Skala braden

FAKTOR DESKRIPSI SKOR

Persepsi 1. Keterbatasan penuh
Sensori Tidak ada respon (tidak mengerang, menyentak, atau menggenggam)
terhadap rangsangan nyeri karena menurunnya tingkat kesadaran atau
Kemampuan sedasi, atau terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri yang sebagian
untuk besar pada permukaan tubuh.
merespon 2. Sangat terbatas
secara tepat Hanya dapat merespon terhadap rangsangan nyeri. Namun tidak dapat
terhadap menyampaikan rasa tidak nyaman kecuali dengan mengerang atau sikap
rasa tidak gelisah, atau mempunyai gangguan sensori yang menyebabkan terbatasnya
nyaman kemampuan untuk merasakan nyeri atau tidak nyaman pada lebih dari ½
yang bagian tubuh.
berhubungan 3. Keterbatasan ringan
dengan Dapat merespon panggilan tetapi tidak selalu dapat menyampaikan respon
tekanan rasa tidak nyaman atau keinginan untuk merubah posisi badan. Memiliki
beberapa gangguan sensori yang membatasinya untuk dapat merasakan
nyeri atau tidak nyaman pada satu atau kedua ekstremitasnya.
4. Tidak ada gangguan
Dapat merespon panggilan. Tidak memiliki penurunan sensori sehingga
dapat menyatakan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman.
Kelembaban 1. Selalu lembab
Kulit selalu dalam keadaan lembab oleh keringat, urit dan lainnya, keadaan
Tingkatan lembab dapat dilihat pada setiap kali pasien bergerak atau dibalik.
keadaan 2. Umumnya lembab
dimana kulit Kulit sering terlihat lembab akan tetapi tidak selalu. Pakaian pasien dan
menjadi atau tempat tidur harus diganti setidaknya satu kali setiap pergantian dinas.
lembab 3. Kadang – kadang lembab
Kulit kadang – kadang lembab. Penggantian pakaian pasien dan atau alas
tempat tidur selain jadwal rutin, perlu diganti minimal satu kali sehari.
4. Jarang lembab
Kulit biasanya dalam keadaan kering, pakaian pasien dan atau alas tempat
tidur diganti sesuai dengan jadwal rutin penggantian.
Aktivitas 1. Total di tempat tidur
Hanya terbaring di tempat tidur.
Tingkat 2. Dapat duduk
aktivitas Kemampuan untuk bisa berjalan sangat terbatas atau tidak bisa sama sekali
dan tidak mampu menahan berat badan dan atau harus dibantu untuk
kembali ke kursi atau kursi roda.
3. Berjalan kadang – kadang
Selama siang hari kadang – kadang dapat berjalan, tetapi jarak sangat dekat
saja, dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak menghabiskan waktunya di
atas tempat tidur atau di kursi pada setiap pergantian dinas
4. Dapat berjalan
Berjalan keluar ruangan sedikitnya 2 (dua) kal sehari dan berjalan di dalam
ruangan sedikitnya sekali setiap jam selama waktu terjaga
Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak sama sekali
Tidak dapat merubah posisi badan atau ekstremitas bahkan posisi yang
Kemampuan ringan sekalipun tanpa adanya bantuan.
untuk 2. Sangat terbatas
merubah dan Kadang – kadang merubah posisi badan atau ekstremitas, akan tetapi tidak
mengatur dapat merubah posisi sesering mungkin atau bergerak secara efektif
posisi badan (merubah posisi badan terhadap tekanan) secara mandiri.
3. Tidak ada masalah
Bergerak secara mandiri baik di kursi maupun di atas tempat tidur dan
memiliki kekuatan otot yang cukup untuk menjada posisi badan
sepenuhnya selama bergerak. Dapat mengatur posisi yang baik di tempat
tidur ataupun di kursi kapan saja.
4. Tanpa keterbatasan
Dapat merubah posisi badan secara tepat dan sering mengatur posisi badan
tanpa adanya bantuan.
Nutrisi 1. Sangat buruk
Tidak pernah menghabiskan makanan. Jarang makan lebih 1/3 dari
Pola makanan yang diberikan. Makan mengandung protein sebanyak 2 porsi
kebiasaan atau kurang setiap harinya. Kurang mengkonsumsi cairan. Tidak
makan mengkonsumsi cairan suplemen. Atau pasien dipuasakan, dan atau
mengkonsumsi makanan cairan atau mendapatkan cairan infuse melalui
intravena lebih dari 5 hari.
2. Kurang mencukupi
Jarang sekali menghabiskan makanan dan biasanya hanya menghabiskan
kira – kira ½ dari makanan yang diberikan. Pemasukan makanan yang
mengandung protein hanya tiga porsi setiap harinya. Kadang – kadang
mengkonsumsi makanan suplemen. Atau mendapatkan makanan cairan
atau selang NGT dengan jumlah kurang dari kebutuhan optimum per hari.
3. Mencukupi
Satu hari makan tiga kali. Setiap makan mengkonsumsi sebanyak 4 porsi
makanan yang mengandung protein setiap harinya. Kadang menolak untuk
makan, tapi biasanya mengkonsumsi makanan suplemen bila diberikan.
Atau mendapatkan makanan melalui selang NGT atau cairan infuse
berkalori tinggi yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
4. Sangat baik
Menghabiskan setiap makanan yang diberikan. Tidak pernah menolak.
Biasanya mengkonsumsi 4 porsi atau lebih menu protein. Kadang
mengemil. Tidak memerlukan makanan suplemen.
Pergesekan 1. Bermasalah
dan Memerlukan bantuan sedang sampai maksimal untuk bergerak. Tidak
pergeseran mungkin memindahkan badan tanpa bergesekan dengan alas tempat tidur.
Sering merosot ke bawah di atas tempat tidur atau kursi, dan seringkali
memerlukan bantuan yang maksimal untuk pengembalian posisi semula.
Kekakuan pada otot, kontraktur atau gelisah yang sering menimbulkan
terjadinya gesekan yang terus menerus.
2. Potensial bermasalah
Bergerak lemah atau memerlukan bantuan minimal. Selama bergerak kulit
kemungkinan bergesekan dengan alas tempat tidur, kursi, sabuk
pengekangan atau alat bantu lain. Hampir selalu mampu menjaga badan
dengan cukup baik di kursi ataupun di tempat tidur, namun kadang –
kadang merosot ke bawah.
3. Keterbatasan ringan
Sering mengubah posisi badan atau ekstremitas secara mandiri meskipun
hanya dengan gerakan ringan.
 Skala norton

