PEDOMAN PELAYANAN

KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO KABUPATEN SIGI

TAHUN 2022
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO
NOMOR :01.a/SK/KPS/RSTB/I/2022
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN BAGIAN KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman, berfokus
kepada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan (patient
centeredness) di Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo, maka
diperlukan pedoman pelayanan Komite Keperawatan yang bermutu
tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Komite Keperawatan dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Direktur sebagai landasan pedoman
pelayanan Komite Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tora
Belo;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Pedoman pelayanan Komite Keperawatan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
2. Permenkes No 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Bagian………. No………..

2. Persetujuan Direksi Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo
tanggal……………
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA
BELO TENTANG PEDOMAN PELAYANAN KOMITE
KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO.

Kedua : Pedoman pelayanan Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Tora
Belo sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat keputusan ini.

Ketiga : Pedoman Pelayanan Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah

Tora Belo sebagaimana dimaksud dalam lampiran Surat keputusan ini harus
digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan Komite
Keperawatan

Keempat : Pembinaan dan pengawasan pedoman pelayanan Rumah Sakit Umum

Daerah Tora Belo dilaksanakan oleh Direktur

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
perubahan dalam penetapannya.
Ditetapkan di : Sigi
Pada tanggal : 08 Januari 2022.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tora
Belo

dr. Trieko Stefanus Larope

Nip.19800321 201001 1 005
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit umum daerah Tora Belo adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit di Indonesia terus
berkembang baik jumlah, jenis maupun kelas rumah sakit sesuai dengan kondisi atau
masalah kesehatan masyarakat, letak giografis, perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi, peraturan serta kebijakan yang ada.
Dalam pasal 63 Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan dinyatakan
bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan degan mengendalikan,
pengobatan dan atau perawatan serta dilakukan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu
keperawatan atau cara lain yang dapat dipertanggungjawabkan kemanfaatan dan
keamannannya.
Tenaga keperawatan di rumah sakit umum daerah Tora Belo merupakan jenis tenaga
kesehatan terbesar (71% dari jumlah keseluruhan karyawan), memiliki jam kerja 24 jam
melalui penugasan shift, serta merupakan tenaga kesehatan yang paling dekat dengan pasien
melalui hubungan professional. Tenaga keperawatan memiliki tanggung jawab dan tanggung
gugat sesuai kewenangangan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dan
keluarganya.
Diperlukan tenaga keperawatan yang kompeten, mampu berpikir kritis selalu
berkembang serta memiliki etik profesi sehingga pelayanan keperawatan dapat diberikan
dengan baik, berkualitas dan aman bagi pasien dan keluarganya. Dalam profesi tenaga
keperawatan dikenal tindakan yang bersifat mandiri dan tindakan yang bersifat delegasi.
Tindakan yang bersifat mandiri merupakan kemampuan kompetensi utama dari profesi
tenaga keperawatan yang diperoleh melalui pendidikan dan pelatihan. Tindakan yang bersifat
mandiri ini merupakan kewenangan yang melekat dan menjadi tanggung jawab penuh dari
tenaga keperawatan. Kewenangan tenaga keperawatran untuk melakukan tindakan medik
merupakan tindakan yang bersifat delegasi yang merupakan kewenangan klinis tertentu dan
perlu dikredensial. Dengan demikian, tindakan medik yang bersifat delegasi, tetap menjadi
tanggung jawab tenaga medis yang memberikan delegasi.
Agar profesionalisme dan pertumbuhan profesi tenaga keperawatan dapat terjadi dan
terus berkembang, maka diperlukan mekanisme dan system pengorganisasian yang terencana
dan terarah yang diatur oleh suatu wadah keprofesian yang sarat dengan aturan dan tata
norma profesi sehingga dapat menjamin bahwa system pemberian pelayanan dan asuhan
keperawatan yang diterima oleh pasien, diberikan oleh tenaga keperawatan dari berbagai
jenjang kemampuan atau kopetensi dengan benar (scientific) dan baik (ethical) serta dituntun
oleh etika profesi keperawatan. Mekanisme dan system pengorganisasian tersebut adalah
komite keperawatan.
Komite keperawatan rumah sakit umum daerah Tora Belo adalah wadah non
structural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi yang dibentuk memberikan pertimbangan
strategis kepada direktur rumah sakit dalam rangka peningkatan dan pengembangan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Komite keperawatan bertugas membantu direktur rumah
sakit dalam melakukan kredensial, pembinaan disiplin dan etika profesi keperawatan serta
pengembangan professional berkelanjutan termasuk memberikan masukan guna
pengembangan standar pelayanan dan standar asuhan keperawatan. Dalam pelaksanaan
fungsi dan tugasnya komite keperawatan mendapatkan dukungan baik dari kebijakan internal staf
keperawatan serta dukungan dari sumber daya dari rumah sakit.

