KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

BRAWIJAYA DUREN TIGA

NOMOR : BDT/DIR/PROGRAM PMKP/2019/….

TENTANG

PENETAPAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA

Menimbang : a. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar

rumah sakit, Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga

0
PROGRAM KERJA
perlu melakukan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;

1 TIM PENINGKATAN MUTU DAN

b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah

KESELAMATAN PASIEN Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga perlu upaya dan
partisipasi yang digerakkan oleh pemilik dan pengelola rumah

2
sakit secara berkesinambungan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang ada sebagaimana

RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA

tercantum dalam a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur

3 RSIA Brawijaya Duren Tiga tentang Penetapan Program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Brawijaya
Duren Tiga.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438
Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
0 TERBITAN TAHUN 2019
1
2 Jalan Duren Tiga Raya No 5
3 Pancoran, Jakarta 12780
4 Telp 021 7976605
5 www.brawijayahospital.com

1
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BRAWIJAYA DUREN TIGA TENTANG PENETAPAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN.
KESATU : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud, dipergunakan agar pemilik dan
pengelola rumah sakit memahami dan bertanggung
jawab atas pelaksanaan hasilnya.
KEDUA : Direktur Rumah Sakit menetapkan indikator mutu
prioritas, nasional, klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien yang dijadikan indikator untuk
dievaluasi, dianalisis, dan dijadikan sebagai acuan
kegiatan program mutu.
KETIGA : Manajemen rumah sakit mengembangkan sistem baru
atau memodifikasi sistim yang ada sebelumnya sesuai
dengan standar peningkatan mutu.
KEEMPAT : Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
harus kompeten di bidangnya untuk mengumpulkan
masalah dan menganalisis data secara sistematik.
KELIMA : Manajemen rumah sakit menggunakan proses
internal untuk melakukan validasi data, melakukan
identifikasi serta pengelolaan kejadian sentinel.
KEENAM : Analisa data harus dilakukan apabila terdapat
variasi data yang tidak diinginkan.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan catatan
apabila dikemudian hari perlu untuk disempurnakan,
maka akan ditinjau ulang serta diperbaiki sesuai
keperluan dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSIA Brawijaya Duren Tiga.

Ditetapkan di : JAKARTA
Pada tanggal : 08 JANUARI 2019

Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga

(Prof.dr.Nugroho Kampono, SpOG(K))

PROGRAM KERJA
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

2
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA
TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko, karena
menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu
pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih, selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu
menghilangkan risiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya
komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang
sesuai standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efektif dan efisien serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit serta masyarakat konsumen.
Layanan kesehatan yang bermutu adalah harapan bagi setiap pasien atau masyarakat
yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara cepat dan tepat. Dengan
perkembangan IPTEK dan arus globalisasi yang terus mengalami perubahan membuat
masyarakat semakin terbuka untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuia
kebutuhannya. Pada kenyatannya dalam sistem kesehatan terjadi masalah-masalah
yang dapat menyebabkan kerugian terhadap pasien mulai dari derajat ringan sampai
berat. Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan beroirientasi pada hasil yang memuaskan.
Perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSIA Brawijaya Duren Tiga
dirancang secara multidisiplin dan sistematik dengan dukungan dari Dewan Komisaris
dan Direksi yang mengacu pada visi, misi, dan nilai-nilai RSIA Brawijaya Duren Tiga.
Dalam pelaksanannya perencanaan ini merupakan integrasi antara upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien untuk mecegah dan mengurangi kesalahan medis
(medical error prevention and reduction) secara sistematis.

