Asuhan Keperawatan

Gawat Darurat

Nama Mahasiawa: TAUPIK

RIZKI 5022031125

Jenis Kasus : CKD / ICU

Ruangan : ICU
Kasus ke :

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(……………..…...………) (……………………. …)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (Intensive Care Unit)

Tanggal Rawat : 31 desember 2022 No.Medrec : 00.26.34

Tanggal Pengkajian : 02 januari 2023 Diagnosa Medis : CKD

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. H

Umur : 70 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku / Bangsa : Jawa, Indonesia

Alamat : Linkungan.kedaleman tengah

Rt/Rw :01/03 Des.Kedaleman Kec.cibeber Kab.cibeber

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. H

Umur :-

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Linkungan.kedaleman tengah

Rt/Rw :01/03 Des.Kedaleman Kec.cibeber Kab.cibeber

Hubungan Dengan Klien : Anak Pasien

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk ICU

Penurunan kesadaran
2. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan keadaan lemas dan tidak sadar, keterangan keluarga pasien sudah 2 hari tidak
makan dan minum sebelum pasien mengalami penurunan kesadaran,pasien sempat mengeluh nyeri
perut, pasien ditempatkan di RSUD Cilegon dan di diagnosa gagal ginjal.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit.tetapi pasien mempunyai riwayat hipertensi
sejak 10 tahun yang lalu, tidak rutin meminum obat hipertensinya. Keluarganya mengatakan
hipertensinya dari pola hidup yang kuramg sehat.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keterunan yaitu hipertensi, dan tidak memiliki
penyakit lain seperti DM dan jantung

D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding  Mandiri  Dibantu √ Total Care

2. Toileting  Mandiri  Dibantu √ Total Care
3. Bathing  Mandiri  Dibantu √ Total Care
4. Grooming  Mandiri  Dibantu √ Total Care
E. SCORE SKALA BRADEN :
SKOR & DESKRIPSI

FAKTOR 1 2 3 4
RESIKO

PERSEPSI Sama sekali terbatas Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak terganggu
SENSORI Tidak berespon Hanya berespon Berespon pada Berespon penuh
Kemampuan terhadap rangsang terhadap rangsang perintah verbal, terhadap
berespon nyeri nyeri tetapi tidak selalu perintah verbal
terhadap mengkomunikasikan
ketidaknyamanan ketidaknyamanannya.

KELEMBABAN Lembab terus Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab

Derajat kulit menerus Hampir lembab Kulit biasanya
yang terpapar Terdeteksi linen membutuhkan Membutuhkan kering ,
pada kelembaban basah setiap kali penggantian penggantian linen penggantian
dibantu rubah linen 1-2 kali ratarata 2-3 kali per linen cukup
posisi, Kulit sering setiap shift hari dilakukan sesuai
jadwal
terpapar dengan
urine, keringat, dll.

AKTIVITAS Baring Total Duduk di Kadang-kadang Jalan Sering berjalan

Derajat aktivitas kursi Mampu berjalan Dapat berjalan
fisik Kemampuan untuk jarak pendek, keluar kamar
sangat aktifitas lebih banyak
terbatas, tidak dilakukan di
dapat bed
menumpu BB
sendiri
dan masih perlu
dibantu saat
mobilisasi

MOBILITAS Immobilitas Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak terbatas

Kemampuan Sepenuhnya tidak Mampu Mampu Mampu merubah
untuk merubah dapat menggerakkan menggerakkan posisi secara
posisi menggerakkan tubuh tapi tidak tubuh secara berkala tanpa
tubuh dan mampu secara berkala tapi tidak bantuan
ekstremitas tanpa berkala dan optimal/ bermakna
bantuan. mandiri

NUTRISI Sangat Buruk Tidak Adekuat Adekuat Sangat Baik

Pola intake Pasien puasa atau Hanya Mampu Menghabiskan 1
makanan pasien dengan menghabiskan menghabiskan 3/4 porsi makan yang
asupan cairan per 1/2 porsi makan porsi makan , disajikan
hari sangat kurang, yang disajikan
menggunakan
jarang TPN/NGT yang
makan lebih dari komposisinya
1/3 porsi makan memenuhi 3/4
kebutuhan
 yang disajikan nutrisi

GESEKAN Bermasalah Potensial Tidak bermasalah

Setiapkali bermasalah Bergerak di bed/
mengangkat terjadi Dapat bergerak kursi tanpa bantuan
gesekan dengan bebas tapi tetap
membutuhkan
sheet, pasien sering bantuan minimal.
merosot dan harus
dibantu
saat memperbaiki
posisi.
Pasien spastis