Kondisi Fisik Status Aktivitas Mobilitas Inkontinensia

Mental
Baik 4 Waspada 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4

Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dengan bantuan 3 Sedikit terbatas 3 Kadangkala 3

Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urin 2

Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu di tempat tidur 1 Immobilitas 1 Keduanya 1

Skor total pasien:

Implikasi :

Skala cubbin Jackson

Bentuk / berat Jenis kulit dan Jenis Malnutrition Screening Tool (MST)
badan terhadap daerah risiko kelamin dan
tinggi badan yang terlihat usia
BMI rata – rata 0 Sehat 0 Laki – laki 1 A. Apakah pasien B. Skor
= 20-24.9 Tipis 1 Perempuan 2 kehilangan berat badan kehilangan berat
BMI di atas rata 1 Kering 1 Ya – lihat B badan
– rata = 25-29.9 Edema 1 14 – 49 1 Tidak – lihat C 0.5 – 5 kg = 1
BMI obesitas > Lembab 1 50 – 64 2 Tidak yakin – lihat C 5 – 10 kg = 2
30 2 Pucat Grade I 2 65 – 74 3 dan skor 2 10 – 15 kg = 3
BMI di bawah Pecah – pecah / 3 75 – 80 4 >15 kg = 4
rata – rata <20 3 berbintik Grade 81 + 5 Tidak yakin = 2
BMI = Berat 2–4 C. Pola makan Skor Nutrisi
(kg)/Tinggi pasien buruk atau Jika > 2 maka perlu
(m)2 kurang nafsu makan pengkajian /
Tidak = 0 intervensi nutrisi
Ya = 1
Kontinensia Mobilitas Risiko Khusus
Malnutrisi Defisit Bedah / Trauma
jaringan neurologis Mayor
Komplet/ 0 Penuh 0 Kakheksia 8 Diabetes, 4-6 Ortopedik / 5
kateterisasi Gelisah/resah 1 terminal M.S., CVA Spinal
Inkontinensia 1 Apatis 2 Gagal organ 8 Motorik / 4-6 Di atas meja 5
urine Terbatas 3 multiple Sensorik operasi > 2 jam
Inkontinensia 2 Bedbound 4 Gagal organ 5 Paraplegia 4-6 Di atas meja
fekal seperti traksi single (maksimal operasi > 6 jam 8
Inkontinensia 3 Chairbound 5 (respirasi, 6)
ganda seperti kursi ginjal,
roda jantung)
Penyakit 5
vaskuler
perifer
Anemia (Hb 2
< 8)
Merokok 1
 SKOR Obat – obatan : Sitotoksik jangka panjang / Steroid dosis Max
tinggi, Anti inflamasi 4
10+ berisiko
15+ risiko tinggi
20+ risiko sangat tinggi