BAB I

DEFINISI

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,

dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif
untuk membuat keputusan terkait :
b. Status kesehatan pasien
c. Kebutuhan perawatan
d. Intervensi
e. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung
kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses
dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. Asesmen Awal Pasien IGD adalah tahap awal dari proses dimana dokter
jaga IGD mengevaluasi data pasien baru IGD.
5. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi
perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
6. Asesmen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan
oleh departemen / KSM terkait.
7. Asesmen tambahan adalah asesmen selain asesmen awal yang
dilakukan pada pasien populasi khusus antara lain untuk pasien dengan
kebutuhan untuk perencanaan pemulangan pasien dan pasien sakit
terminal/menghadapi kematian.
8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
9. E-MR adalah berkas elektronik yang berisi catatan tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

1
10. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
11. Case Manager adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap asuhan
setiap pasien secara komprehensif.
12. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
13. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Kategori Asesmen Awal Pasien

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan
rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait
status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait
status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk
dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada
pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki
pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan
dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan
pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi
guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang;
serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi
antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter
dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan
terapi gizi.

3
 ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam

seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada
saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi
klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian
akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan
pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

4
2. Alur Masuk Instalasi Gawat Darurat

Mulai

Pasien
Masuk IGD

TRIASE
Skrinning dengan cara evaluasi visual atau hasil
pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium
kilinis atau diagnostic imaging

TIDAK EMERGENCY EMERGENCY

PPA Tindakan Medis

Asesmen Awal IGD

PPA
Asesmen Awal IGD
Tindakan medis

Pemeriksaan Pemeriksaan
penunjang penunjang

Konsul Dokter
Konsul Dokter Dokter Jaga IGD DPJP
DPJP Menulis resep

Dokter Jaga IGD

Dokter Jaga IGD Menulis resep/ surat
Menulis resep/ surat permintaan rawat
permintaan rawat inap/rujuk/surat kematian
inap/rujuk

5
3. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM form 5

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi &kognisi
 Sosio-spiritual
Perlu
DPJP
terapi  Asesmen Kebutuhan Rohani
 Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO
gizi?  Asesmen Risiko Jatuh
 Meminta diagnosa penunjang
Ya  Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Apoteker
Dietisien Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat / alkes
Kolaborasi  Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi  Masalah/dx keperawatan
DPJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Ya
Perlu ICU? Meminta persetujuan
masuk ICU
Tidak
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning ICU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh Menulis sebab kematian
?
Ya

DPJP
 Mengisi Form resume Prosedur
Selesai 6 medis
 Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah
4. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data px ke klinik yang dituju

Prosedur
DPJP
Asesmen medis :Anamnesis & Penunjang
1. fisik
Pemeriksaan
Prosedur
Tindakan/
DPJP
One Day 2.
Perlu Menulis surat dan
Care ya
Penunjang? entri work order
tidak

Perlu Tindakan?
3.
ya
tidak

tidak Perlu MRS?

ya
DPJP
Menulis resep /
Kasus DPJP non bedah
surat kontrol / Menulis surat permintaan
bedah/non
rujuk balik MRS
bedah

ya

Prosedur
DPJP Bedah
Menulis permintaan MRS Pendaftara
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line) n
di Sentral
Admisi

Selesai

7
5. Asesmen Ulang/Lanjutan
Asesmen ulang/lanjutan didokumentasikan pada lembar CPPT dengan
metode SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif
( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau
yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
5. Alergi.
6. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7. Tinjauan/ulasan sistem organ
a. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan
fisik, tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
b. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
c. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili
perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam
tersebut maka lembar CPPT akan menjadikan rencana berbagai asuhan
pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan
digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan, Apoteker dan
gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
SBAR adalah alat komunikasi yang menyediakan metode jelas
mengkomunikasikan informasi terkait dengan temuan klinis.
Melibatkan semua anggota tim kesehatan untuk memberikan masukan
kedalam situasi pasien termasuk memberikan rekomendasi. SBAR
memberikan kesempatan untuk diskusi antara Profesional Pemberi
Asuhan.

8
 1. Situation : Bagaimana situasi yang akan dibicarakan/ dilaporkan?
– Mengidentifikasi nama diri petugas dan pasien
– Diagnosa medis
– Apa masalah klinis pasien
2.Background : Apa latar belakang informasi klinis yang berhubungan
dengan situasi ?
– Obat saat ini dan alergi
– Tanda-tanda vital terbaru
– Hasil laboratorium : tanggal dan waktu tes dilakukan dan hasil tes
sebelumnya untuk perbandingan
– Riwayat medis
– Temuan klinis baru
3.Assesment : Berbagai hasil penilaian khusus
4.Recommendation : Anjuran dan tatalaksana lanjutan diberikan dokter.

6. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua
catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam
rekam medis pasien.

9
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Semua pasien yang datang ke Rumah Sakit Pelabuhan Palembang harus

dilakukan pengkajian.
2. Rumah Sakit Pelabuhan Palembang menetapkan Pengkajian Medis dan
Keperawatan untuk rawat jalan dan rawat inap.
3. Pasien yang datang untuk pelayanan/ pengobatan ke rawat jalan
dilakukan pengkajian rawat jalan yang terdiri dari pengkajian medis dan
pengkajian keperawatan.
4. Setiap pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal yang
termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, psikologis, sosial
dan ekonomi.
5. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
6. Pengkajian keperawatan rawat jalan menggunakan Formulir Pengkajian
Rawat Jalan Keperawatan.
7. Pengkajian medis rawat jalan menggunakan Formulir Pengkajian Medis
Rawat Jalan
8. Pasien yang datang untuk pelayanan/ pengobatan di Rumah Sakit
Pelabuhan Palembang untuk rawat inap dilakukan pengkajian rawat
inap, yang terdiri dari pengkajian medis, pengkajian keperawatan dan
pengkajian kebidanan.
9. Pengkajian rawat inap keperawatan terdiri dari 4 (empat) pengkajian
yaitu
a. Formulir Pengkajian Keperawatan Rawat Inap Umum
b. Formulir Pengkajian Keperawatan Rawat Inap Anak
c. Formulir Pengkajian Keperawatan Rawat Inap Bayi Baru Lahir
d. Formulir Pengkajian Rawat Inap Kebidanan.
10. Pengkajian rawat inap medis terdiri dari 4 (empat) pengkajian yaitu:
a. Formulir Pengkajian Medis Rawat Inap Umum
b. Formulir Pengkajian Medis Rawat Inap Anak
c. Formulir Pengkajian Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir
d. Formulir Pengkajian Medis Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi

10
11. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat untuk pelayanan/
pengobatan dilakukan pengkajian medis dan keperawatan IGD.
12. Pengkajian medis awal dilakukan/ diisi oleh dokter spesialis dan
dapat didelegasikan kepada dokter umum dimana dokter umum
tersebut diharuskan menghubungi kembali DPJP dan melapor ulang
kondisi pasien hanya jika dokter spesialis berhalangan memberikan
pengkajian medis awal.
13. Pengkajian keperawatan dilakukan/ diisi oleh perawat.
14. Pengkajian kebidanan dilakukan/ diisi oleh bidan.
15. Pengkajian medis, keperawatan, dan bidan disimpan dalam rekam
medis.
16. Pengkajian medis dan keperawatan rawat jalan harus dilengkapi
segera sebelum pasien selesai layanan.
17. Pengkajian medis dan keperawatan IGD harus dilengkapai segera
sebelum pasien selesai layanan.
18. Pengkajian medis rawat inap harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap.
19. Pengkajian keperawatan dan bidan rawat inap harus lengkap dan
diselesaikan dalam satu shift.
20. Pengkajian medis dan keperawatan rawat jalan baik penyakit
kronis dan akut akan dikaji perkali pasien datang berobat di poliklinik
rawat jalan.
21. Pengkajian nutrisi, nyeri, risiko jatuh ,harus lengkap dan
diselesaikan dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat inap.
22. Skrining status gizi :
- Pasien rawat dewasa menggunakan metoda MST (Malnutrition
Skrining Tools)
- Pasien rawat anak menggunakan metoda Strong Kids yang
dimodifikasi.
23. Skrining nyeri menggunakan 5 skala nyeri yaitu : Numeric Rating
Scale (NRS), Wong Baker Face Pain Rating Scale (WBFPRS), CPOT,
Faces Legs Activity Cry and Consolability (FLACC) Scale dan Neonatal
Infant Pain Scale (NIPS).

11
24. Pengkajian Risiko jatuh menggunakan Rapid Scale untuk Pasien
IGD, Morse Fall Scale untuk pasien dewasa, Humpty Dumpty Scale
untuk pasien bayi dan anak, Sydney scoring untuk pasien lansia dalam
waktu bersamaan saat asesmen awal dan mencatat hasil asesmen ke
dalam formulir rekam medis atau E-MR.
25. Pasien populasi di Rumah Sakit Pelabuhan Palembang adalah :
Pasien Dewasa, Pasien Anak, Pasien Kebidanan, dan Pasien Bayi Baru
Lahir penambahan polpulasi khusus
26. Pasien yang akan meninggal dilakukan pengkajian pasien
terminal.
27. Discharge Planning dilakukan pada awal pasien masuk rawat dan
didokumentasikan pada Formulir Pengkajian Keperawatan Rawat Inap.
28. Pengkajian ulang dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat,
bidan, dietisen, farmasi klinik dan fisioterapis, dan didokumentasikan
pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
menggunakan format SOAP (Subjektif, Objektitif, Analisa, Plan)
29. Dokter, dokter gigi, dietisen, farmasi klinik dan fisioterapi
melakukan pengkajian ulang setiap hari pada saat kunjungan atau
sewaktu-waktu bila terjadi perubahan kondisi. Perawat dan bidan
melakukan pengkajian ulang pada setiap shift.