INTERPRESTASI HASIL : total skor 18 (resiko rendah)

Resiko tinggi : Total skor < 11
Resiko sedang : Total Skor 12 - 14
Resiko rendah : Total Skor 15 - 16 pada usia dibawah 60 tahun
Total Skor 15 - 18 pada usia diatas 60 tahun

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : sopor
2. Tanda Vital
a. Suhu : 36,0°C
b. Tekanan Darah : 88/62 mmHg
c. Nadi : 74 x/menit
d. Respirasi : 14 x/menit
e. Saturasi O2 : 100%
f. TB : 160 Cm
g. BB : 60 Kg
3. Data Pengkajian Fisik Fokus

Konjungtiva ananemis, ujung kuku tidak pucat, mukosa mulut dan mukosa bibir lembab, kulit
lembab, tidak ada pernafasan cuping hidung, ada peningkatan JVP, tidak ada lesi pruritus dan tanda
infeksi, auskultasi suara paru vesikuler di kedua lapang paru, CRT 2 detik, akral hangat, tidak ada
clubbing finger, tidak ada distensi kandung kemih, asites, bruit vaskuler (-), lingkar perut 105 cm,
tidak ada nyeri tekan dan lepas, palpasi ginjal teraba, perkusi abdomen timpani, urine output : warna
kuning jernih 300 cc tidak terdapat discharge atau hematuria, ketuk CVA nyeri (+), edema
ekstermitas bawah kanan dan kiri derajat 3.

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

- Laboratorium

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hasil Lab

03-01-2023 Hemoglobin 4.5 g/dl 12.0 – 16.0 Rendah

Hematokrit 13.8 % 37.0 – 43.0 Rendah

Eritrosit 2.00 10^6/ul 4.00 – 5.00 Rendah

Leukosit 11.23 10^3/ul 5.00 – 10.00 Tinggi

Eosinofil 0.0 % 1-3 Rendah

Neutrophil 96.3 % 52.0 – 76.0 Tinggi

Limfosit 0.7 % 20 - 40 Rendah

Ureum darah c 419 mg/dl 10 - 50 Tinggi

Kreatinin Darah 16.87 mg/dl 0.60 – 1.20 Tinggi

Pemeriksan penunjang :
1. EKG
2. Rontgen
5. Program Terapi:
a. Cairan
- D10 + 10 unit novorapid
 - RL 500 cc / unit
b. Nutrisi : melalui NGT

Obat obatan :
- Omefrazole 2 x 40 mg
- Citicholin 2 x 100 mg
- Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Ivfd rl 500 cc / 24 jam
- Non efinefrin 3,3 cc

6. Pennggunaan alat bantu:

√ Bedside Monitor
 Infusion Pump (jenis cairan KN 1B , kecepatan aliran 7 TPM,
√ Syringe Pump (jenis obat N- epi, Kecepatan aliran 0,08)
 Ventilator (Setting: - )

DATA PENGETAHUAN

Keluarga pasien sebelumnya belum mengetahui penyakit yang di derita pasien, maka dari itu perawat
memberikan edukasi mengenai penyakit pasien saat ini.

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

keluarga pasien mengatakan pasien bersosialisasi dengan tetangga sekitar dengan baik, dan juga
dengan keluarganya cukup dekat. Dan juga keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien suka
mengikuti pengajian di tempatnya, semasa sakit pasien tidak melakukan ibadah apapun, pasien
mempunyai pegangan lahir ( khodam ).
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN

DS: Hipertensi Resiko perfusi renal tidak

DO: efektif
- Pasien terlihat lemas ↓
- Transfuse darah 2
Volume darah ke ginjal
kole prc
- TD :88/62mm/Hg meningkat
- Nadi :74 x/menit
↓
- RR :14x/menit
- Suhu:36 0C Ginjal tidak mampu
- SpO2 88 %
menyaring darah yang terlalu
- Ureum tinggi (419
mg/dl banyak
- Kreatinin tinggi
↓
(16.87 mg/dl )
Kerusakan ginjal

GFR menurun

Gagal ginjal kronik

Resiko perfusi renal tidak

efektif
DS : hipertensi Hypervolemia
DO :
- Terdapat edema di ↓
ekstremitas
Volume darah ke ginjal
- hb ↓ 6,8 g/dl
- hematocrit ↓ 13,8 % meningkat
- TD : 88/62 mmHg
↓
- N : 74x/mnt
- R : 14x/mnt Ginjal tidak mampu
- SpO2 : 88 %
menyaring darah yang terlalu
banyak