B. TUJUAN
1. UMUM
Meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan rumah sakit umum daerah Tora Belo
2. KHUSUS
a. Memberi kejelasan kewenangan bagi tenaga keperawatan
 b. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga keperawatan
memiliki kopetensi dan kewenangan klinis
c. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga perawat di setiap level

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN KOMITE KEPERAWATAN

1. SUBKOMITE KREDENSIAL
a. Penyusunan buku putih
b. Penyusunan daftar rincian kewenagan klinis
c. Verivikasi persyaratan kredensial
d. Proses kredensial
e. Kredensial ulang
f. Laporan krenensial
2. SUB KOMITE MUTU PROFESI
a. Penyusunan data dasar profil tenaga keperawatan
b. Perencanaan pengembangan professional berkelanjutan
c. Perencanaan pelatihan
d. Audit dokumentasi asuhan keperawatan
e. Audit Kasus asuhan keperawatan
f. Pendampingan pemberian asuhan keperawatan
3. SUBKOMITE ETIK PROFESI
a. Sosialisasi Kode Etik Profesi
b. Pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan
c. Penegakan disiplin profesi keperawatan
d. Penyelesaian masalah-masalah pelanggarandisiplin dan masalah-masalah etik
e. Pencabutan kewenangan klinis dan atau surat penugasan klinis (clinical appointment)

D. BATASAN OPERASIONAL
1. SUBKOMITE KREDENSIAL
a. Penyusunan buku putih
Buku putih merupakan dokumen persaratan terkait kopetensi yang dibutuhkan
melakukan setiap jenis pelayanan keperawatan sesuai dengan standar kopetensinnya
b. Penyusunan daftar rincian kewenagan klinis
Melakukan fungsi memberikan rincian kewenangan klinis dalam melakukan tugasnya
c. Verivikasi persyaratan kredensial
Melakukan verivikasi tenaga keperawatan dengan berkoordinasi dengan bagian SDM
akan hasil verivikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM
d. Proses kredensial
Melakukan fungsi dalam melakukan kredensial pada setiap tenaga keperawatan
e. Kredensial ulang
Melakukan fungsi dalam melakukan evaluasi kredensial secara berkala
d. Laporan krenensial
Memberikan laporan hasil proses kredensial sebagai pertannggungjawaban dari sub
komite kredensial
2. SUB KOMITE MUTU PROFESI
a. Penyusunan data dasar profil tenaga keperawatan
Melakukan fungsi pendataan profil tenaga keperawatan
b. Perencanaan pengembangan professional berkelanjutan
Melaksanakan fungsi perencanaan pendidikan berkelanjutan bagi tenaga perawat
untuk meningkatkan profesionalime dan peningkatan SDM
c. Perencanaan pelatihan
Melaksanakan fungsi perencanaan pelatihan dan edukasi tambahan bagi tenaga
keperawatan
 d. Audit dokumentasi asuhan keperawatan
Audit dokumentasi merupakan upaya evaluasi secara provisional terhadap mutu
asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medisnya
e. Audit Kasus keperawatan
Audit kasus yang berfokus untuk sebuah kasus yang dilaporkan sebagai insiden
keselamatan pasien, baik berupa kejadian Nyaris Cidera (KNC/Near Miss), Kejadian
tidak diharapkan (KTD), Kejadian Sentinel dan kasus yang jarang terjadi untuk
peningkatan pengetahuan
f. Pendampingan pemberian asuhan keperawatan
Melakukan fungsi sebagai pendampingan dalam memberikan asuhan keperawatan
3. SUBKOMITE ETIK PROFESI
a. Sosialisasi Kode Etik Profesi
Memberikan sosialisasi Kode etik Profesi Keperawatan sebagai acuan etik dalam
memberikan asuhan keperawatan
a. Pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan
Melakukan fungsi dalam pembinaan dalam etik dan disiplin profesi tenaga perawat
b. Penegakan disiplin profesi keperawatan
Melakukan fungsi dalam melakukan disiplin profesi keperawatan
c. Penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-masalah etik
Melakukan fungsi dalam penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah-
maslah etik
d. Pencabutan kewenangan klinis dan atau surat penugasan klinis (clinical appointment)
Melakukan fungsi dalam pencabutan kewenangan klinis