12
 BAB IV
TATA LAKSANA

1. Asesmen Medis
a. Asesmen Medis IGD
Asesmen awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
1) Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan
utama dan riwayat penyakit
2) Riwayat alergi
3) Pemeriksaan fisik
4) Diagnosis
5) Masalah
6) Rencana asuhan
7) Kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
Bila data tidak dapat dikumpulkan sebelum penatalaksanaan dimulai,
maka akan dikaji setelah kondisi medis stabil pada saat survey trauma
atau medis awal, dan pengkajian lebih detail dilakukan kemudian.
b. Asesmen Medis Rawat Jalan
Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
1) Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan
utama dan riwayat penyakit.
2) Riwayat alergi.
3) Pemeriksaan fisik.
4) Diagnosis.
5) Masalah
6) Rencana asuhan

13
e-RM Klinik Umum

e-RM Klinik Gigi Dan Mulut

14
 e-RM Klinik Spesialis

c. Asesmen Medis Rawat Inap

Asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:
1) Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan
utama dan riwayat penyakit.
2) Riwayat alergi
3) Pemeriksaan fisik
4) Pemeriksaan penunjang
5) Diagnosis
6) Masalah medis dan keperawatan
7) Rencana asuhan
2. Asesmen Keperawatan
a. Asesmen keperawatan IGD
Asesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya
meliputi:
1) Bio-psiko-spiritual;
2) Skrining dan asesmen nyeri
3) Status fungsional

15
 4) Risiko jatuh
5) Risiko nutrisional
6) Masalah keperawatan
7) Rencana asuhan
b. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan
Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
1) bio-psiko-spiritual;
2) ekonomi
3) skrining dan asesmen nyeri
4) status fungsional
5) risiko jatuh
6) risiko nutrisional
7) masalah keperawatan
8) rencana asuhan
c. Asesmen Keperawatan Rawat Inap
Asesmen awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:
1) Bio-psiko-spiritual;
2) Ekonomi;
3) Skrining dan asesmen nyeri;
4) Status fungsional;
5) Risiko jatuh;
6) Risiko nutrisional;
7) Kebutuhan edukasi;
8) Masalah keperawatan;
9) Rencana asuhan
10) Identifikasi pemulangan pasien yang kompleks
3. Asesmen Gizi
Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining gizi oleh
dietesien dan penetapan order diet awal oleh dokter. Skrining gizi
bertujuan untuk mengidentifikasi pasien/klien yang beresiko, tidak
beresiko malnutrisi atau kondisi khusus. Kondisi khusus yang dimaksud
adalah pasien dengan kelainan metabolik; hemodialisis; anak; geriatric;
kanker dengan kemoerapi/radiasi; luka bakar; pasien dengan imunitas
menurun; sakit kritis dan sebagainya.

16
Skrining gizi dilakukan pada pasien baru 1x24 jam setelah pasien
masuk RS. Metoda skrining yang digunakan di rumah sakit
menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST) untuk pasien
dewasa. Skrining untuk pasien anak 1 – 14 tahun menggunakan Strong
Kids.

Penetapan Kriteria Resiko Malnutrisi pasien dewasa:

1. Adanya penurunan berat badan badan yang tidak direncanakan/
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir rentang skor 0-4.
2. Penurunan asupan makan pasien karena kurang nafsu
makan/kesulitan menerima makanan rentang skor 0-1
3. Total skor
Bila Skor 0-1 resiko rendah
Skor 2-3 resiko sedang
Skor 4-5 resiko tinggi
Penetapan kriteria resiko malnutrisi pasien anak:
1. Pasien tampak kurus, rentang skor 0-1
2. Terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir, rentang
skor 1-2
3. Adanya salah satu kondisi diare > 5x/hari, muntah >3x/hari, asupan
makan berkurang dalam seminggu terakhir, rentang skor 1-2
4. Terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi, rentang skor 0-2
5. Bila total Skor 0, resiko rendah
Skor 1-3, resiko sedang
Skor 4-5, resiko tinggi
Bila hasil skrining gizi menunjukan pasien beresiko malnutrisi, maka
dilakukan pengkajian atau assesmen gizi dan dilanjutkan dengan
langkah-langkah proses asuhan gizi terstandar oleh DIetesien. Pasien
dengan status gizi baik atau tidak beresiko malnutrisi, dianjurkan
dilakukan skrining ulang setelah 1 minggu. Jika hsil skrining ulang
beresiko maka dilakukan proses asuhan gizi terstandar.
Proses asuhan gizi dilakukan pada pasien yang beresiko malnutrisi,
sudah mengalami malnutrisi, dan atau kondisi khusus dengan penyakit
tertentu, proses ini merupakan serangkaian kegiatan yang meliputi :

