Skala braden

FAKTOR DESKRIPSI SKOR

Persepsi 1. Keterbatasan penuh
Sensori Tidak ada respon (tidak mengerang, menyentak, atau menggenggam) terhadap
rangsangan nyeri karena menurunnya tingkat kesadaran atau sedasi, atau
Kemampuan terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri yang sebagian besar pada
untuk permukaan tubuh.
merespon 2. Sangat terbatas
Hanya dapat merespon terhadap rangsangan nyeri. Namun tidak dapat
secara tepat
menyampaikan rasa tidak nyaman kecuali dengan mengerang atau sikap
terhadap rasa
gelisah, atau mempunyai gangguan sensori yang menyebabkan terbatasnya
tidak nyaman
kemampuan untuk merasakan nyeri atau tidak nyaman pada lebih dari
yang
bagian tubuh.
berhubungan
3. Keterbatasan ringan
dengan Dapat merespon panggilan tetapi tidak selalu dapat menyampaikan respon rasa
tekanan tidak nyaman atau keinginan untuk merubah posisi badan. Memiliki beberapa
gangguan sensori yang membatasinya untuk dapat merasakan nyeri atau tidak
nyaman pada satu atau kedua ekstremitasnya.
4. Tidak ada gangguan
Dapat merespon panggilan. Tidak memiliki penurunan sensori sehingga dapat
menyatakan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman.
Kelembaban 1. Selalu lembab
Kulit selalu dalam keadaan lembab oleh keringat, urit dan lainnya, keadaan
Tingkatan lembab dapat dilihat pada setiap kali pasien bergerak atau dibalik.
keadaan 2. Umumnya lembab
Kulit sering terlihat lembab akan tetapi tidak selalu. Pakaian pasien dan atau
dimana kulit
tempat tidur harus diganti setidaknya satu kali setiap pergantian dinas.
menjadi
3. Kadang kadang lembab
lembab Kulit kadang kadang lembab. Penggantian pakaian pasien dan atau alas
tempat tidur selain jadwal rutin, perlu diganti minimal satu kali sehari.
4. Jarang lembab
Kulit biasanya dalam keadaan kering, pakaian pasien dan atau alas tempat
tidur diganti sesuai dengan jadwal rutin penggantian.
Aktivitas 1. Total di tempat tidur
Hanya terbaring di tempat tidur.
Tingkat 2. Dapat duduk
Kemampuan untuk bisa berjalan sangat terbatas atau tidak bisa sama sekali
aktivitas
dan tidak mampu menahan berat badan dan atau harus dibantu untuk kembali
ke kursi atau kursi roda.
3. Berjalan kadang kadang
Selama siang hari kadang kadang dapat berjalan, tetapi jarak sangat dekat
saja, dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak menghabiskan waktunya di atas
tempat tidur atau di kursi pada setiap pergantian dinas
4. Dapat berjalan
Berjalan keluar ruangan sedikitnya 2 (dua) kal sehari dan berjalan di dalam
ruangan sedikitnya sekali setiap jam selama waktu terjaga
Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak sama sekali
Tidak dapat merubah posisi badan atau ekstremitas bahkan posisi yang ringan
Kemampuan sekalipun tanpa adanya bantuan.
untuk 2. Sangat terbatas
Kadang kadang merubah posisi badan atau ekstremitas, akan tetapi tidak
merubah dan
dapat merubah posisi sesering mungkin atau bergerak secara efektif (merubah
mengatur
posisi badan terhadap tekanan) secara mandiri.
posisi badan
3. Tidak ada masalah
Bergerak secara mandiri baik di kursi maupun di atas tempat tidur dan
 memiliki kekuatan otot yang cukup untuk menjada posisi badan sepenuhnya
selama bergerak. Dapat mengatur posisi yang baik di tempat tidur ataupun di
kursi kapan saja.
4. Tanpa keterbatasan
Dapat merubah posisi badan secara tepat dan sering mengatur posisi badan
tanpa adanya bantuan.
Nutrisi 1. Sangat buruk
Tidak pernah menghabiskan makanan. Jarang makan lebih 1/3 dari makanan
Pola yang diberikan. Makan mengandung protein sebanyak 2 porsi atau kurang
kebiasaan setiap harinya. Kurang mengkonsumsi cairan. Tidak mengkonsumsi cairan
makan suplemen. Atau pasien dipuasakan, dan atau mengkonsumsi makanan cairan
atau mendapatkan cairan infuse melalui intravena lebih dari 5 hari.
2. Kurang mencukupi
Jarang sekali menghabiskan makanan dan biasanya hanya menghabiskan kira
kira dari makanan yang diberikan. Pemasukan makanan yang mengandung
protein hanya tiga porsi setiap harinya. Kadang kadang mengkonsumsi
makanan suplemen. Atau mendapatkan makanan cairan atau selang NGT
dengan jumlah kurang dari kebutuhan optimum per hari.
3. Mencukupi
Satu hari makan tiga kali. Setiap makan mengkonsumsi sebanyak 4 porsi
makanan yang mengandung protein setiap harinya. Kadang menolak untuk
makan, tapi biasanya mengkonsumsi makanan suplemen bila diberikan. Atau
mendapatkan makanan melalui selang NGT atau cairan infuse berkalori tinggi
yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
4. Sangat baik
Menghabiskan setiap makanan yang diberikan. Tidak pernah menolak.
Biasanya mengkonsumsi 4 porsi atau lebih menu protein. Kadang mengemil.
Tidak memerlukan makanan suplemen.
Pergesekan 1. Bermasalah
dan Memerlukan bantuan sedang sampai maksimal untuk bergerak. Tidak mungkin
pergeseran memindahkan badan tanpa bergesekan dengan alas tempat tidur. Sering
merosot ke bawah di atas tempat tidur atau kursi, dan seringkali memerlukan
bantuan yang maksimal untuk pengembalian posisi semula. Kekakuan pada
otot, kontraktur atau gelisah yang sering menimbulkan terjadinya gesekan
yang terus menerus.
2. Potensial bermasalah
Bergerak lemah atau memerlukan bantuan minimal. Selama bergerak kulit
kemungkinan bergesekan dengan alas tempat tidur, kursi, sabuk pengekangan
atau alat bantu lain. Hampir selalu mampu menjaga badan dengan cukup baik
di kursi ataupun di tempat tidur, namun kadang kadang merosot ke bawah.
3. Keterbatasan ringan
Sering mengubah posisi badan atau ekstremitas secara mandiri meskipun
hanya dengan gerakan ringan.

