PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT

JalanRatu AgungNo.1Tenggarong Seberang (0541) 661013–661015
Website : www.rsamp.idE-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

BERITA ACARA CASE CONFERENCE

Telah dilaksanakan case conference pada;

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :

Terhadap pasien ;
Nama / Usia :
Nomor RM :
Tanggal Masuk :
Diagnosis :

Yang dihadiri oleh ………………………………, sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Setelah dilakukan diskusi dan pembahasan mengenai pasien tersebut diatas, selanjutnya semua
pihak yang terlibat dalam case conference menyetujui dan memutuskan kesepakatan rencana
tindak lanjut terhadap pasien berupa :
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT
JalanRatu AgungNo.1Tenggarong Seberang (0541) 661013–661015
Website : www.rsamp.idE-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tenggarong, …………………………………………………..

DPJP Case Manager

(………………………………………….) (…………………………………………………)

Menghadiri,
1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT
JalanRatu AgungNo.1Tenggarong Seberang (0541) 661013–661015
Website : www.rsamp.idE-mail : rsudamparikesit@yahoo.com