17
1) Assesmen/Pengkajian Gizi
Assesmen gizi dikelompokkan menjadi 5 kategori yaitu Anamnesis
riwayat gizi, Data Biokimia (data laboratorium), Data Antopometri,
Pemeriksaan Fisik dan klinis, dan Riwayat Personal.
a) Anamnesis Riwayat Gizi
Data yang meliputi asupan makanan termasuk komposisi, pola
makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Gambaran
asupan makan digali melalui anamnesis kualitatif dan
kuantitatif. Anamnesis kualitatif dilakukan untuk emmperoleh
gambaran kebiasaan pola makan sehari berdasarkan frekuensi
penggunaan bahan makanan. Anamnesis secara kualitatif
dilakukan melalui “food recall” makanan 24 jam terakhir.
b) Biokimia
Data biokimia meliputi hasil pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi, status
metabolik, dan gambaran fungsi organ yang berpengaruh
terhadap timbulnya masalah gizi. Pengambilan kesimpulan dari
data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras dengan
data assesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap
termasuk penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik dan
sebagainya.
c) Antropometri
Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu
yang dapat dilakukan dengan berbgai cara, antara lain
pengukuran tinggi badan (TB), berat badan (BB).
Pada kondisi tinggi badan tidak dapat diukur dapat diukur
menggunakan tinggi lutut (TL), atau pengukuran lainnya seperti
Lingkar lengan Atas (LLA) untuk mengestimasi berat badan.
Penilaian status gizi dilakukan dengan membandingkan
beberapa ukuran tersebut diatas misalnya Indeks Massa Tubuh
(IMT) yaitu ratio BB terhadap TB.
Parameter antopometri yang penting untuk melakukan
evaluasi status gizi pada bayi, anak remaja dan pertumbuhan
dapat digambarkan melalui pengukuran berat badan, panjang

18
 atau tinggi badan, lingkar kepala dan hasilnya kemudian
dibandingkan dengan standar.
Pemeriksaan fisik yang paling sederhana untuk melihat
status gizi pada pasien rawat inap adalah BB. Pasien sebaiknya
ditimbang dengan menggunakan timbangan yang
akurat/terkalibrasi dengan baik. Pengukuran BB perlu
mempertimbangkan hal-hal diantaranya kondisi kegemukan dan
edema.
d) Pemeriksaan Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan
klinis yang berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat
menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi
merupakan tanda-tanda vital dan antopometri yang dapat
dikumpulkan dari hasil wawancara dengan pasien. Contoh
beberapa data pemeriksaan fisik terkiait gizi, edema, asites,
kondisi gigi geligi, masa otot yang hilang, lemak tubuh
menumpuk, dll.
e) Riwayat Personal
Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu ;
(1)Riwayat obat obatan yang digunakan pasien
(2)Status sosial, ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi
rumah, dukungan pelayanan kesehatan serta hubungan
social
(3)Riwayat penyakit dulu dan sekarang, riwayat pembedahan,
penyakit kronik atau resiko komplikasi, riwayat penyakit
keluarga
(4)Data umum pasien antara lain umur, pekerjaan, tingkat
pendidikan.
4. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

19
  Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan
roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi
pasien
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse
Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Skor Skoring
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosis sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan Alat- Tidak ada/bedrest/dibantu perawat 0
alat bantu Kruk/tongkat 15
Kursi/perabot 30
Menggunakan Tidak 0
infus/heparin/
pengencer darah Ya 20
Gaya berjalan Normal 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kemampuan 0
Lupa akan keterbatasan 15
Total
Kategori
Tidak berisiko = 0-24
Risiko Rendah = 25-50
Risiko Tinggi = ≥51
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang

20
  Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan.
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:

Parameter Kriteri SKor Skoring

< 3 tahun 4  
3 – 7 tahun 3  
Umur 7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin Wanita 1  
Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi (diagnosis,
Diagnosis respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, 3
syncope
Gangguan Perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari Keterbatasan daya pikir 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Pasien yang menggunakan alat bantu/
3
Lingkungan bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap: Dalam 48 jam 2
Pembedahan,
sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan multiple sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Penggunaan Salah satu dari obat di atas 2

21
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada
1
medikasi
TOTAL
Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11 : Risiko Rendah (RR)
Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi (RT)
3) Asesmen risiko jatuh pada pasien Geriatri
a) Pencegahan risiko jatuh pasien Geriatri:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien Geriatri menggunakan skala
Ontario Modified stratify Sydney Scoring sebagai berikut:
Jawaba Keteranga Skorin
Parameter Skrining
n n nilai g
Apakah pasien dating ke Rumah
Ya/Tidak Salah satu
sakit karena jatuh?
jawaban ya
Riwayat Jika Tidak, apakah pasien
=6
jatuh mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya/Tidak
 
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, pola
Ya/Tidak
fikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)
Salah satu
Status Apakah pasien disorientasi?
jawaban ya
mental (salah menyebutkan waktu, Ya/Tidak
= 14
tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami
agitasi? (kekuatan, gelisah dan Ya/Tidak
cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/Tidak Salah satu
kacamata? jawaban ya

22
 Apakah pasien mengeluh
Ya/Tidak
adanya penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai =1
glaucoma, katarak, atau Ya/Tidak
degenerasi macula?
Apakah terdapat perubahan
Kebiasaan
perilaku berkemih? (frekuensi, Ya/Tidak Ya = 2
berkemih
urgensi, inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan
0
Transfer alat bantu jawab)
Jumlah nilai
(dari tempat Memerlukan sedikit bantuan (1
1 transfer
tidur ke kursi orang)/dalam pengawasan
dan
dan kembali Memerlukan bantuan yang
2 mobilitas
ke tempat nyata (2 orang)
jika nilai
tidur) Tidak dapat duduk dengan
3 total 0-3
seimbang, perlu bantuan total
maka skor
Mandiri (boleh menggunakan
0 = 0 jika
alat bantu jalan)
nilai total
Berjalan dengan bantuan 1
Mobilitas 1 4-6, maka
orang (verbal/fisik)
skor = 7
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
TOTAL
Keterangan skor :
0-5 : Risiko Rendah
6-16 : Risiko Sedang
17 – 30 : Risiko Tinggi
4) Asesmen risiko jatuh pada pasien Di Rawat Jalan
a) Penanganan risiko jatuh pasien Rawat Jalan (KU,Spesialis dan
Gigi) :
 Kategori Pasien dengan Risiko Sedang
- Edukasi pasien dan keluarga
 Kategori Pasien dengan Risiko Berat
- Dipasang stiker smile kuning pada dada sebelah kiri dan
pada lembar form pengkajian baik cetak maupun
elektronik yang telah ditentukan. Edukasilah pasien dan
keluarga pendamping bahwa pasien resiko tinggi jatuh
untuk berhati-hati dan selalu didampingi keluarga

23
 b) Asesmen risiko jatuh pada pasien di Rawat Jalan menggunakan
pengkajian MODIFIED UP & GO sebagai berikut:
Hasil :

b. Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa, geriatri dan anak

berusia > 6 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1–3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas
sehari-hari).
 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari).

24
  7–10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari
2) Asesmen Nyeri menggunakan Wong Baker FACES Pain Scale
a) Indikasi : pada pasien (dewasa, geriatric dan anak > 6 tahun)
yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen.
b) Instruksi : pasien diminta untuk merujuk / memilih gambar
mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan
juga lokasi dan durasi nyeri
 0 tidak merasa nyeri
 2 sedikit rasa nyeri
 4 nyeri ringan
 6 nyeri sedang
 8 nyeri berat
 10 nyeri sangat berat

3) Asesmen nyeri menggunakan FLACC ( Face Leg Activity Cry

Consolability )
a) Indikasi : pada pasien anak < 6 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen ini.
Pengkajian:
a. Wajah
Skor 0 = tersenyum/ tidak ada ekspresi khusus
Skor 1 = terkadang meringis/ menarik diri
Skor 2= sering menggetarkan dagu dan mengetupkan rahang
b. Kaki
Skor 0 = gerakan normal/relaksasi
Skor 1 = tidak tenang/tegang
Skor 2 = kaki dibuat menendang/menarik diri

