Sasaran Keselamatan Pasien
Kisi – kisi pokja
Bab Standar Dokumen yang harus dibuat (SPO, Pedoman,
Kebijakan / Panduan
Akreditasi SK)
 SPO pemasangan gelang
 SPO identifikasi pasien di
pendaftaran,IGD/rawat inap
/Farmasi/Poli/OK/Kmr Bayi(misal
a. Identifikasi Pasien memanggil pasien di Poli/UGD)
Di setiap unit pelayanan,  SOP Identifikasi ketika pasien dirawat
di Polikinik, Rawat Inap inapkan
Laboratorium, Radiologi,  SPO setiap tindakan medis/laborat/
Kamar Operasi,gizi,, keperawatan harus menyertakan
SASARAN
Rawat Inap identifikasi pasien.
KESELAMATAN
Pendaftaran,RM,  SPO Identifikasi kasus khusus untuk
PASIEN
Pemberian Tranfusi, pasien yang mengalami gangguan
Keadaan khusus(gak kesadaran, tanpa penanggujawab, tanpa
sadar, tanpa identitas), identitas,terbius, mabuk dll
Farmasi(saat pemberian  SPO Proses Identifikasi pengambilan
obat) sampeldarah/transfusi di laboratorium di
rawat inap/poli sampai dengan dilaporkan
hasilnya.
 SPO Identifikasi pemeriksaan Lab/Radio
pasien dirawat inapl dan poli dilaporkan
Tes yang kemungkinan ditanyakan
Staff/Prwat
 Perawat, ditanya apa manfaat
gelang,kapan harus menanayakan
identitias pasien?
 Saat pemasangan gelang pasien apakah
petugas menjelaskan manfaat gelang
pasien?
 Apakah petugas selalu menanyakan
identitas sebelum memberikan sebelum
pemberian obat, darah, atau produk
darah?
 Apakah petugas selalu menanyakan
identitas sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis?
 Apakah petugas selalu menanyakan
identitas sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan / prosedur?
 hasilnya.
 SPO Identifikasi pemberian obat di rawat
inap dan poliklinik
 Pedoman Identifikasi Pasien
 SK Direktur Identifikasi Pasien
 SPO komunikasi via telepon, secara lisan,  Perawat/ Dr diminta memperagakan
secara tertulis di setiap bagian (poliklinik, menerima perintah lisan / melalui telepon!
bangsal, OK, apotek, laboratorium,  Perawat/ Dr diminta memperagakan saat
radiologi, gizi, pendaftaran dll) dengan melaporkan keadaan pasien pada
b. Komunikasi yang efektif
memperhatikan write, read back, konsulen!
dalam pemberian
konfirmasi, terutama LASA/NORUM  Perawat diminta memperagakan saat hand
informasi dan edukasi
 SPO pasien dengan keadaan kritis cito offer
Komunikasi antar dan
(laboratatorium –rawat inap
antara (dokter,perawat,
 -radiologi-gizi)
paramedis, nonmedis,
 SPO konsul ke dokter DPJP, dokter jaga
pasien, gizi, apotek
 Pedoman Komunikasi Efektif dalam
pokoknya di setiap unit)
pemberian Informasi dan Edukasi
 SK Direktur tentang Komunikasi efektif
dalam pemberian edukasi

c. Pelayanan Farmasi  SPO seleksi

tentang obat-obat high  SPO pengadaan  Perawat/dr/farmasi diminta menunjukan
alert  SPO penyimpanan daftar obat NORUM!
SOP dari obat datang s.d  SPO pemesanan/peresepan  Perawat diminta menjelaskan prosedur
ke tanganpasien.  SPO pencatatan (transcribe) kalau mau menggunakan elektrolit
 SPO membaca resep,  SPO pendistribusian konsentrat!
SPO khusus, misal resep  SPO persiapan (preparing)
tidak bisa dibaca  SPO penyaluran (dispensing)
SPO misal pasien yang  SPO pemberian
diterangkan tuna rungu dll  SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan (monitoring)
 Pedoman ttg Kebijakan tentang pelayanan
obat obat high alert (daftar NORUM, daftar
elektrolit konsentrat)
 Bukti sosialisasi
 SPO site marking  Perawat : Perawat diminta menjelaskan
 SPO resep tidak terbaca cara melaksanakan safe surgery check list
 SPO evakuasi dari bangsal ke OK sebelum induksi anestesi, sebelum insisi
 SPO Check list Operasi kulit dan sebelum pasien meninggalkan
d. Pelayanan Bedah tentang
 SPO Time Out di Kamar OK OK!
Surgical Safety Checklist
 SPO Medis Tindakan Pelayanan Gigi  Untuk PASIEN :Apakah anda ditanya
(Rumah sakit
 SPO dari pasien ditentukan operasi oleh ulang identitas anda sebelum operasi?
mengembangkan suatu
DPJP sampai pasien selesai operasi dan Apakah dokter menjelaskan ttg
pendekatan untuk
kembali ke bangsal perencanaan tindakan operasi kpd anda?
memastikan tepat lokasi,
 Kebijakan tentang keselamatan di bagian Apakah dokter meminta persetujuan anda
tepat prosedur, dan tepat
bedah (daftar keselamatan bedah) secara tertulis sblm melakukan operasi?
pasien operasi)
Apakah anda diberi tanda daerah yang
akan dioperasi?
 Inform Consent Operasi, Check List
Operasi
  SPO cuci tangan
 SPO dimana saja harus cuci tangan
e. Pengurangan risiko  SPO bagaimana kalau terjadi luka di
infeksi terkait perawat
pelayanan kesehatan  SPO cuci tangan bagi para pengunjung
Hand Hygiene  Pedoman/Panduan cuci tangan
 Pedoman mengurangi resiko infeksi (APD,
dll)
 SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh 
 (pasien yang bagiamana dianggap resiko
jatuh, kalau ada pasien jatuh diaapakan?)
f. Risiko Pasien Jatuh  Pedoman Pasien Resiko jatuh
 Rekam medis : pengkajian risiko pasien
jatuh
 "Jelaskan prosedur hand wash/ handrub!
Diminta menjelaskan 5 moment"
 Setiap Bagian harus membuat SOP tentang
cuci tangan (di laborat misal sehabis cek
darah,urin, di apotek sehabis racik obat
dll)
Bagaimana anda identifikasi pasien risiko
jatuh?
 Langkah-langkah apa saja yg diterapkan
untuk mengurangi risiko pasen jatuh?
 Daftar obat dengan efek mengantuk