KARS

TATA NASKAH AKREDITASI RS

SNARS EDISI 1

TIM SURVEIOR KARS

OVERVIEW
REGULASI
Acuan :

instrumen 13-14 Maret 2018 3

 REGULASI
• KEBIJAKAN
• PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT
• PEDOMAN PELAYANAN UNIT
TATA NASKAH RS • PANDUAN
/PADUAN
PENYUSUNAN
• STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
DOKUMEN KARS • CONTOH SPO
• PROGRAM UNIT

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 4

 AKREDITASI MEMINTA
BUKTI PENERAPAN STANDAR
PENERAPAN STANDAR
MENDATANGKAN MANFAAT
BAGI PASIEN RUMAH SAKIT
DAN KARYAWAN RS
 PERUBAHAN PARADIGMA RUMAH SAKIT
STANDAR AKREDITASI BARU-SNARS EDISI 1
I'--
-·

FASILITATOR
POKJA (KELOMPOK KERJA)

UNIT PELAYANAN / KERJA

- REGULASI (CORE # NILAI 0)
- DOKUMENTASI
- IMPLEMENTASI
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a) Review dan persetujuan atas semua

kebijakan dan prosedur oleh orang yang
berwenang (authorized person) sebelum
diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur
8
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN PMK, KMK
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI

la s i SPO
RKA/RBA

g u
UNIT KERJA
Re Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS Pedoman Pelayanan
SPO
Program
 METODA TELUSUR
ReDOWSKo
• R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , SPO, Program, SK)
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, Bukti Rapat,dll)
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga
• S = Simulasi pelaksanaan SPO

• Ko = Konfirmasi
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan
yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur
(SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan
Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses
kegiatan
atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan
atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti
(O) = dokumen
Observasi,pelaksanaan kegiatan
yang dimaksud lainnya.
dengan observasi adalah bukti kegiatan yang
didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan
oleh
(S) = surveior.
Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan
kegiatan
yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan
tanya
jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah
sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis,
pasien,
keluarga, tenaga kontrak16dNaonvemlbaeirn20-1la7 in. Wawancara juga
KOKonfirmasi
dilakukan sebagai Bentuk = KONFIRMASI
untuk Menilai akurasi Dokumen (D)
Mekanisme Penyusunan Dokumen
KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO PROGRAM

ADA ADA ADA ADA ADA

ADA ADA TIDAK TIDAK ADA

ADA TIDAK TIDAK ADA ADA

ADA TIDAK ADA ADA TIDAK

ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK

luwi 2 agustus 2015
 KRITERIA REGULASI
• REGULASI SESUAI DENGAN YANG DIJELASKAN DI MAKSUD DAN
TUJUAN PADA STANDAR
SKORE 10

KELENGKAPAN REGULASI HARUS 100 %

(BAIK UNTUK REGULASI YANG HANYA DI MINTA 1 REGULASI
MAUPUN YANG DI MINTA LEBIH DARI SATU REGULASI. SEMUANYA
HARUS 100 % LENGKAP)

instrumen 13-14 Maret 2018 13

Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang
ditetapkan oleh Kepala/Direktur RS
merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar prosedur
operasional (SPO) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan Kegiatan di Rumah
Sakit/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.

luwi 2 agustus 2015

TATA NASKAH SPO
• SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. 
• Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa (Who) melakukan
apa (What), dimana (Where), kapan (When) , dan mengapa (Why)- ( 5 W)
dan Bagaimana (How) (1 H)
• SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
• SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
• SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
• Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
luwi 2 agustus 2015
Tata Naskah Pedoman Pengorganisasian
RS/Unit Kerja/Pelayanan
Format Pedoman COVER
Pengorganisasian DAFTAR ISI
Unit Kerja SK DIREKTUR TTG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN
PENGORGANISASIAN/ LEMBAR PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah
Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

luwi 2 agustus 2015

 Tata Naskah Pedoman Pelayanan Unit
Kerja/pelayanan
Format Pedoman
Pelayanan Unit Kerja COVER
DAFTAR ISI
SK DIREKTUR RS TENTANG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN/LEMBAR PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Distribusi Ketenagaan
B. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

luwi 2 agustus 2015

Tata Naskah Panduan
Pelayanan
Format COVER
Panduan DAFTAR ISI
Pelayanan SK PEMBERLAKUAN
PANDUAN…../LEMBAR PENGESAHAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATALAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

luwi 2 agustus 2015

Tata Naskah Program
BAB 1. Pendahuluan
BAB 2. Latar belakang
BAB 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
BAB 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB 5. Cara melaksanakan kegiatan
BAB 6. Sasaran
BAB 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
BAB 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
BAB 9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
BAB 10. Pembiayaan dan anggaran
luwi 2 agustus 2015
 Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Yan Darah

Radiologi Rehab Med

UNIT PELAYANAN/KERJA RS
Sanitasi Gizi

CSSD Diklat Rekam Medis

Linen/laundry Kmr Jenasah IPS RS

Djoti - Atmodjo
 DOKUMEN UNIT KERJA

Kebijakan
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
Laporan

Dokumen bukti
22
 REGULASI
PANITIA/KOMITE/TIM
• Pedoman Kerja
• Program Kerja
• Laporan Kerja
Komite Medis Komite Komite Etik dan Komite
Keperawatan Koord.Pendidikan
Hukum
Komite Mutu & Komite/Tim/Pa Komite/Tim PPI Komite Manj
KP nitia K3 Risiko dan KP

