Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET


Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
E-mail : rsutebet@gmail.com

FORMULIR BUKTI EDUKASI BAGI PASIEN / KELUARGA


SEBELUM DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS

NAMA PASIEN : USIA


:
NO. RM
LAHIR
NO

: TGL
:

TANGGA
L

Edukasi Tindakan
Medis yang dilakukan

TTD
Pemberi
Edukasi

TTD Pasien
/ Keluarga
Pasien

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET


Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
E-mail : rsutebet@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai