STANDAR AKREDITASI

STARKES 2022

Tata Kelola Klinis

 AKREDITASI
Peraturan
Perundang-undangan
KARS
Rumah Sakit

◉ Fire Wall
◉ Conflict of Interest
◉ Etika Surveior
Regulasi ◉ Sistem Manajemen Anti
Penyuapan (SMAP)
Survei Akreditasi

Implementasi
◉ Dokumen bukti
◉ Observasi
◉ Wawancara
◉ Simulasi 4
 AKREDITASI
KARS

Mengacu Peraturan
Perundang-undangan
Mengacu standar internasional
dari ISQua/IEEA

5
Akreditasi KARS

RS Mitra KARS
Patuh Pada Peraturan
Perundang-Undangan

Menyelenggarakan RS dengan
standar internasional

6
 Regulasi Mengacu Peraturan
Perundangan-undangan

Implementasi
Bukti Implementasi
Dokumen Rekam Medis

Dokumen Non Rekam Medis

Observasi

Wawancara & Simulasi

TERTIB ASAS HUKUM:
◉ Lex specialis derogat legi generali/generalibus
◉ Lex superior derogat legi inferior
◉ Lex posterior derogat legi priori

Glossarium BPK
ASAS HUKUM
◉ Peraturan yang lebih khusus mengesampingkan peraturan yang
bersifat umum terhadap hierarki peraturan yang setingkat apabila
perbedaan baik tujuan, maksud maupun maknanya (Lex Spesialis
derogat legi Generali).
◉ Peraturan yang lebih tinggi mengesampingkan peraturan yg lebih
rendah tingkatannya (Lex Super derogat legi Inverior).
◉ Peraturan yang baru mengesampingkan peraturan yang lama
terhadap hierarki peraturan yang setingkat apabila terdapat
perbedaan baik tujuan, maksud maupun maknanya (Lex Posteriori
derogat legi Priori).
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

◉ Peraturan internal RS (PIRS) adalah suatu produk

hukum yang merupakan konstitusi RS yang
ditetapkan oleh pemilik RS atau yang mewakili
(representasi pemilik)
◉ PIRS bukan merupakan kumpulan peraturan teknis
administratif ataupun klinis sebuah RS
PIRS mengatur:

◉ Organisasi pemilik atau yang mewakili (representasi

pemilik)
◉ Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau yang mewakili
(representasi pemilik)
◉ Organisasi staf medis
MEDICAL STAFF
◉ Peran, tugas dan kewenangan staf medis BYLAWS

Yang berwenang menetapkan adalah

pemilik atau yang mewakili
FUNGSI PIRS

1. Sebagai acuan bagi pemilik RS dalam melakukan

pengawasan RSnya
2. Sebagai acuan bagi direktur RS dalam mengelola RS dan
menyusun kebijakan yang bersifat teknis operasional
3. Sarana untuk menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu
4. Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan
dengan RS
5. Sebagai acuan bagi penyelesaian konflik di RS khususnya
konflik antara pemilik, direktur RS dan staf medis
6. Untuk memenuhi persyaratan akreditasi RS
14
15
16
17
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 20
Pada saat Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku:
a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang
mengenai pengaturan staf medis;
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis;
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang
Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis;
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
Pasal 1

4. Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata
cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi:
◉ peraturan internal korporasi; dan

◉ peraturan internal staf medis

5. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan yang mengatur agar tata
kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan
hubungan antara pemilik, pengelola, dan komite medik di rumah sakit
6. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah
sakit.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 772/MENKES/SK/VI/2002
TENTANG
PEDOMAN PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BYLAWS)

Peraturan internal rumah sakit adalah suatu produk

hukum yang merupakan konstitusi sebuah rumah sakit
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit atau yang
mewakili
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

BAB VI
PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BYLAWS)

A. PENDAHULUAN
Peraturan internal staf medis disusun oleh komite medik
dan disahkan oleh kepala/direktur rumah sakit
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022
TENTANG
STANDAR AKREDITASIRUMAH SAKIT

Standar TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilikdijelaskan di
dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh
pemilik rumah sakit.
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022
TENTANG
STANDAR AKREDITASIRUMAH SAKIT

Hospital by Laws/peraturan internal rumah sakit yang mengatur:

a) Pengorganisasian pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan bentuk
badan hukum kepemilikan rumah sakit serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau representasi pemilik
c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit
d) Pengorganisasian tenaga medis
e) Peran, tugas dan kewenangan tenaga medis.
UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT
 Pasal 20 UU 44 2009

(1) Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi menjadi Rumah

Sakit publik dan Rumah Sakit privat.
(2) Rumah Sakit publik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikelola
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat
nirlaba.

Dalam ayat ini yang dimaksud dengan badan hukum nirlaba adalah badan
hukum yang sisa hasil usahanya tidak dibagikan kepada pemilik, melainkan
digunakan untuk peningkatan pelayanan, yaitu antara lain Yayasan,
Perkumpulan dan Perusahaan Umum.