Komite Rekam Komite Farmasi Komite PKRS

Medis danTerapi Komite Lainnya

Acuan : PP No 77 thn 2015 ttg Tim MDGs Komite PPRA

23
Pedoman Pengorganisasian RS
SISTEMATIKA PEDOMAN KERJA KOMITE/TIM
PPI
SK PEMBERLAKUAN DIREKTUR RS TTG PEMBERLAKUAN PEDOMAN KERJA
BAB I : PENDAHULUAN
• 1.1. LATAR BELAKANG
• 1.2. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
BAB II : PENGORGANISASIAN KOMITE/TIM/PANITIA (PIMPINAN DAN STAF)
• 2.2. STRUKTUR ORGANISASI RS
• 2.3. STRUKTUR ORGANISASI KOMITE/TIM
• 2.3. URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN PERAN
 Direktur
 Komite /Tim PPI
 Ketua /Tim PPI( Kriteria, tugas )
 Sekretarais Komite/Tim PPI
 IPCD
 IPCN
 IPCLN
 Anggota Komite/Tim PPI

instrumen 13-14 Maret 2018 24

SISTEMATIKA PEDOMAN KERJA KOMITE/TIM PKRS

SK PEMBERLAKUAN DIREKTUR RS TTG PEMBERLAKUAN PEDOMAN KERJA

BAB I : PENDAHULUAN
• 1.1. LATAR BELAKANG
• 1.2. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
BAB II : PENGORGANISASIAN KOMITE/TIM/PANITIA (PIMPINAN DAN STAF)
• 2.2. STRUKTUR ORGANISASI RS
• 2.3. STRUKTUR ORGANISASI KOMITE/TIM
• 2.3. URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN PERAN
 Komite /Tim
 Ketua /Tim ( Kriteria, tugas )
 Sekretarais Komite/Tim
 Anggota Komite/Tim
BAB III : Strategi PKRS
 Pemberdayaan
 Bina lingkungan
 Bibliografi
 Avokasi
instrumen 13-14 Maret 2018 25
 SISTEMATIKAN PROGRAM KERJA
TIM/KOMITE/PANITIA ACUAAN PROGRAM
KERJA UNIT
BAB 1. Pendahuluan
BAB 2. Latar belakang
BAB 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
BAB 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB 5. Cara melaksanakan kegiatan
BAB 6. Sasaran
BAB 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
BAB 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
BAB 9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
BAB 10. Pembiayaan dan anggaran
luwi 2 agustus 2015
 SISTEMATIKAN LAPORAN KERJA DAN
EVALUASI KOMITE/PANITIA/TIM Thn……
A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
C. SUMBER DAYA MANUSIA :
• POLA KETENAGAAN
• KONDISI SAAT INI,
• EVALUASI,
• ETIKA DAN DISIPLIN
D. KINERJA PRODUKTIVITAS
E. FASILITAS
F. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
G.ANALISA HASIL KEGIATAN
H.PERMASALAHAN DAN HAMBATAN
I.RENCANA TINDAK LANJUT (ACTION PLAN)
K.KESIMPULAN instrumen 13-14 Maret 2018 27
 DOKUMENTASI BUKTI:
PELATIHAN(DIKLAT)Kelengkapan Bukti Dokumen
Pelatihan : 100 %
1. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/KAK/TOR-TERM OF
REFERENCE
2. UNDANGAN PELATIHAN
3. DAFTAR HADIR PELATIHAN
4. JADWAL PELATIHAN
5. MATERI/BAHAN PELATIHAN
6. CV NARASUMBER + SK NARASUMBER OL DIR RS
(INHOUSE TRANING)
7. PRE-POST TEST PELATIHAN (INHOUSE TRAING) DAN
DEBRIEFING (SIMULASI/TRAINING ON SPOT)
8. SERTIFIKASI PELATIHAN
instrumen 13-14 Maret 2018 28
9. FOTO DOKUMENTASI PELATIHAN (BILA ADA)
 SISTEMATIKA TOR/KERANGKA ACUAN :
PELATIHAN …….
(Contoh)
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN PELATIHAN
G. JADWAL/SKEDUL PELAKSANAAN PELATIHAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
I. PENCATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
J. ANGGARAN DAN PEMBIAYAAN PELATIHAN
instrumen 13-14 Maret 2018 29
 SISTEMATIKA LAPORAN KEGIATAN DAN
EVALUASI DIKLAT…..
(Contoh)
A.PENDAHULUAN
B. PELAKSANAAN KEGIATAN
C. HASIL KEGIATAN
D.RENCANA TINDAK LANJUT
E. MATERI PELATIHAN
F. PROSES EVALUASI
G.HASIL EVALUASI
H.PENUTUP
instrumen 13-14 Maret 2018 30
 DOKUMENTASI BUKTI:
RAPAT/PERTEMUANKelengkapan Bukti Dokumen
Rapat/Pertemuan : 100 %
1.Undangan Rapat (U)
2.Materi Rapat (M)
3.Absensi / Daftar Rapat (A)
4.Notulen Rapat (N)

instrumen 13-14 Maret 2018 31

 DOKUMENTASI BUKTI: ORIENTASI
STAFKelengkapan Bukti Dokumen ORIENTASI :
100 %
1.Kerangka Acuan Kegiatan/KAK/TOR-
Term Of Refference
2.Undangan
3.Jadwal Acara
4.Absensi / Daftar Rapat (A)
5.Laporan Orientasi dari Kepala SDM
(Orientasi Umum) dan Laporan
Orientasi dari Kepala Unit (Orientasi
Khusus) instrumen 13-14 Maret 2018 32
TERIMA KASIH

instrumen 13-14 Maret 2018 33