II. LATAR BELAKANG

Isu tentang keselamatan pasien mendapatkan perhatian pemerintah seperti yang
dituangkan dalam Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 dan Undang-
Undang Rumah Sakit Nomor 44 Tahun 2009. Rumah sakit wajib melaksanakan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien. Rumah sakit wajib memenuhi hak pasien
memperoleh keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di rumah sakit
sesuai standar yang ditetapkan, tertuang dalam Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017.
Rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien seperti rantai
rindakan yang kompleks dan terintegrasi yang diawali dari pengalaman masyarakat
sebagai pengguna layanan, proses pelayanan klinis dalam tingkatan mikro, konteks
organisasi sebagai fasilitator pelayanan klinis serta lingkungan eksternal yang dapat
memengaruhinya. Organisasi dengan fungsi manajemennya di rumah sakit memiliki
peran penting dalam program keselamatan pasien. Hal ini dikarenakan organisasi dan
manajemen berada di ranah latent failure terhadap kemungkinan terjadinya kesalahan
medis oleh pasien. Oleh karena itu diperlukan eksplorasi yang lebih intensif untuk dapat
mengetahui peran organisasi dalam menciptakan manajemen mutu dan keselamatan
pasien yang baik. Pelaksanaan fungsi dan kewajiban rumah sakit untuk menyediakan
sarana dan prasarana yang dikelola dengan baik melalui fungsi manajemen tersebut
difokuskan pada upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Dalam upaya peningkatan mutu rumah sakit ini dilakukan secara terus menerus dan
berkesinambung dan terus dilanjutkan melalui momen akreditasi edisi 1 tahun 2018
yang didalamnya menetapkan garis-garis besar program peningkatan mutu dan
ditambah dengan peningkatan mutu melalui Program 6 sasaran keselamatan pasien.
Secara garis besar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
melalui program Pengendalian dan Pencegahan Infeksi yang telah berjalan dengan
beberapa perbaikan, sedangkan indikator yang dapat dipakai adalah jenis indikator

3
 mutu pelayanan yaitu terdiri dari Angka kepatuhan cuci tangan dan kejadian Infeksi Luk
a Operasi (ILO).
Sedangkan upaya menciptakan Keselamatan Pasien di RSIA Brawijaya Duren Tiga telah
dilakukan dengan beberapa program Keselamatan Pasien yaitu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel.
Berdasarkan hal di atas, agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit dapat terintegrasi dengan baik dan berjalan selaras, maka dirasa perlu disusun
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di RSIA Brawijaya Duren
Tiga.

III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan umum :
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien
yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan peningkatan
mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement).
Tujuan Khusus :
1. Terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator mutu yang telah ditetapkan di rumah
sakit.
2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di rumah
sakit.
3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien, pelanggan
dan masyarakat di rumah sakit.
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Tabel : Kegiatan, Rincian kegiatan dan Indikator Kinerja

4
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Dalam rangka melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSIA Brawijaya Duren Tiga maka pihak yang bertanggung jawab terhadap kelancaran

5
 dan keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah Tim Mutu
dan Keselamatan Pasien, sebagaimana diatur dalam Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit RSIA Brawijaya Duren Tiga. Cara melaksanakan kegiatan
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui :
1. Mekanisme rapat pimpinan
2. Mekanisme rapat koordinasi antar departemen dan antar Tim
3. Melakukan audit ke unit-unit pelayanan
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
5. Menggunakan metode siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A) dengan langkah-
langkah PDSA yaitu :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran “Plan”
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan “Plan”
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan “Do”
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan “Do”
e. Langkah 5. Mempelajari akibat pelaksanaan ”Study”
f. Langkah 6. Mengambil tindakan yang tepat “Action”

VI. SASARAN
Guna mencapai tujuan dari program ditetapkan target yang spesifik dan terukur
sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan merealisasikan
tujuan. Penjabaran sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSIA Brawijaya Duren Tiga sebagai berikut:

Target Pencapaia
Indikator
n
Indikator Nasional
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawa 100%
tdarurat ≤ 5 menit)
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 menit
4. Penundaan Operasi Elektif 5
5. Kepatuhan Jam Visit Dokter 80%
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium 100%
7. Kepatuhan Penggunaan Formularioum RS Non Provider BPJ 80%
S 85%
8. Kepatuhan Cuci Tangan 100%
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada Pasien Rawat Inap 80%
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80%
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga 75%
12. Kecepatan respon Terhadap Komplain
Sasaran Keselamatan Pasien
1. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas pada Pasien IGD 100%
yang Rawat Inap
2. Ketepatan Melakukan TbaK saat Menerima Instruksi Verbal 100%
melalui Telepon
3. Kejadian Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi 0%
4. Terjadinya Insiden Kesalahan Prosedur Operasi pada Pasien 0%
5. Terjadinya Insiden Kesalahan Lokasi Operasi pada Pasien P 0%
embedahan

6. Kurangnya Keamanan Pengeloaan Obat-Obatan NORUM/LA 0%

SA, Elektrolit Konsentrat, Insulin, Nutrisi Parental, Sedasi, H
eparin, Agen Radiokontras IV, dan Agen Kemoterapi
7. Terjadinya Pasien Jatuh di Lingkungan Rumah Sakit 0%

6
Indikator Prioritas RS
1. Rawat Jalan
a. Kelengkapan Surat Pernyataan Tindakan Kedokteran 100%
pada Pasien yang akan dilakukan Tindakan SC Elektif
2. OK&VK
a. Keterlambatan Operasi Sectio Caesaria 0
b. Kejadian Tidak Dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini (IM 0
D) pada Bayi dan Ibu Sectio Caesaria
c. Pemberian AB Profilaksis pada Pasien Sectio Caesaria 3 100%
0 Menit Sebelum Operasi
d. Ketidaklengkapan Asesmen Pra Anestesi 0%
e. Kelengkapan Asesmen Pra Induksi Terisi dengan Lengk 100%
ap
3. Farmasi 0
a. Kejadian Kekosongan Obat dan Alkes pada Tindakan Se
ctio Caesaria
4. Laboratorium ≤5%
a. Angka Tidak Terpakainya Produk Darah yang Sudah Di
order pada Tindakan Sectio Caesaria 100%
b. SAP pada Pasien Pre Sectio Caesaria

Indikator Prioritas Unit

1. Rawat Jalan
a. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam 100%
b. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai 0%
2. UGD
a. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam 100%
b. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai 0%
3. Rawat Inap
a. Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 Jam sete 100%
lah Pasien Masuk Rawat Inap
b. Kejadian Reaksi Transfusi 0%
c. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri 1%
d. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam 100%
e. Insiden Keamana Obat yang Perlu Diwaspadai 0%
4. Rawat Inap Bayi
a. Bayi Baru Lahir yang Tidak Mendapatkan ASI Ekslusif s 0%
elama Rawat Inap
b. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam 100%
c. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai 0%
5. OK & VK
a. Kejadian Tidak Dilakukannya Inisiasi Menyusui (IMD) p 0%
ada Bayi Baru Lahir
b. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi 0%
c. Ketidaklengkapan Laporan Operasi 1%
d. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi 1%
e. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kam 100%
ar Operasi
f. Kematian Ibu Melahirkan karena Eklamsi 0.5%
g. Kematian Ibu Melahirkan karena Perdarahan 0.5%
h. Kematian Ibu Melahirkan karena Sepsis 0.2%
i. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr 0.5%
j. Angka Kematian Bayi dengan Berat Badan Lahir ≤ 2000 0%
gram
k. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai 0%
l. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam 100%
6. Farmasi