E. LANDASAN HUKUM
a. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 114
b. Undang-Undang nomor 44 tentang rumah sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
c. Peraturan Pemerintah nomor 1996 tentang tenaga kesehatan (Lembaran Negara Tahun
1996 nomor 49, Tambahan Lembaran Negara nomor 363)
d. Keputusan Mentri Kesehatan nomor 369/MENKES/SK/III?2007 tentang standar profesi
Bidan
e. Peraturan Mentri Kesehatan nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan peraturan mentri
kesehatan nomor 17 tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 nomor
473)
f. Peraturan mMentri Kesehatan nomor 1144/MENKES/148/2010 tentang organisasi dan
tatakerja kementrian kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 nomor
585)
g. Peraturan Mentri Kesehatan nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan Praktik Bidan (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 2010 nomor
501)
h. Peraturan Mentri Kesehatan nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang regristrasi
tenaga kesehatan
i. Peraturan Mentri Kesehatan nomor 49/MENKES/PER/7/2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pendidikan
No. Jenis Tenaga Sertifikasi Jumlah
Formal
STR, SIK, Manajemen Mutu
1 Ketua Komite Min S1 Kep 1
Keperawatan, Komite Kep.
Subkomite
2 Min DIII Kep STR, SIK, Manajemen bangsal 2
Kredensial
3 Subkomite Mutu Min DIII Kep STR, SIK, Manajemen bangsal 2
4 Subkomite Etik Min DIII Kep STR, SIK, Manajemen bangsal 2
5 Sekretaris Min DIII Kep STR, SIK 4
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
Denah ruang komite keperawatan terlampir

B. STANDAR FASILITAS
1. Kondisi Bangunan dan Prasarana fisik

No. JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Gedung Aman dan nyaman
2 Ventilasi Cukup
3 Penerangan (Lampu) Terang
4 Daya Listrik Cukup
5 Tata Ruang : Cukup luas

2. Jenis Perlengkapan

No. JENIS KELENGKAPAN JUMLAH

1 Almari dokumen 1
2 Meja tulis 1
3 Kursi 3
4 Papan informasi 1
5 Komputer 1
6 CPU 1
7 Printer 1
8 Alat tulis secukupnya
9 Buku tulis secukupnya
 BAB IV
TATALAKSANA KEGIATAN KOMITE KEPERAWATAN

A. SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Penyusunan buku putih
Buku putih merupakan dokumen yang berisi tentang pesyaratan terkait kopetensi yang
dibutuhkan untuk melakukan setiap jenis pelayanan keperawatan sesuai dengan standar
kopetensi masing-masing perawat. Buku putih disusun oleh komite Keperawatan dengan
melibatkan Mitra Bestari dari profesi keperawatan.
2. Penyusunan daftar rincian kewenagan klinis
Daftar rincian kewenangnan dibuat dalam bentuk buku standar rincian kewenangan
perawat yang berisi uraian rincian kewenangan yang disusun berdasarkan pada
penugasan awal, orientasi kerja, dan kerja. Rincian kewenangan klinis kerja keperawatan
terdiri dari kompetensi umum dan kompetensi kusus sesuai dengan tingkatanya (perawat
junior, medior dan senior) dan daftar rincian ini digunakan untuk memberikan penjelasan
terhadap rincian kewenangan kepada perawat maka dibuatkan.
3. Verifikasi persyaratan kredensial
Bagian subkomite krenensial melakukan verivikasi kredensial staf perawat dari SDM
meliputi:
1. Ijazah
2. Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Sertifikasi kopetensi
4. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orentasi
5. Surat hasil pemeriksaaan kesehatan sesuai ketentuan
4. Proses kredensial
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis. Proses kredensial menjamin tenaga
keperawatan kompeten dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien sesuai
dengan standar profesi. Proses kredensial mencakup tahapan review, verivikasi dan
evaluasi terhadap dokumen-dokumen yang berhubungan dengan kinerja tenaga
keperawatan.
5. Kredensial ulang/ re-kredensial
Re-kredensial adalah proses pre-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah
memiliki kewenagan klinis untuk menentukan kelakyakan pemberian kewenangan klinis
tersebut. Re-kredensial dimulai dari pengajuan rekredensial dari perawat yang belum
pernah re-kredensial, perawat yang akan mengajukan jenjang karir dan dilanjutkan
pemberkasan, ujian tertulis dan praktik dan dilanjutkan rekomendasi ke direktur untuk
penerbitan surat uraian kewenangan yang baru dan sertifikat jenjang karir.
6. Laporan kredensial
Proses kredensial setiap tenaga keperawatan dan kebidanan di laporkan ke direktur
sebagai bahan rekomendasi penugasan klinis (clinical appointment) sesuai dengan area
klinisnya kepada perawat dan bidan.