Kerusakan ginjal

GFR menurun

Gagal ginjal kronik

Kerusakan glomerulus

Permeabelitas kapiler
menimgkat

Aktivasi RAA

Retensi Na dan air

Transudasi cairan
intravaskuler ke intrastisial

Edema

Hypervolemia
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Resiko perfusi renal tidak efektif b.d disfungsi ginjal

2. Hipervolemi b.d gangguan mekanisme regulasi d.d, edema ferifer, hb 6,8 g/dl, ht 19,6

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Ny. H Umur : 70 tahun No Medrek: 00.26.34 Diagnosa

Medis: CKD

DX. TUJUAN DAN INTERVENSI AKTIVITAS (SIKI)

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (SIKI)
(SDKI) (SLKI)

Resiko perfusi renal Setelah dilakukan Pencegahan syok Observasi

tidak efektif d.d intervensi keperawatan
disfungsi ginjal selama 2x24 jam maka - Monitoring status
diharapkan perfusi renal kardiopulmonal(frekue
meningkat, dengan nsi dan kekuatan
kreteria hasil: nadi,frekuensi nafas,td,
map)
- Jumlah urin - Monitor status
meningkat oksigenasi (oksimetri
- Nyeri abdomen nadi)
menurun - Monitor status cairan (
- Distensi abdomen masukan dan
menurun pengeluaran)
- Kadar urea - Monitor tingkat
nitrogen darah kesadaran dan respon
membaik pupil)
- Kadar kreatinin
plasma membaik Terapeutik
- Tekanan darah - Berikan oksigen untuk
sistol membaik mempertahankan
- Tekanan darah saturasi oksigen > 94%
diastol membaik - Pasang jalur IV
Kadar elektrolit - Pasang kateter urine
membaik untuk menilai produksi
urine
- Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi

Edukasi

- Jelaskan penyebab
/factor resiko syok
- Jelaskan tanda dan
gejala awal syok
 - Anjurkan meapor jika
menemukan / merasakan
tanda dan gejala awal
syok

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
IV
Kolaborasi pemberian
transfusi darahi

Hypervolemia b.d Setelah dilakukan Manajemen Observasi

gangguan mekanisme tindakan keperawatan hipervolemia
- Periksa tanda dan gejala
regulasi d.d d, edema, selama 2 x 24 jam di hypervolemia (dyspnea,
hb menurun ( 6,8 g/dl ), harapkan keseimbangan edema )
- Identifikasi penyebab
ht menurun ( 13,8 %) cairan meningkat dengan
hypervolemia
kriteria hasil: - Monitor status
- Asupan cairan hemodinamil ( frekuensi
jantung tekanan darah,
meningkat
map, pap)
- Keluaran urin - Monitor intake dan
meningkat output cairan
- Monitor tanda
- Edema menurun
hemokonsentrasi ( kadar
- Tekanan darah natrium, hematocrit,
membaik berat jenis urine)
- Denyut nadi - Monitor tanda
peningkatan tekanan
radialis membaik onkotik plasma ( kadar
- Membrane protein dan albumin
mukosan meningkat)
- Monitor kecepatan infus
membaik
secara ketat

Terapeutik

- Batasi asupan cairan dan

garam
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40 °

Edukasi

- Anjurkan melapor jika

pengeluaran urine < 0,5
ml/kg/jam dalam 6 jam
- Ajarkan cara membatasi
 cairan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
deuretik
Kolaborasi pemberian
continuous renal
replacement therapy (crrt
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. H Usia: 70 tahun

No Medrek : 00.26.34 Diagnosa Medis: CKD

NO. DX TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Resiko perfusi renal 02-01-2023 S : pasien mengatakan sesak
tidak efektif (D.0016) - Memonitor intake dan output cairan nafas
- Mempertahakan kepatenan jalan nafas
Jam 07.00-14.00 O:
- Memberikan posisi semi fowler untuk
memfasilitasi ventilasi yang adekuat - Posisi semi fowler
- Memberikan oksigen, sesuai indikasi - NRBM O2 10 lpm
A : CKD
P : Intervensi dilanjutkan
Hipervolemia 02-01-2023 - Periksa tanda dan gejala hypervolemia S : pasien mengeluh sesak nafas
(D.0022) - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40° O:
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Edema ekstermitas bawah
derajat 3
- Peningkatan jvp
- Posisi kepala tempat tidur
35 °
- Pemberian Lasix 2 amp
A : CKD
P : Intervensi dilanjutkan
 NO. DX TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Resiko perfusi renal 03-01-2023 S : pasien mengatakan sesak
tidak efektif (D.0016) - Memonitor intake dan output cairan nafas sudah berkurang
- Mempertahakan kepatenan jalan nafas
Jam 14.00-21.00 O:
- Memberikan posisi semi fowler untuk
memfasilitasi ventilasi yang adekuat - Posisi semi fowler
Memberikan oksigen, sesuai indikasi - NRBM O2 8 lpm
A : CKD
P : Intervensi dilanjutkan
Hipervolemia 03-01-2023 - Periksa tanda dan gejala hypervolemia S : pasien mengeluh sesak nafas
(D.0022) - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40° O:
Kolaborasi pemberian diuretik
- Edema ekstermitas bawah
derajat 2
- Peningkatan jvp
- Posisi kepala tempat tidur
35°
- Pemberian Lasix 2 amp
A : CKD
P : Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H Usia: 70 tahun