25
 c. Aktivitas
Skor 0= tidur, posisi normal, mudah bergerak
Skor 1= gerakan menggeliat, berguling, kaku
Skor 0= melengkungkan punggung/ kaku/ menghentak
d. Menangis
Skor 0= tidak nangis (bangun/tidur)
Skor 1= mengerang, merengek rengek
Skor 2= menangis terus menerus, terhisak, menjerit
e. Bersuara
Skor 0 = bersuara normal, tenang
Skor 1= tenang bila dipeluk, digendong atau diajak bicara
Skor 2= sulit untuk menenangkan
Kriteria Hasil :
Skala 0 = Nyaman
Skala 1–3 = Kurang Nyaman
Skala 4–6 = Nyeri Sedang
Skala 7 – 10 = Nyeri Berat
4) Asesmen Nyeri menggunakan Critical Care Pain Observation
Tool (CPOT)
a) Indikasi : Pada pasien anak, dewasa dan geriatri di
ruang rawat intensif yang dalam kondisi kritis/koma
baik yang menggunakan ventilator maupun tidak.
No Indikator Kriteria Skor Deskripsi

1. Ekspresi Wajah Santai,Netral 0 Tidak terlihat adanya tonus otot

wajah
Tegang 1 Terlihat mengerut dahi, alis
menurun, otot orbital menegang
dan kontraksi otot levator.
Menyeringai 2 Terjadi seluruh gerakan fasial
/Meringis diatas dan kelopak mata tertutup
kuat-kuat

26
2. Gerakan tubuh Tidak adanya 0 Tidak bergerak sama sekali
gerakan atau posisi (namun tidak berarti tidak merasa
normal nyeri)
Ada gerakan 1 Terdapat gerakan pelan, yang
perlindungan berhati-hati menyentuh atau
menggosok lokasi nyeri mencari
perhatian dengan melakukan
gerakan.
Kegelisahan/agitasi 2 Menarik selang infuse, mencoba
duduk, menggerakan ekstrimitas
atau memukul, tidak mematuhi
perintah, menyerang staf,
mencoba turun dari tempat tidur.
3. Kepatuhan Toleransi terhadap 0 Alarm tidak berbunyi, ventilasi
terhadap ventilator atau dengan mudah
pemasangan gerakan
ventilator (atau Batuk tapi masih 1 Alarm berbunyi namun berhenti
pasien toleransi
terpasang Melawan ventilator 2 Asinkronisasi : ventilasi terblok,
intubasi) alarm sering terbunyi
Atau Atau
Berbicara dalam 0 Berbicara dengan nada normal
Vokalisasi nada normal atau atau tidak mengeluarkan suara
(untuk pasien tidak ada suara
tidak terpasang Menghela nafas, 1 Mengeluh, menggeleng , merintih
intubasi) merintih
Menangis terisak- 2 Betreriak atau menangis
isak
4. Ketegangan Santai 0 Tidak ada tahanan terhadap
Otot gerakan pasif.
Tegang, kaku 1 Terdapat tahanan terhadap
gerakan pasif
Sangat tegang, 2 Terdapat tahanan kuat terhadap
sangat kaku gerakan pasif, sehingga gerakan

27
 pasif tidak dapat diselesaikan.
Total Score /8

Keterangan :
Skor 0 = tidak nyeri
Skor 1 = nyeri ringan
Skor 2 = nyeri sedang
Skor 3 = nyeri berat
Skor ≥4 = nyeri tidak tertahankan
Selanjutnya...
 Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien.
 Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
 Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
 Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang
telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah
diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6 atau skor 2 utk skala CPOT

28
  Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10 atau skor ≥3 utk skala
CPOT
 Dihentikan bila skor nyeri 0

c. Pengkajian Resiko Dekubitus

Indikasi : dilakukan pada pasien yang mengalami penurunan
persepsi sensori, penurunan kesadaran dan immobilisasi (misal;
pasien yang dilakukan pemasangan gips,traksi dan alat ortotik
lainnya,dll) atau pasien dengan ketergantungan parsial maupun
total.
Pengkajian Risiko Dekubitus (Braden Scale)
N Parameter Faktor Resiko Hasil
O Skor
1 2 3 4
1. Persepsi Benar-benar Sangat Agak terbatas Tidak ada
Sensory terbatas terbatas Respon verbal gangguan
Kemampuan Tidak respon Respon hanya tetapi tdk selalu Respon
untuk terhadap ada rangsangan dapat verbal tidak
merespon rasa rangsangan nyeri atau berkomunikasi mempunyai
tdk nyaman nyeri karena mengerang atau ATAU gangguan gangguan
yang kesadaran gangguan sensori sensori dan
berhubungan atau terbatas sensori untuk merasakan sakit mampu
dengan untuk merasakan nyeri pd 1 atau 2 merasakan
tekanan merasakan pada lebih ekstremitas nyeri atau
nyeri pada sebagian tubuh tidak nyama
seluruh tubuh
2. Kelembaban Terus Sering basah Sesekali basah Jarang
Tingkat menerus Kulit sering Kulit kadang- basah
paparan kulit basah basah tapi tdk kadang basah Kulit
terkena cairan Kulit basah selalu. Linen yang biasanya
hampir terus harus diganti memerlukan kering.
menerus setidaknya penggantian Linen
terkena setiap ada linen kira-kira diganti
keringat, perubahan posisi 1x/hr sesuai