B. SUB KOMITE MUTU PROFESI

1. Penyusunan data dasar profil tenaga keperawatan
Data dasar tentang profil tenaga keperawatan diperoleh dengan berkolaborasi pada divisi
keperawatan sehingga dapat diketahui profil tenaga keperawatan sesuai dengan area
praktiknya berdasarkan jenjang kopetensinya.
2. Perencanaan pengembangan professional berkelanjutan
Subkomite Mutu membuat perencanaan pendidikan berkelanjutan dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan karyawan dalam menjalankan tugasnya sesuai dengan
kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Subkomite Mutu
melakukan perencanaan pengembangan pendidikan berkelanjutan dibuat setiap tahun
sekali sesuai dengan kebutuhan, dan oleh ketua komite keperawatan diajukan kepada
 diriktur utama dan akan dikoordinasikan dengan bagian SDM dan DIKLAT. Pendidikan
yang dimaksut diatas adalah pendidikan yang mendapat gelar akademik atau profesi,
kursus sesuai dengan kopetensi yang sesuai dengan pengembangan profesi.
3. Perencanaan pelatihan
Setiap tahun Subkomite Mutu Profesi membuat usulan pelatihan-pelatihan melalui Ketua
Komite keperawatan kepada Direktur Utama dengan tembusan kepada Direktur Medis
Perawatan. Usulan dibuat berdasarkan evaluasi k inerja berkesinambungan, kesepakatan
dan keputusan dalam rapat Komite Keperawatan.
4. Audit dokumentasi asuhan keperawatan
Audit dokumen asuhan keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap
mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medisnya yang dilaksanakan oleh profesi keperawatan. Audit dokumen asuhan
keperawatan dilaksanakan sebagai implementasi fungsi pemberian asuhan keperawatan
yang baik di rumah sakit. Audit dokumen asuhan keperawatan di rumah sakit merupakan
kegiatan evaluasi profesi secara sistemik terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance
dan assessment terhadap asuhan keperawatan di rumah sakit. Dari audit asuhan
keperawatan, diharapkan didapat tingkat kepatuhan tenaga keperawatan terhadap Standar
Asuhan Keperawatan RSUD Tora Belo dengan praktek di lapangan. Hasil audit asuhan
keperawatan menjadi masukan untuk penertiban pelaksanaan atau evaluasi isi Standar
Asuhan Keperawatan RSUD Tora Belo.
Tatalaksana pelaksanaan audit asuhan keperawatan :
a. Penetapan standar dan kriteria
1) Tahap kedua audit asuhan keperawatan adalah penentuan kriteria atau standar
profesi yang jelas, objektif dan rinci terkait dengan topik tersebut.
2) Standar yang digunakan untuk melakukan audit asuhan keperawatan MPKP
b. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
1) Pengambilan sampel dilakukan dengan metode pengambilan sampel atau
penetapan sampel secara sederhana dalam kurun waktu 3 bulan.
2) Pemilihan dokumentasi yang akan diaudit. Pemilihan dokumen tersebut diambil
sempel secara acak dengan jumlah 10% dari jumlah pasien tiap ruangan
3) Pemilihan dokumen rekam medik adalah dokumen pasien yang dirawat lebih dari
tiga hari
c. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
1) Membandingkan sampel dengan standar/kriteria dan prosedur yang telah
ditetapkan.
2) Data kasus yang tidak memenuhi kriteria dipisahkan dan dikumpulkan untuk
dianalisis
d. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria
Kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria dianalisis oleh mitra bestari untuk
ditetapkan apakah merupakan deviasi yang bisa diterima, yaitu penyimpangannya
terhadap standar adalah “acceptable” karena penyulit atau komplikasi yang tak
terduga sebelumnya (unforeseen), atau merupakan defisiensi, dimana deviasi tidak
bisa diterima.
e. Sosialisasi hasil audit
Hasil audit akan disosialisasikan kepada setiap kepala ruang untuk ditindak lanjuti
dengan rekomendasi perbaikan dari komite keperawatan
f. Menerapkan perbaikan
Komite keperawatan membuat rekomendasi upaya perbaikan, mengadakan program
pendidikan dan pelatihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain
sebagainya.
5. Audit Kasus Asuhan Keperawatan
Audit kasus merupakan audit asuhan keperawatan terfokus pada sebuah kasus dengan
alasan tertentu, antara lain kasus yang dilaporkan sebagai Insiden Keselamatan Pasien,
 baik berupa Kejadian Nyaris Cedera (KNC/Near Miss), Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) dan Kejadian Sentinel.
Secara umum, pelaksanaan audit kasus harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting,
yaitu :
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing
tenaga keperawatan pemberi pelayanan di rumah sakit
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensi yang dimiliki
c. Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege)
d. Sebagai dasar komite keperawatan dalam merekomendasikan perubahan/modifikasi
rincian kewenangan klinis seorang staf medis

Tatalaksana pelaksanaan audit keperawatan:

1) Pemilihan topic yang akan dilakukan audit (kasus keselamatan pasien, kasus yang
mengancam jiwa/ kematian, kasus sulit)
2) Penetapan standar dan kriteria
a) Tahap kedua audit keperawatan adalah penentuan kriteria atau standar profesi
yang jelas, objektif dan rinci terkait dengan kasus tersebut.
b) Penetapan standar dan prosedur (SAK)
c) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
d) Membandingkan kasus dengan standar/kriteria dan prosedur yang telah
ditetapkan.
e) Data prosedur/tindakan yang tidak memenuhi kriteria dipisahkan dan
dikumpulkan untuk dianalisis
3) Melakukan analisis prosedur/tindakan yang tidak sesuai standar dan kriteria
a) Prosedur/tindakan yang tidak sesuai standar
b) Analisis kasus dapat mengundang pakar/konsultan tamu dari luar rumah sakit bila
diperlukan.
4) Menetapkan rekomendasi kasus
a) Upaya perbaikan untuk kasus kematian
b) Upaya perbaikan/peningkatan pelayanan untuk kasus sulit
c) Penilaian terhadap kompetensi staf medis yang melakukan pelayanan, dasar
pemberian/ pencabutan/ penangguhan/ perubahan kewenangan klinis untuk kasus
keselamatan pasien
5) Rencana reaudit
a) Mempelajari topik yang sama setelah perbaikan dalam jangka waktu tertentu,
misalnya 6 bulan.
b) Tujuan reaudit adalah untuk mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan.
c) Tidak selalu harus dikerjakan.
6. Pendampingan Pemberian Asuhan Keperawatan
Pendampingan pemberian asuhan keperawatan dilakukan untuk meningkatkan mutu
profesi sesuai dengan kewenangan klinisnya.

C. SUBKOMITE ETIK PROFESI

1. Sosialisasi Kode Etik Profesi
Kode Etik profesi pedoman resmi untuk tindakan profesional. Artinya, diikuti oleh orang-
orang dalam profesi dan harus diterima sebagai nilai pribadi bagi anggota profesional.
Tujuan dari sosialisasi kode etik keperawatan pada dasarnya dalah upaya agar para
perawat menjalankan tugas dan fungsinya dapat menghargai dan menghormati martabat
manusia. Tujuan umum etika keperawatan itu sendiri yaitu menciptakan dan
mempertahankan kepercayaan antara perawat dan pasien, anata perawat dan perawat,
perawat dengan profesi lain dan antara perawat dan masyarakat.
a. Kode Etik Keperawatan
Kode etik keperawatan Indonesia telah disusun oleh Dewan pimpinan Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia melalui MUNAS PPNI di jakarta pada tahun 1989. Kode
etik tersebut terdiri atas lima bab dan 16 pasal, dimana:

1) Tanggung jawab perawat

a) Tanggung jawab perawat terhadap individu, keluarga, dan masyarakat
I. Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman
kepada tanggung jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan
perawatan individu, keluarga dan masyarakat.
II. Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya di bidang keperawatan
senangtiasa menghormati nilai-nilai budaya, adat istiadat, dan
kelangsungan hidup beragama, dari individu, keluarga dan masyarakat.
III. Perawat dalam melaksanakan kewajibannya bagi individu, keluarga dan
masyarakat senantiasa dilandasi dengan rasa tulus ikhlas sesuai dengan
martabat
IV. Perawat senantiasa menjalin hubungan kerjasama dengan individu,
keluarga gdan masyarakat dalam mengambil prakasa
b) Tanggung jawab perawat terhadap tugas keperawatan
I. Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan yang tinggi,
disertai kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta
ketrampilan keperawatan, sesuai dengan kebutuhan pasien, keluarga dan
masyarakat
II. Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya kecuali jika
diperlukan oleh yang berwenang sesuai ketentuan hukum yang berlaku
III. Perawat tidak akan mempergunakan pengetahuan dan ketrampilan
keperawatan yang bertentangan dengan norma-norma kemanusiaan
IV. Perawat dalam menunaikan tugas dan kewajibannya senantiasa berusaha
dengan penuh kesadaran
c) Tanggung jawab perawat terhadap pemerintah, bangsa dan tanah air
I. Perawat senantiasa melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagai
kebijaksanaan yang digariskan oleh pemerintah dalam bidang kesehatan
dan keperawatan
II. Perawat senantiasa berperan aktif dalam menyumbangkan dalam
meningkatkan pelayan kesehatan
d) Tanggung jawab perawat terhadap standar keperawatan
I. Menjaga, mempertahankan dan meningkatkan standar
II. Menjaga anggota lain untuk menggunakan standar
III. Memasyarakatkan standar kepada publik
IV. Melindungi publik
V. Melindungi perawat dari provesi lain
e) Tanggung gugat perawat
Tanggung gugat adalah dapat menjawab segala hal yang berhubungan dengan
tindakan seseorang. Agar dapat bertanggung gugat perawat harus bertindak
berdasarkan kode etik. Perawat harus dapat menjelaskan kegiatan atau
tindakan yang dilakukannya. Hal ini bisa dijelaskan dengan mengajukan tiga
pertanyaan berikut:
I. Kepada siapa tanggung gugat itu ditunjukan
Sebagai tenaga kesehatan perawat memiliki tanggung gugat terhadap
pasien, sedang sebagai pekerja atau karyawan perawat memiliki tanggung
jawab terhadap direktur, sebagai profesional perawat memiliki tanggung
gugat terhadap ikatan profesi dan sebagai anggota tim kesehatan perawat
memiliki tanggung guguat terhadap tim biasanya dokter
II. Apa saja dari perawat yang dikenakan tanggung gugat
 Perawat memiliki tanggung gugat dari seluruh kegiatan profesional yang
dilakukannya mulai dari pasien datang, selama melakukan tindakan
sampai pasien pulang
III. Dengan kriteria apa saja tanggung gugat perawat diukur baik buruknya?
Baik buruknya perawat dinilai dengan membandingkan tindakan yang
dilakukan dengan standar yang berlaku.
2. Pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan
Pembinaan etik dan disiplin profesi dilakukan untuk meningkatkan profesionalisme
tenaga perawat, hal ini dilakukan secara terus menerus dalam pelaksanaan praktik
keperawatan sehari-hari. Metode pembinaan dapat dilakukan dengan cara diskusi,
ceramah, sesuai dengan lingkup pembinaan dan sumber yang tersedia.
3. Penegakan disiplin profesi keperawatan
Melakukan penegakan disiplin profesi dengan melakukan idenfikasi sumber laporan
kejadian pelanggaran etik dan disiplin di dalam rumah sakit kemudian dilakukan telaah
atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi
4. Penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-masalah etik
Bagian subkomite etik akan melakukan penyelesaian masalah sesuai dengan peraturan
yang berlaku
5. Pencabutan kewenangan klinis dan atau surat penugasan klinis (clinical appointment)
Pencabutan kewenangan klinis merupakan kewenangngan direktur, atas usulan dari ketua
komite keperawatan setelah dilakukan kegagalan dalam pembinaan etik profesi.
 BAB V
LOGISTIK

Logistik komite keperawatan yang digunakan hanya berupa alat tulis

A. Perencanaan
Perencanaan permintaan alat tulis dilakukan seminggu sekali

B. Permintaan & pengadaan

Permintaan barang dilakukan ke bagian gudang non medis, permintaan dilakukan dengan
menggunakan print out, setelah barang diterima kemudian didistribusikan kepada komite
keperawatan.

C. Monitoring & evaluasi

Pemantauan penggunaan alat tulis dilakukan dengan melakukan pencatatan penggunaan di
buku stok
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Komite keperawatan tidak berhubungan langsung dengan sasaran keselamatan pasien, dalam
penerapapan ke 6 sasaran keselamatan pasien komite keperawatan mengikuti penerapan sasaran
keselamatan pasien secara umum di RS yaitu
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien, seluruh staf medis wajib melakukan identifikasi pasien
secara benar dengan menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar para pemberi layanan dengan menggunakan SBAR (Situasi
Bicrond Assesment Rekomendation)
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert) dan LaSa.
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien operasi.
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Kesehatan
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
Sasaran VI : Pengurangan risiko cidera akibat pasien jatuh
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Penanganan Kecelakaan Kerja