No Medrek : 00.26..34 Diagnosa Medis: CKD

Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan (SOAPIE) Paraf

02-01-2023 Resiko perfusi renal S : pasien mengeluh sesak nafas

tidak efektif O:
- Keadaan umum tampak lemah
Hypervolemia - Kesadaran sopor
- Terpasang NRBM 10 lpm
- RR : 12x/menit
- TD : 102/62 mmHg
- HR : 74 x/menit
- Suhu : 36,0°C
- Edema ekstermitas derajat 3
- Lingkar perut 105 cm
- Asites
A : resiko perfusi renal tidak efektif
dan hypervolemia belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
03-01-2023 Resiko perfusi renal S : pasien mengeluh sesak nafas sudah
tidak efektif berkurang
O:
Hypervolemia - Keadaan umum tampak lemah
- Kesadaran sopor
- Terpasang NRBM 8 lpm
- RR : 12x/menit
- TD : 56/30 mmHg
- HR : 61 x/menit
- Suhu : 35,0°C
- Urine output 600/8 jam
- Edema ekstermitas derajat 2
- Lingkar perut 100 cm
- Asites berkurang
A : resiko perfusi renal tidak efektif
dan hypervolemia teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 LAMPIRAN LEMBAR MONITORING ICU

TANGGAL: 02 januari 2023 HARI PERAWATAN: I BB/TB: 60 Kg/160 cm

MONITORING

JAM DX TINDAKAN/KEGIATAN intake Output

jam LOC HR TD MAP RR T SPO2 EKG CVP Blnc
O/E P Urin IWL

Monitoring hemodinamik 7 79 120/35 63 12 36,0 100 SR

sopor
08.00 CKD
8 76 103/66 78 14 36,0 100 SR
Pemberian obat-obatan
sopor
9 78 109/70 83 13 36,0 100 SR
Cek crt sopor
10 79 102/65 46 16 36,0 100 SR
Oral hygne sopor
11 76 99/66 77 14 36,0 100 SR
Pemantauan GCS sopor
12 77 100/70 80 16 36,3 96 SR
Cek GDS sopor
13 80 90/65 73 16 36,0 100 SR
sopor
14 78 85/59 67 12 36,0 100 SR
sopor
Diet: Terapi/Cairan & obat titrasi Ventilator/terapi oksigen
Omefrazole NRBM O2 10 lpm
Citicholin
Ceftriaxone
LAB: Ivfd rl
Rontgen
Non efinefrin
Ekg
EVALUASI
 LEMBAR MONITORING HEMODINAMIK

TANGGAL: 03 januaria 2023 HARI PERAWATAN: II BB/TB: 60 Kg/160 cm

MONITORING

JAM DX TINDAKAN/KEGIATAN intake Output

jam LOC HR TD MAP RR T SPO2 EKG CVP Blnc
O/E P Urin IWL

Monitoring hemodinamik 61 56/30 38 16 35,0 100 SR

14.00 sopor
14.00 CKD
Pemberian obat-obatan 61 56/32 50 16 35,0 98 SR
15.00 sopor
61 56/27 36 17 35,0 99 SR
Cek GDS 16.00 sopor

Monitoring kesadaran dengan GCS 50 56/29 38 12 35,0 100 SR

17.00 sopor
50 48/26 33 14 35,0 100 SR
18.00 sopor
49 68/17 34 18 35,0 100 SR
19.00 sopor

50 66/19 34 18 35,0 100 SR

20.00 sopor
48 55/26 35 16 35,0 100 SR
21.00 sopor
Diet: Terapi/Cairan & obat titrasi Ventilator/terapi oksigen
NRBM O2 8 lpm
Omefrazole
Citicholin
LAB: Ceftriaxone
Rontegn Ivfd rl
Ekg Non efinefrin
EVALUASI