7
 a. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai 0%
b. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan 3%
c. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan 3%
d. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam 100%
7. Laboratorium
a. Kerusakan Sampel Darah 0.5%
b. Keterlambatan Penyediaan Darah 0.5%
c. Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah 0%
d. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam 100%
8. Rehabilitasi Medik
a. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis 0%
b. Pasien Rehabilitasi Medis yang Drop Out 0%
c. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam 100%
9. Rekam Medis
a. Ketidaklengkapan Informed Consent 1%
b. Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM) 1%
c. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam 100%
10. SDM & Diklat
a. Tingkat Kepuasan Karyawan >90%
b. Karyawan Mendapatkan Pelatihan Minimal 20 Jam per 100%
Tahun <1%
c. Turn Over Karyawan 100%
d. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam
11. Front Liner 100%
a. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam 0%
b. Under Over Charge dalam Penginputan 80%
c. Waktu Tunggu Bill Penyelesaian Pasien Asuransi
12. PPI 0%
a. Kejadian Dekubitus selama Masa Perawatan 10%
b. Infeksi Saluran Kemih (ISK) 2%
c. Infeksi Daerah Operasi (IDO) 20%
d. Infeksi Luka Infus (ILI/Phlebitis) 10%
e. Infeksi Alirah Darah Primer (IADP) 1%
f. Sepsis 20%
g. Pneumonia akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Ass
ociated Pnemonia / VAP) 100%
h. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam
13. Keuangan ≥ 40%
a. Cost Recovery Rate 100%
b. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan 100%
c. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam
14. Marketing 25%
a. Tidak Terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap 100%
b. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam
15. Radiologi 0.5%
a. Pemeriksaan Ulang Radiologi 0%
b. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi 100%
c. Ketepatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam
16. Support Service 1%
a. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat 0%
b. Linen Hilang 100%
c. Ketepatan Kalibrasi Alat Sesuai Jadwal 90%
d. Persentase Pelaksanaan Pemeliharaan Alat Medis Setia
p Bulan 100%
e. Baku Mutu Limbah Cair : BOD, COD, TSS, pH 0%
f. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardwar
e/Jaringan 1%

8
 g. Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan Fisik Baran
g/Bahan 100%
h. Ketapatan Pelaporan KPRS Maksimal 2x24 Jam

VII.JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat di buat time table sebagai
berikut :

Sept

Nov
Mar

Des
Ags

Okt
Feb

Mei
Jun
Jan

Apr

Jul
No Rincian Kegiatan

1 Kepemimpinan dan perencanaan

a. Membuat program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b. Membuat ketentuan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring/ pengawasan,
pelaporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c. Penetapan prioritas kegiatan yang di
evaluasi
d. Membuat software/program untuk
melakukan analisa data dan hasil evaluasi
e. Menetapkan program diklat PMKP bagi
pimpinan
f. Edukasi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada seluruh staf rumah sakit
2 Melakukan standarisasi proses asuhan
klinis
a. Menerapkan Panduan Praktik Klinis-Clinical
Pathway di area prioritas
b. Edukasi implementasi clinical pathway
kepada seluruh staf rumah sakit
3 Penetapan dan pengumpulan data
indikator
a. Melakukan pengukuran mutu melalui
penetapan indikator mutu kunci di area
klinis dan area manajerial dan penerapan
SKP indikator meliputi struktur, proses dan
outcome
b. Membuat kamus indikator
c. Penyusunan panduan pencatatan,
pelaporan, analisa, validasi data dan
diseminasi atau publikasi data
d. Pelaksanaan sensus harian di semua unit
kerja
e. Melakukan sosialisasi/ diseminasi hasil
kegiatan PMKP
4 Analisa dan validasi data indikator
penilaian
a. Membuat analisa dan validasi data indikator
mutu

9
 b. Membuat grafik data indikator
c. Menyusun personalia validator
d. Melakukan pelatihan validator
e. Membuat SPO validasi data (data yang
akan disampaikan ke publik)
5 Pengelolaan Risk Manajemen
a. Menyusun kerangka kerja manajemen
resiko setiap tahun
b. Membuat daftar risk register unit
c. Membuat sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
d. Membuat ketetapan mengenai insiden KTD,
KNC, dan sentinel
e. Pencatatan dan pelaporan kejadian KTD,
KNC, KPC, sentinel di semua unit kerja
f. Melakukan FMEA dan melaksanakan tindak
lanjutnya
g. Melakukan pelaporan insiden keselamatan
pasien
h. Edukasi program manajemen risiko dan
keselamatan pasien rumah sakit
i. Edukasi cara pelaporan insiden
keselamatan pasien
6 Monitoring Mutu Unit Kerja
a. Melakukan evaluasi pengukuran mutu unit
pelayanan (IKU)
b. Melakukan evaluasi pengukuran mutu
pelayanan outsourcing
c. Melakukan evaluasi penilaian kinerja staf
klinis dan staf RS
a. Melakukan monitoring pelaksanaan PPI

