SKALA BRADEN

Parameter Temuan Skor

1. Persepsi sensori Tidak merasakan atau respon terhadap stimulus nyeri, 1
kesadaran menurun
Gangguan sensori pada ½ permukaan tubuh atau hanya 2
berespon pada stimulus nyeri
Gangguan sensori pada 1 atau 2 ekstremitas atau berespon 3
pada perintah verbal tapi tidak selalu mampu mengatakan
ketidaknyaman an
Tidak ada gangguan sensori, berespon penuh terhadap perintah 4
verba
2. Kelembapan Selalu terpapar oleh keringat atau urine basah 1
Sangat lembab 2
Kadang lembab 3
Kulit kering 4
3. Aktivitas Terbaring di tempat tidur 1
Tidak bisa berjalan 2
Berjalan dengan atau tanpa bantuan 3
Dapat berjalan di sekitar ruangan 4
4. Mobilisasi Tidak mampu bergera 1
Tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratu 2
Dapat membuat perubahan posisi tubuh atau ekstremitas 3
dengan mandiri
Dapat merubah posisi tanpa bantuan 4
5. Nutrisi Tidak dapat menghabis kan 1/3 porsi makannya, sedikit 1
minum, puasa atau minum air putih, atau mendapat infus lebih
dari 5 hari
Jarang mampu menghabisk an ½ porsi makanannya atau intake 2
cairan kurang dari jumlah optimum
Mampu menghabiskan lebih dari ½ porsi makannya 3
 Dapat menghabi skan porsi makannya , tidak memerluk an 4
suplementasi nutrisi
6. Gesekan Tidak mampu mengangka t badannya sendiri atau spastik, 1
kontraktur atau gelisah
Membutuhka n bantuan minimal mengangkat tubuhnya 2
Membutuhkan bantuan minimal mengangkat tubuhnya 3
 SKRINING GIZI UNTUK ANAK - ANAK ( USIA 1 BLN – 17 TH )

No Parameter Pilihan Skor

1 Apakah pasien tampak kurus Ya 1
Tidak 0
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ? Ya 1
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau penilaian Tidak 0
subjektif orang tua / pasien ) atau untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak
naik selama 3 bulan terakhir ?
3 Apakah terdapat salah satu kondisi berikut ? Ya 1
- Diare (≥ 5 kali / hari ) dan atau muntah (> 3 kali / hari ) dalam Tidak 0
seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien Ya 1
berisiko mengalami malnutrisi ( Lihat table ) Tidak 0
Total Skor

Tabel daftar penyakit atau keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi

 Formulir Screening Gizi Awal

Malnutrition Screening Tool (MST)

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir ?
a. Tidak ada penurunan BB
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar
c. Jika iya , berapa penurunan BB tersebut ?
o 1-5 kg
o 6-10 kg
o 11 -15 kg
o > 15 kg
d. Tidak tahu berapa kg penurunannya
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak
b. Ya
Total Skor