Kecelakaan kerja disini adalah kecelakan yang terjadi dari karyawan berangkat dari ke
tempat kerja, kejadian di tempat kerja, dan perjalanan dari tempat kerja ke rumah dengan
melalui rute yang sama. Bila terjadi kecelakaan kerja, karyawan yang bersangkutan
melaporkan ke kepala unit kerja, dan kepala unit kerja wajib segera melaporkan kepada
bagian SDM 2 X 24 jam. Penanganan akibat kecelakaan kerja dilakukan di UGD RSUD
Tora Belo, Apabila kecelakaan terjadi di luar RSUD Tora Belo maka penanganan dapat
dilakukan difasilitas kesehatan terdekat untuk selanjutnya ditangani atau dirujuk ke RSUD
Tora Belo

B. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Tidak menggunakan APD secara spesifik

C. Program Pemeriksaan Kesehatan

1. Pemeriksaan Pra Kerja
Adalah pemeriksaan yang dilakukan jika calon karyawan sudah menyelesaikan seleksi
wawancara yang dinyatakan lolos. Dilakukan oleh bagian SDM yang meliputi darah
rutin, urine.
2. Pemeriksaan Berkala
Merupakan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan setelah karyawan bergabung dengan
RSUD Tora Belo
3. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan khusus dilakukan jika petugas terpapar atau terkontaminasi dengan infeksi
pasien, baik melalui benda tajam, percikan maupun kontak
4. Pemeriksaan Akhir Masa Kerja
Rumah Sakit Tora Belo belum melakukan pemeriksaan pada akhir masa kerja, tetapi
tetap memberi fasilitas kesehatan bagi petugas purna tugas
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Kalibrasi Alat
Komite keperawatan tidak menggunakan alat-alat yang memerlukan kalibrasi

B. Preventive Maintenance Alat

Perlengkapan alat-alat yang digunakan di ruang Komite Keperawatan meliputi: AC, dalam
pemeliharaannya dilakukan secara berkala oleh bagian sarana dan prasarana, sedang untuk
komputer dan printer dilakukan pemeliharaan dengan penggunaan alat tersebut dengan benar.
Corrective Maintenance Alat.

C. Pendidikan dan Pelatihan

1. Manajemen Mutu
2. Komite keperawatan
3. Audit Keperawtan
4. Etik dan hukum tenaga kesehatan (perawat)

D. Indikator Mutu Pelayanan

Judul Indikator : Dokumentasi pemberian asuhan keperawatan

Definisi : Dokumentasi keperawatan merupakan bukti profesionalisme perawat
Operasional dalam memberikan asuhan keperawata/bidan kepeda pasien yang terdiri
dari pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi
Bagian/Unit : Rawat inap
Person In Charge : Komite keperawatan subkomite Mutu
Kebijakan Mutu : Disiplin
Rasionalisasi : Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti otentik yang
mempunyai kekuatan hukum sebagai bukti dalam pemberian layanan
asuhan keperawatan
Formula Kalkulasi : Jumlah dokumentasi ASKEP yang diisi lengkapX 100%
Jumlah dokumentasi ASKEP pasien
Numerator : 80%
Denominator : 10% dari seluruh pasien
Kriteria inklusi : Seluruh dokumen asuhan keperawatan pasien yang sudah pulang dengan
lama rawat 3 hari atau lebih
Kriteria Eksklusi : Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang dengan lama rawat kurang
dari 3 hari
Metodologi : Retrospektif (setelah periode berjalan)
Pengumpulan data
Tipe Pengukuran : Outcome
Sumber Data : Dokumen asuhan keperawatan
Waktu Pelaporan : Dilakukan setiap 3 bulan sekali
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan komite keperawatan RSUD Tora Belo ini diharapkan dapat menjadi acuan
dalam penyelenggaraan komite keperawatan untuk melaksanakan kegiatannya dalam memantau
kinerja tenaga keperawatan dan panduan pelayanan asuhan keperawatan