairan aktif d.d pasein
sering muntah dengan konsisten yang tinggi
2. Hiperteremia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh pasien meningkat sangat tinggi

NURSING CARE PLAN

No DX Tujuan dan Kriteria Intervensi

1. Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen hipovolemi

2x8 jam diharapkan status cairan
membaik dengan kriteria hasil
- Keluhan haus menurun
- Perasaan lemah menurun
- Intake cairan membaik
- Status mental membaik
- Suhu tubuh membaik
Observasi :
- Periksa tanda gejala hipovolemi
Terapeutik :
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
 2. Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen hipertermia
4 x 24 jam diharapkan termogulasi Observasi :
membaik dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab hipertermia
- Suhu tubuh membaik - Monitor suhu tubuh
- Suhu kulit membaik - Monitor kadar elektrolit
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Berikan cairan oral
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena,jika perlu

IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal No DX Implementasi

18 - 12 -2021 1. Manajemen hipovolemi

Observasi :
- memeriksa tanda gejala hipovolemi
Terapeutik :
- menghitung kebutuhan cairan
- memberikan asupan cairan oral
Edukasi :
- menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi :
- mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis
- mengkolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
2. Manajemen hipertermia
Observasi :
- mengidentifikasi penyebab hipertermia
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor kadar elektrolit
- Memonitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
- menyediakan lingkungan yang dingin
- melonggarkan atau lepaskan pakaian
- memeberikan cairan oral
Edukasi :
- menganjurkan tirah baring
Kolaborasi :
- mengkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena,jika perlu