b. Rencana Anggaran Kegiatan

No Jenis Kegiatan Rencana Anggaran

1 Rapat penetapan indikator mutu tahun 2019 Rp. 500.000,-
2 Rapat Standarisasi Asuhan Klinis Rp. 1.000.000,-
Monitoring mutu area klinis (validasi, penyusunan laporan,
3 Rp. 500.000,-
feed back ke unit kerja)
4 Monitoring insiden keselamatan pasien Rp. 300.000,-
5 Monitoring manajemen resiko rumah sakit Rp. 300.000,-
6 Diklat mutu Rp. 7.000.000,-
Pelaksanaan rapat rutin dan rapat koordinasi dengan unit
7 Rp. 1.500.000,-
kerja
8 Monitoring dan evaluasi (monev) Rp. 1.000.000,-
Total Rencana Anggaran Kegiatan Rp. 12.100.000,-

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA
Brawijaya Duren Tiga dilaksanakan melalui rapat monitoring dan evaluasi terhadap
peningkatan yang telah dicapai, permasalahan dan kendala yang dihadapi serta rencana
tidak lanjut yang akan dilaksanakan. Rapat Tim PMKP dilaksanakan setiap satu bulan
sekali dengan melibatkan tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta tim
Keselamatan Pasien dan tim Manajemen Risiko. Dimungkinkan adanya rapat insidentil

10
 pada saat diperlukan untuk segera mengatasi masalah. Pelaporan indikator mutu
dilaksanakan setiap bulan dari Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
kepada Direktur Rumah Sakit dan setiap 3 bulan melaporkan ke Pemilik Rumah Sakit.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Indikator mutu
a. Setiap ruangan, unit kerja mempunyai petugas khusus/penanggung jawab
pencatat mutu dan keselamatan pasien unit kerja. Penanggung jawab
pengumpul data harus memasukkan data capaian indikator mutu ke dalam
sistem elektronik setiap harinya.
b. Tim PMKP melakukan analisis data dan selanjutnya melaporkan hasil
rekapitulasi analisanya kepada Direktur Rumah Sakit.
c. Data dibuat dalam bentuk tabel dan grafik agar data pada laporan tersebut
dapat lebih mudah dibaca serta melihat kecenderungan dari tingkat mutu yang
diukur.
2. Keselamatan Pasien
a. Masing-masing unit kerja mempunyai penanggung jawab pencatat mutu dan
keselamatan pasien yang bertugas untuk mencatat dan melaporkan data
insiden keselamatan pasien (IKP) yang meliputi Kejadian Tak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan kejadian sentinel melalui formulir
sensus harian kepada kepala unit yang kemudian diteruskan ke Tim PMKP.
b. Tim Keselamatan Pasien rumah sakit mengumpulkan data dari masing-masing
unit kerja.
c. Tim Keselamatan Pasien melakukan analisis data dan selanjutnya melaporkan
hasil rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada Tim PMKP.
d. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada
pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI. Pelaporan terdiri dari pelaporan internal yaitu mekanisme atau alur
pelaporan keselamatan pasien rumah sakit di internal rumah sakit.
e. Tim PMKP melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat
rekomendasi-rekomendasi berdasarkan hasil rekapitulasi data tersebut dan
melaporkannya kepada Direktur Rumah Sakit.

X. MONITORING EVALUASI KEGIATAN

Seluruh jajaran manajemen rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan. Tim
PMKP (paling lama 3 tahun) melakukan evaluasi rumah sakit. Tim PMKP melakukan
evaluasi kegiatan setiap triwulan dan membuat rencana tindak lanjut.

11