29
 urine dan jadwal
terdeteksi rutin.
saat
perubahan
posisi
3. Aktifitas Terbatas Tidak mampu Berjalan Berjalan
Tingkat ditempat berpindah ke sesekali sering
aktifitas fisik tidur kursi sendiri Berjalan sesekali Berjalan
Aktifitas Kemampuan sehari untuk diluar
terbatas berjalan sangat jarak pendek ruangan
ditempat tidur terbatas atau dengan atau setidaknya
tidak ada. Tidak tanpa bantuan. 2x/hr diluar
dapat berpindah Mayoritas berada ruangan
ke kursi roda dikursi atau atau
sendiri dan atau tempat tidur didalam
harus dibantu ke setiap shift ruangan
kursi atau ke paling tidak
kursi roda setiap 2
jam.
4. Mobilitas Benar-benar Sangat Agak terbatas Tidak ada
Kemampuan tidak ada terbatas Sering batasan
untuk pergerakan Kadang-kadang melakukan Sering
mengubah dan Tidak ada melakukan perubahan pada melakukan
mengendalikan perubahan perubahan kecil posisi tubuh perubahan
posisi posisi tubuh pd posisi meskipun sedikit pada semua
tubuhnya sedikitpun tubuhnya atau atau ekstremitas posisi dan
atau ekstremitas secara mandiri tanpa
ekstremitas tetapi tdk bantuan
sendiri mampu
membuat
perubahan yg
sering atau
signifikan secara
mandiri

30
5. Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat
Pola asupan buruk tdk adekuat Makan 1 ½ dari baik
makanan -tdk pernah Jarang makan porsi. Makan dg Makan
makan makanan total 4 protein setiap kali
lengkap lengkap dan saat (daging produk makan.
-jarang makan hanya susu) setiap Tidak
makan>1/3 sekitar 1 ½ dari hari. Kadang pernah
dari makanan setiap makan yg kadang menolak menolak
-makan ditawarkan. snack, tetpai makan.
<2protein yg Asupan protein biasanya akan Biasanya
disajikan/hari hanya mencakup mengambil jika makan
-kebutuhan 3 produk daging ditawarkan, dengan
cairan buruk atau susu per ATAU pada pipa total 4 atau
-tdk diberikan hari. Kadang- saluran makanan >daging
suplemen diet kadang atau TPN yg dan produk
cair memerlukan memenuhi susu.
-puasa & makanan sebagian besar Kadang-
minum air suplemen, ATAU kebutuhan gizi. kadang
-hanya menerima < makan
dengan cairan jumlah yg diantara
IV selama 5 optimal dari waktu
hari makanan melalui makan.
pipa saluran Tidak
makanan memerlukan
suplemen.
6. Gesekan dan Masalah Potensi Tidak ada
Pergeseran Masalah masalah masalah
membutuhkan Bergerak bebas Bergerak
bantuan atau ditempat tidur
sedang membutuhkan dan kursi secara
sampai bantuan mandiri dan
maksimal minimal. Selama memiliki
dalam memindahkan kekuatan otot
bergerak. kulit mungkin yang cukup

31
 Mengangkat tergesek pd untuk
dg linen. linen, kursi, mengangkat
Sering restrain atau selama
merosot dr perangkat bergerak.
tempat tidur lainnya. Mempertahankan
atau kursi. Mempertahankan posisi yang baik
Sering posisi yg baik ditempat tidur
memperbaiki dikursi atau atau kursi setiap
posisi dg tempat tidur tapi saat.
bantuan kadang-kadang
penuh. merosot
Spastic,
kontraktur
atau
mengarah
agitasi.
Keterangan :
Skor 19-23 = Tidak beresiko Skor 15-18 = Resiko Ringan
Skor 13-14 = Resiko Sedang Skor 10-12 = Resiko Tinggi
Skor ≤ 9 = Resiko Sangat Tinggi
d. Pengkajian Restrain
Indikasi : dilakukan pada pasien yang gelisah, agresif atau yang non
kooperatif yang bertujuan untuk melindungi atau menghindari
menciderai diri, orang lain dan lingkungan.
Restrain juga bisa dilakukan pada pasien yang membutuhkan
tatalaksana emergency yang berhubungan dengan kelangsungan
hidup.
Pengkajian restrain
1. Pengkajian Fisik dan Mental yang meliputi :
Kesadaran, GCS, Ukuran Pupil dan Tanda vital
2. Hasil Observasi yang meliputi kondisi pasien apakah
gelisah/delitium/berontak, tidak kooperatif atau ketidakmampuan
dalam mengikuti perintah untuk meninggalkan tempat tidur

32
 3. Pertimbangan Klinis : apakah membahayakan diri sendiri atau
orang lain.
4. Penilaian dan Order Dokter, yang meliputi intervensi restrain
secara farmakologi maupun non farmakologi.

