AKREDITASI

Peraturan KARS
Perundang-undangan
Rumah Sakit

◉ Fire Wall
◉ Conflict of Interest
◉ Etika Surveior
Regulasi ◉ Sistem Manajemen Anti
Penyuapan (SMAP)
Survei Akreditasi

Implementasi
◉ Dokumen bukti
◉ Observasi
◉ Wawancara
◉ Simulasi 2
DALAM AKREDITASI 2 KOMPONEN YANG DINILAI

Peraturan
Perundang-undangan

Regulasi Rumah Sakit

Bukti Implementasi
PENGERTIAN
 UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
Crosby :
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar
yang telah ditetapkan
Deming :
Mutu adalah apapun yang menjadi kebutuhan
dan keinginan konsumen

Djoti - Atmodjo
8
AKREDITASI

9
 SNARS 1.1

Mengacu Peraturan
Perundang-undangan
Mengacu standar internasional
dari ISQua/IEEA

10
 Akreditasi
KARS

Rumah Sakit
◉ Melaksanakan Peraturan
Perundang-undangan
◉ Menyelenggarakan RS dengan
standar internasional

11
 Akreditasi
KARS

Membangun sistem
Standar proses di RS
UU RS
Akreditasi
Pasal 36
Tata Kelola Rumah Sakit

Telusur Tata Kelola Klinis

 Regulasi

Implementasi

Dokumen Bukti
◉ Rekam Medis
◉ Dokumen non
rekam medis
 UU Nomor 10 Tahun 2020
tentang
Bea Meterai

Dokumen adalah sesuatu yang ditulis atau

tulisan, dalam bentuk tulisan tangan, cetakan,
atau elektronik, yang dapat dipakai sebagai
alat bukti atau keterangan
ASPEK HUKUM
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT
Djoti - Atmodjo
 Pasal 32
Hak Pasien

dan/atau Rumah
Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang
baik secara perdata ataupun pidana; dan

r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak

sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Djoti - Atmodjo
 Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

Djoti - Atmodjo
Adanya kewajiban
hukum RS

Dokumen bukti

Bukti
legal/hukum

22
23
24
REGULASI
26
28
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2011
TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS
UNDANG-UNDANG NOMOR 12 2011 TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

31
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 12
2011 TENTANG PEMBENTUKAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

Peraturan Perundang-undangan !"!#!$ %&'!()'!* (&'()#+,

-!*. /&/)!( *0'/! $)1)/ -!*. /&*.+1!( ,&2!'! )/)/
"!* "+3&*()1 !(!) ditetapkan oleh lembaga negara atau
pejabat yang berwenang /&#!#)+ %'0,&")' -!*. "+(&(!%1!*
"!#!/ 4&'!()'!* 4&')*"!*.5 )*"!*.!*6
33
34
 BAB III
JENIS, HIERARKI, DAN MATERI MUATAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
Pasal 7
(1) Jenis dan hierarki Peraturan Perundang-undangan terdiri atas:
a. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945;
b. Ketetapan Majelis Permusyawaratan Rakyat;
c. Undang-Undang/Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang;
d. Peraturan Pemerintah;
e. Peraturan Presiden;
f. Peraturan Daerah Provinsi; dan
g. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota.

36
 Pasal 8
(1) Jenis Peraturan Perundang-undangan selain sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7 ayat (1) mencakup peraturan yang ditetapkan oleh
Majelis Permusyawaratan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Daerah, Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Badan
Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Bank Indonesia, Menteri,
badan, lembaga, atau komisi yang setingkat yang dibentuk dengan
Undang-Undang atau Pemerintah atas perintah Undang-Undang,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, Gubernur, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota, Bupati/Walikota, Kepala
Desa atau yang setingkat.

37
39
40
41
Pengertian Peraturan adalah naskah
dinas yang berlaku dan mengikat secara
umum, bersifat mengatur.

42
 PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Peraturan
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan
mengikat secara umum, bersifat mengatur dan memuat
kebijakan pokok.

Pasal-pasal

43
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat
kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur

44
 PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang

bersifat umum di lingkungan lembaga yang perlu dijabarkan ke
dalam petunjuk operasional/teknis.
Pemberlakuan Pedoman dituangkan dalam bentuk
peraturan dan sebagai lampiran peraturan tersebut.

45
 ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang
menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk

46
!
 !!"##"$%%&
'()(* +,"-.(/",
Yang dimaksud dengan standar prosedur
operasional adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
PENGERTIAN
49
51
v Pendahuluan
v Gambaran umum RS
v Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
v Struktur Organisasi RS
v Struktur Organisasi Unit Kerja
v Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan

Ø Uraian Tugas

Ø Tanggung jawab

Ø Wewenang

v Tata Hubungan Kerja

v Pola ketenagaan
v Program orientasi
v Pertemuan/rapat
v Pelaporan Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Tata Laksana
Upaya Mutu
Upaya Keselamatan

Djoti Atmodjo
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2019
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi,
analisis, evaluasi dan pengelolaan semua Risiko yang
potensial dan diterapkan terhadap semua
unit/bagian/program/kegiatan mulai dari penyusunan
rencana strategis, penyusunan dan pelaksanaan program
dan anggaran, pertanggungjawaban dan monitoring dan
evaluasi serta pelaporan.

Unit Pemilik Risiko adalah Satuan Kerja yang bertanggung

jawab melaksanakan Manajemen Risiko Terintegrasi.

Setiap Unit Kerja di RS

58
­ Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
­ Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
­ Format program :
v Pendahuluan
v Latar belakang
v Tujuan umum dan tujuan khusus
v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v Cara melaksanakan kegiatan
v Sasaran
v Jadwal pelaksanaan kegiatan
v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
60
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269 TAHUN 2008
TENTANG
REKAM MEDIS

62
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien

Dokumen bukti

63
Pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien
◉ Form rekonsialisasi
◉ Form pemberian edukasi
◉ Form persetujuan tindakan
kedokteran
◉ Form menolak anjuran medis
(MAM)
UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 29 TAHUN 2004
TENTANG

PRAKTIK KEDOKTERAN
 Rekam Medis
Pasal 46

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
 Penjelasan Pasal 46 UU 29/2004
Ayat (2)
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.
Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis
hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi
paraf petugas yang bersangkutan.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012
TENTANG
RAHASIA KEDOKTERAN

68
RAHASIA KEDOKTERAN

data dan informasi tentang kesehatan seseorang

yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu
menjalankan pekerjaan atau profesinya

69
RAHASIA KEDOKTERAN

Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi

mengenai:
a. identitas pasien;
b. kesehatan pasien meliputi hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
penegakan diagnosis, pengobatan dan/atau
tindakan kedokteran; dan
c. hal lain yang berkenaan dengan pasien.

70
 Pasal 7

(4) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran

dilakukan atas dasar perintah pengadilan
atau dalam sidang pengadilan, maka
rekam medis seluruhnya dapat diberikan.
REGULASI POKOK
REGULASI UNIT
REKAM MEDIS

REGULASI TENTANG
REKAM MEDIS

REGULASI TIM REVIU

REKAM MEDIS
REGULASI PELAYANAN REKAM MEDIS

MENGACU PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

REGULASI TENTANG REKAM MEDIS

MENETAPKAN REKAM MEDIS

YANG BERLAKU DI RS
 PMK 36 2012

Pasal 7

(4) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran dilakukan

atas dasar perintah pengadilan atau dalam sidang
pengadilan, maka rekam medis seluruhnya dapat
diberikan.
 SEMOGA
BERMANFAAT