Skala norton

Kondisi Fisik Status Aktivitas Mobilitas Inkontinensi

Mental a
Baik 4 Waspad 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
 Cukup baik 3 a 3 Jalan dengan bantuan 3 Sedikit 3 Kadangkala 3

Buruk 2 Apatis 2 Dengan kursi roda 2 terbatas 2 Biasanya 2

Sangat buruk 1 Kacau 1 Selalu di tempat tidur 1 Sangat 1 urin 1

Stupor terbatas Keduanya

Immobilitas
Skor total pasien:
Implikasi :

Skala cubbin Jackson

Bentuk / berat Jenis kulit dan Jenis Malnutrition Screening Tool (MST)
badan daerah risiko kelamin
terhadap yang terlihat dan usia
tinggi badan
BMI rata 0 Sehat 0 Laki laki A.
1 Apakah pasien B. Skor kehilangan
rata = 20-24.9 Tipis 1 Perempuan 2 kehilangan berat berat badan
BMI di atas 1 Kering 1 badan 0.5 5 kg = 1
rata rata = Edema 1 14 49 1 Ya lihat B 5 10 kg = 2
10 15 kg = 3
25-29.9 Lembab 1 50 64 2 Tidak lihat C
Tidak yakin lihat C >15 kg = 4
BMI obesitas 2 Pucat Grade I 2 65 74 3
dan skor 2 Tidak yakin = 2
> 30 Pecah pecah 3 75 80 4
C. Pola makan pasien Skor Nutrisi
BMI di bawah 3 / berbintik 81 + 5
buruk atau kurang Jika > 2 maka perlu
rata rata <20 Grade 2 4
nafsu makan pengkajian /
BMI = Berat
Tidak = 0 intervensi nutrisi
(kg)/Tinggi
Ya = 1
(m)2
Kontinensia Mobilitas Risiko Khusus
Malnutrisi Defisit Bedah / Trauma
jaringan neurologis Mayor
Komplet/ 0 Penuh 0 Kakheksia 8 Diabetes, 4-6 Ortopedik / 5
kateterisasi Gelisah/resah 1 terminal M.S., CVA Spinal
Inkontinensia 1 Apatis 2 Gagal organ 8 Motorik / 4-6 Di atas meja 5
urine Terbatas 3 multiple Sensorik operasi > 2 jam
Inkontinensia 2 Bedbound 4 Gagal organ 5 Paraplegia 4-6 Di atas meja 8
fekal seperti traksi single (maksimal operasi > 6 jam
Inkontinensia 3 Chairbound 5 (respirasi, 6)
ganda seperti kursi ginjal,
roda jantung)
Penyakit 5
vaskuler
perifer
Anemia 2
(Hb < 8)
 Merokok 1
SKOR Obat obatan : Sitotoksik jangka panjang / Steroid Max
dosis tinggi, Anti inflamasi 4
10+ berisiko
15+ risiko tinggi
20+ risiko sangat tinggi