5. Asesmen Tambahan
a.Asesmen Pasien Tahap Terminal
Serangkaian proses asesmen yang berlangsung saat pasien mulai
titik yang actual dimana pasien dinyatakan kritis sampai diputuskan
akan meninggal dunia. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis
dan komprehensif untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada
pasien, antara lain :
1) Anamnesis
2) Pemeriksan fisik
a) Keadaan umum
b) Keadaan spesifik
3) Asesmen
a) Gejala
b) Factor yang memperberat gejala fisik
c) Terapi saat ini
d) Agama/keperceyaan pasien
e) Kondisi spiritual pasien/keluarga saat ini
f) Hubungan pasien dengan kelaurga
g) Keinginan perawatan
h) Potensi terjadinya reaksi berlebihan saat akhir hayat pada
keluarga.
i) Asesmen nyeri
4) Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
b) Radiologi/PA/lain-lain
5) Diagnosis akhir
a) Primer
b) Sekunder
6) Penatalaksaan/terapi

33
 7) Pernyataan kesedian keluarga terhadap pelayanan pasien tahap
terminal.
b. Asesmen Perencanaan Pulang Pasien (Discharge Planning)
Perencanaan pasien pulang sebaiknya dilakukan sejak pasien
diterima dirumah sakit. Perencanaan pulang yang efektif seharusnya
mencakup pengkajian berkelanjutan untuk mendapatkan informasi yang
komprehensif tentang kebutuhan pasien yang berubah-ubah.
Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien,
psikologis, sosial budaya dan ekonomi dengan melibatkan dokter,
perawat, fisioterapis, ahli nutrisi, farmasi, organisasi atau praktisi
kesehatan diluar rumah sakit, serta wali dan keluarga pasien.
Proses Pengkajian awalnya meliputi :
1) asesmen kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan
kesehatan berhubungan dengan bagaimana memberikan terapi
di rumah, penggunaan alat-alat kesehatan di rumah,
larangan/batasan akibat gangguan kesehatan dan kemungkinan
terjadinya komplikasi.
2) Asesmen kondisi lingkungan rumah bersama-sama dengan
pasien dan keluarga untuk mencari hal-hal yang mungkin
menghambat perawatan pasien.
3) Diskusi dengan dokter dan profesi kesehatan lainnya tentang
perawatan di rumah.
4) Asesmen tentang persepsi pasien dan keluarga terhadap
kelanjutan perawatan di luar rumah sakit
5) Asesmen penerimaan pasien terhadap batasan akibat masalah
kesehatan
6) Asesmen kebutuhan pasien setelah pemulangan dengan tim
kesehatan
c. Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan

34
 5) Kebutuhan Rohani Pasien
d. Asesmen Kebutuhan Privasi
1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain
e. Asesmen Rehabilitasi Medik
Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi
a) Status local
b) Pemeriksaan penunjang
4) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

35
 BAB V
DOKUMENTASI
1. Formulir asesmen awal Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2. Formulir asesmen awal medis Rawat Jalan
3. Formulir asesmen awal medis Pasien Umum (Dewasa Dan Geriatri)
4. Formulir asesmen awal medis Pasien Anak
5. Formulir asesmen awal medis Pasien Neonatus
6. Formulir asesmen awal medis pasien Kebidanan
7. Formulir asesmen awal Keperawatan Kebidanan
8. Formulir asesmen awal Keperawatan Neonatus
9. Formulir asesmen awal Keperawatan Anak
10. Formulir asesmen awal Keperawatan Umum (Dewasa Dan Geriatri)
11. Formulir catataan Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
12. Formulir Asesmen nyeri
13. Formulir Asesmen Resiko Jatuh Pasien Anak
14. Formlur Asesmen Resiko Jatuh Pasien Geriatri
15. Formulir Asesmen Resiko Jatuh Pasien Dewasa
16. Formulir Asesmen Resiko Jatuh Rawat Jalan
17. Formulir Asesmen Pasien Terminal
18. Formulir Discharge Planning

36