Factor Resiko

No Hasil
Skor
1 Persepsi 1 2 3 4
Sensori Benar-benar terbatas Sangat berbatas Agak terbatas Tidak ada
Kemampuan Tidak respon terhadap Respon hanya ada Respon verbal tetapi gangguan
untuk: rangsangan nyeri rangsangan nyeri atau tidak selalu dapat Respon verbal tidak
Merespon rasa karena kesadaran mengerang ATAU berkomunikasi ATAU mempunyai
tidak nyaman ATAU terbatas untuk gangguan sensori gangguan sensori gangguan sensori
yang merasakan nyeri pada untuk merasakan nyeri untuk merasakan sakit dan mampu
berhubungan seluruh tubuh pada lebih sebagian pada 1 atau 2 merasakan nyeri
dengan tekanan tubuh. ekstremitas. atau tidak nyaman
2 Kelambaban 1 2 3 4
Tingkat paparan Terus menerus basah Sering basah Sesekali basah Jarang basah
kulit terkena Kulit basah hamper Kulit sering basah tapi Kulit kadang- kadang Kulit biasanya kering.
cairan terus menerus terkena tidak selalu. basah yang Linen diganti sesuai
keringat. Urine dan Linen harus diganti memerlukan jadwal rutin.
terdeteksi saat setidaknya setiap penggantian linen kira-
perubahan posisi. perubahan posisi. kira 1x/hari
3 Aktifitas 1 2 3 4
Tingkat aktifitas Terbatas ditempat Tidak mampu Berjalan sesekali Berjalan sering
fisik tidur berpindah ke kursi Berjalan sesekali Berjalan diluar
Aktifitas terbatas sendiri sehari untuk jarak yang ruangan setidaknya
ditempat tidur Kemampuan berjalan pendek dengan atau 2x/hari diluar
sangat terbats atau tanpa bantuan. ruangan paling tidak
tidak ada. Tidak dapat Mayoritas berada setiap 2 jam
berpindah ke kursi dikursi atau tempat
roda sendiri dan atau tidur setiap shift.
harus dibantu ke kursi
atau ke kursi roda
4 Mobilitas 1 2 3 4
Kemmpuan Benar-benar tidak ada Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
untuk mengubah pergerakan Kadang-kadang Sering melakukan Sering melakukan
dan Tidak adaperubahan melakukan perubahan perubahan pada posisi perubahan pada
mengendalikan posisi tubuh sedikitpun kecil pada posisi tubuh meskipun sedikit posisi dan tanpa
posisi tubuhnya atau ekstremitas sendiri tubuhnya atau atau ekstremitas bantuan
ekstremitas tetapi tidak secara mandiri.
mampu membuat
perubahan yang
penting
5 Nutrisi 1 2 3 4
Pola supan Sangat buruk Kemungkinan tidak Adekuat Sangat baik
nutrisi Tidak pernah makan adekuat Makan >1/2 dari porsi. Makan setiap kali
makanan lengkap. Jarang makan Makan dengan total 4 makan. Tidak pernah
Jarang makan >1/3 dari makanan lengkap dan protein (daging, produk menolak makan.
seyiap makaan yang saat makan hanya susu) setiap hari. Biasanya makan
ditawarkan. Makan 2 sekitar 1 ½ dari setiap Kadang kadang dengan total 4 atau >
atau kurang protein makanan yang menolak snack, tetapi daging dan produk
yang disajikan (daging ditawarkan. Asupan biasanya akan susu. Kadang-
atau susu) perhari. protein hanya mengambil jika kadang makan
Kebutuhan cairan mencakup 3 produk ditawarkan ATAU pada diantara waktu
buruk. Tidak diberikan daging atau susu pipa saluran makanan makan. Tidak
suplemen diet cair, perhari.kadang kadang yang memenuhi memrlukan
ATAU puasa dan memrlukan makanan sebagian besar suplemen.
minum air putih atau suplemen ATAU kebutuhan gizi.
hanya dengan cairan IV menerima <jumlah
selama >5 hari. yang optimal dari
makanan cair atau
makanan melalui pipa
saluran makanan.
6 Gesekan pada 1 2 3 4
pergeseran Masalah Potensi masalah Tidak ada masalah
Membutuhkan bantuan Bergerak bebas atau Bergerak di tempat
seseorang sampai membutuhkan bantuan tidur dan kursi secara
maksimal dalam minimal. Selama mandiri dan memiliki
bergerak. Mengangkat memindahkan, kulit kekuatan otot yang
dengan linen. Sering mungkin tergesek pada cukup untuk
merosot dari tempat linen, kursi, restrain mengangkat selama
tidur atau kursi, sering atau perangkat lainnya. bergerak.l
memperbaiki posisi Mempertahankan mempertahankan
dengan bantuan penuh. posisi yang baik di posisi yang baik di
Spastic, kontraktur atau tempat tidur tapi tempat tidur atau kursi
mengarah agitasi. kadang-kadang setiap saat.
merosot.
Total score
(Braden Scale)

Keterangan :
Bila total skor 15-18 beresiko, 13-14 resiko moderate, 10-12 resiko tinggi, ≤9 sangat beresiko tinggi dilakukan intervensi pencegahan resiko
decubitus.

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak (Humpty Dumpty )

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosa Perilaku 2

Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan

4
di tempat tidur
Faktor Lingkungan
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

 Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate,
obatan anti depresan, diuretik, narkotik 3

Salah satu dari obat di atas 2

Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
 BRADEN SCALE

DI SUSUN OLEH :
MALEAKHI POTOHU

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN POSO
T.A 2022/2023