Pasal 21

Rumah Sakit privat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (1) dikelola
oleh badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk Perseroan Terbatas
atau Persero.
 UU 44 2009

Penjelasan Pasal 34 Ayat (3)

Ayat (3)
Yang dimaksud dengan pemilik Rumah Sakit antara lain
komisaris perusahaan, pendiri yayasan, atau pemerintah
daerah.
Privat

Publik
Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk
Dewan Pengawas Rumah Sakit
 UU 44 2009

Pasal 56
(1) Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan
Pengawas Rumah Sakit.
(2) Dewan Pengawas Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) merupakan suatu unit
nonstruktural yang bersifat independen dan
bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.
 UU 44 2009

(5) Dewan Pengawas Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) bertugas :
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit; dan
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika
profesi, dan peraturan perundangundangan;
33
 Pasal 4
(1) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3, Dewan Pengawas bertugas:
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana
strategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali
biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah
Sakit; dan
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit,
etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
35
 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 79 TAHUN 2018
TENTANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

11. Dewan Pengawas BLUD yang selanjutnya disebut Dewan

Pengawas adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan
terhadap pengelolaan BLUD.
 Pasal 18
(1) Dewan Pengawas memiliki tugas:
a. memantau perkembangan kegiatan BLUD;
b. menilai kinerja keuangan rnaupun kinerja nonkeuangarr BLUD dan
memberikan rekomendasi atas hasil penilaian untuk ditindaklanjuti oleh
Pejabat Pengelola BLUD;
c. memonitor tindak laniut hasil evaluasi dan peniiaian kinerja dari hasil
laporan audit pemeriksa eksternal pemer;ntah;
d. memberikan nasehat kepada Pejabat Pengelola dalam rnelaksanakan
tugas dan kewajibannva; dan
e. rnemberikan pendapat dan saran kepada kepala daerah mengenai:
1. RBA yang diusulkan oleh Pejabat Pengelola;
2. permasalahan yarig menjadi kendala dalam pengeiolaan BLIID: dan
3. kinerja BLUD.
Standar TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam
aturan internal rumah sakit (Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.

Maksud dan Tujuan TKRS 1

Pemilik dan representasi pemilik memiliki tugas pokok dan fungsi secara khusus dalam
pengolaan rumah sakit. Regulasi yang mengatur hal tersebut dapat berbentuk peraturan
internal rumah sakit atau Hospital by Laws atau dokumen lainnya yang serupa. Struktur
organisasi pemilik termasuk representasi pemilik terpisah dengan struktur organisasi
rumah sakit sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundang-
undangan. Pemilik rumah sakit tidak diperbolehkan menjadi Direktur/Direktur
Utama/Kepala Rumah Sakit, tetapi posisinya berada di atas representasi pemilik
Pemilik rumah sakit mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi dan
kerja sama dengan Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit dalam rangka mencapai
misi dan perencanaan rumah sakit. Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan
hukum kepemilikan rumah sakit memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi
persetujuan, dan pengawasan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas,
dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman.
Berdasarkan hal tersebut maka pemilik/representasi pemilik perlu menetapkan Hospital by
Laws/peraturan internal rumah sakit yang mengatur:
a) Pengorganisasian pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan rumah sakit serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau representasi pemilik
c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit
d) Pengorganisasian tenaga medis e) Peran, tugas dan kewenangan tenaga medis.
Tanggung jawab representasi pemilik harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai
kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan menyediakan pelayanan
kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawabnya mencakup namun tidak terbatas pada:
a) Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui misi rumah sakit.
b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit yang diperlukan
untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan professional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut.
d) Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana strategis
rumah sakit.
e. Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan menggunakan proses dan kriteria
yang telah ditetapkan.
f. Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan umpan balik
perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan
berikutnya secara tertulis
h. Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali dan
memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi
kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
Khusus mengenai struktur organisasi rumah sakit, hal ini sangat bergantung pada
kebutuhan dalam pelayanan dan ketentuan peraturan perundangan yang ada.
Elemen Penilaian TKRS 1
1) Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
2) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h)
yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit.
3) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
4) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik.
Standar KPS 10
Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi
tenaga medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

Elemen Penilaian KPS 10

a) Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal tenaga medis (medical staf
bylaws) yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial tenaga medis
b) Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinis untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh
dokter praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
45
PERAN GOVERNING BODY
♼ Menetapkan tujuan RS
♼ Persetujuan rencana strategis/rencana strategis bisnis,
♼ Rencana kerja tahunan/anggaran
♼ Pengawasan kegiatan RS
♼ Menyetujui program mutu dan keselamatan RS
♼ Menilai kinerja governing body
♼ Menilai kinerja direktur
 PMK 772 2002

ISI PERATURAN INTERNAL KORPORAT

1. Nama, Tujuan, Filosofi
a. Nama badan hukum pemilik
b. Tujuan RS didirikan
c. Filosofi adalah pernyataan RS merupakan organisasi
laba atau nirlaba
2. Pengaturan Governing Body
o Komposisi atau keanggotaan
o Kewenangan dan tanggung jawab
o Peran terhadap staf medis
o Pengaturan rapat
Tanggung jawab Pemilik:
v Menetapkan tujuan RS
v Mengawasi mutu pelayanan RS
v Mengawasi keterjangkauan pelayanan
v Meningkatkan peran masyarakat
v Melakukan integrasi dan koordinasi
TERTIB ASAS HUKUM:
◉ Lex specialis derogat legi generali/generalibus
◉ Lex superior derogat legi inferior
◉ Lex posterior derogat legi priori

Glossarium BPK
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

◉ Peraturan internal RS (PIRS) adalah suatu produk hukum yang

merupakan konstitusi RS yang ditetapkan oleh pemilik RS atau yang
mewakili (representasi pemilik)
◉ Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar
yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi:
v peraturan internal korporasi; dan
v peraturan internal staf medis