NO STANDAR EP PENCAPAIAN REKOMENDASI NILAI

lengkapi tanda tangan direktur PT

1 1 1 sudah ada dokumennya 0
(pengesahan)

2 struktur organisasi rumah sakit penetapan struktur organisasi dari 0

sudah ada PT tentang organisasi
3 SK direktur harus ada UTW 0
anggaran harus ditetapkan (TTD)
1.1 1 anggaran yang menetapkan direktur 0
oleh pemilik
bukti hasil penilaian kinerja pemilik buat penilaian kinerja tahunan,
2 tahunan belum ada minta korporat 0

bukti penilaian kinerja direktur oleh buat penilaian direktur RS oleh PT

3 pemilik RS tahunan belum ada tentang: kinerja keuangan, 0
efektifitas dll
1.2 1 persetujuan review oleh PT perbaiki 0
2 renstra ada buat persetujuan oleh pemilik 0

1.3 1 harus disetujui oleh pemilik

Pedoman PMKP ---> Program
PMKP : Program PMKP RS dan
Program Tim PMKP
5
program RS (termasuk tentang
PMKP) beda dengan program tim
PMKP, harus disempurnakan

2 bukti laporan belum sesuai laporan isinya: hasil, masalah dan

hambatan, dan rekomendasi 0
belum diterima oleh pemilik RS
harus adadisposisi dari PT (tindak
3 Bukti tindak lanjut belum ada 0
lanjut)
2 1 HBL belum di TTD harus TTD 0
2 belum ada file kepegawaian profil Direktur RS 0

Bukti daftar UU Nasional, daftar

3 belum ada 0
perizinan, daftar STR dan SIK dokter

kumpulan notulen rapat dipimpin notulen di ttd oleh notulis dan

4 direktur 10
pimpinan rapat
5 renstra dan anggaran blm di ttd tanda tangani
notulen rapat penyusunan renstra 0
lengkap
form ceklist pengawasan tentang
6 bukti pengawasan kepatuhan APD, cuci tangan 0
 hasil pemeriksaan dari pihak ketiga
Bukti pengawasan oleh binwasdal
7 (misal binwasdal) dan 0
dll tindaklanjutnya

3 1 sudah ada dokumennya UTW di pedoman pengorganisasian 10

RS
2 blm disiapkan file kepala divisi profil kadiv 0

bukti rapat antar kepala bidang

3 lengkapi uman 0
sudah ada 3 bln terakhir sudah ada

bukti penyusunan regulasi kepala uman ttg rapat penyusunan regulasi

4 0
bidang kadiv
bukti pengawasan kepala bidang supervisi kadiv ke kabid (form
5 sesuai regulasi ceklist) 0

pedoman pelayanan RS (seluruh unit

3.1 1 regulasi RS kerja termasuk nonmedis) 0

regulasi penetapan kualifikasi kepala

2 0
unit
pedoman pelayanan oleh kepala
3 bidang lengkapi 0

belum ada bukti rapat kepala bidang laksanakan dan lengkapi

(mendengarkan masukan2 dari
4 dengan tokoh masyarakat, klub- pihak-pihak terkait utk perbaikan 0
klub, puskesmas dll
layanan RS) :

5 bukti data dan informasi (leaflet, buat 0

brosur)

3.2 1 peraturan direktur tentang peraturan direktur bukan SK 0

pertemuan antar tingkat RS ketetapan

2 Pedoman komunikasi efektif (SKP 2, masukkan unsur2 dg lingkungan , 0

MKE, MIRM 1.1) masyarakat

3 bukti rapat setiap unit minimal 1 bln rapat unit kerja minimal 1 bulan 0
sekali sekali
4 sudah ada rapat antar PPA (mormet) uman 0
bukti pelaksanaan pemberian
5 informasi (buletin, medsos, dll) siapkan uman 0

pedoman pengelolaan SDM

pedoman pengelolaan SDM
3.3 1 (mencakup elemen penilaian di EP
mencakup seluruh elemen di KKS
1)
program rekrutimen, diklat dan
2 bukti rapat
kompensasi
rapat tentang perencanaan dan
3 bukti anggaran utk remunerasi
anggaran SDM
bukti pelaksanaan program diklat
4 harus melibatkan kepala bidang siapkan
 pedoman PMKP (harus berisi poin a-
4 1 pedoman PMKP
h)
PMKP prioritas jadikan satu
penetapan indikator

2 bukti rapat perencanaan PMKP Perbaiki, minimal 3bln kebelakang

bukti pelatihan SKP, bencana bisa Ka. PMKP (diklat eksternal) yg

3
dimasukkan ke pelatihan PMKP lainnya internal

4 bukti SIMRS berbasis IT siapkan

bukti daftar peralatan SIMRS blm
hard dan soft
ada
bukti sensus harian dan rekap
bulanan PPI, dan mutu keselamatan sismadak
pasien
bukti laporan PMKP dari direktur ke
siapkan
pemilik (3bln sekali)
PMKP prioritas harus program PMKP bisa jadi 1 dengan
5 1 mempertimbangkan a-f
program PMKP
bukti rapat dihadiri direktur RS dan minta bukti penetapan program
2 kepala divisi/bidang PMKP prioritas dengan direktur

buat panduan/pedoman kontrak utk

6 1 kebijakan kontrak sudah ada seluruh di RS sesuai a-g. PJ kontrak
klinis siapa, manajemen siapa?

2 regulasi tentang perjanjian siapkan

kerjasama dgn staf medis
3 bukti kumpulan MOU/PKS/KSO siapkan
bukti di dokumen kontrak ada
harus disebutkan bahwa pemutusan
7 klausul pemutuhan sepihak minimal
kerjasama minimal 3 bln sebelumnya
3 bln sebelumnya
regulasi tentang monitoring dan
6.1 1 siapkan
evaluasi mutu kontrak
bukti hasil evaluasi mutu pelayanan OPPE siapkan / bandingkan dengan
6.2 3 dokter
PPK minimal 3bln
7 buat tim penapisan teknologi
regulasi tentang pemilihan teknologi
1 medik dan obat buat panduan dan program kerja

2 SK tim penapisan buat SK Tim

lengkapi stempel dan dokumen di
8 2 struktur organisasi komite medis
share ke ybs
lihat no. 42 th 2018 (etik komed, etik
3 komite etik
komper, sdm)
 kepala unit harus sesuai dengan
9 2 kepala unit
permenkes sesuai kelas RS
dibuat oleh unit masing2 unit
5 orientasi khusus staf baru (program, tugas dan tanggung jawab
di unit kerjanya)
handling complain dimasukkan ke
10 3 regulasi
HPK

11 1 regulasi kriteria pemilihan indikator pedoman PMKP

mutu unit
12 1 kode etik karyawan belum ada buat pedoman kode etik pegawai

bukti hub kerja tdk didiskriminasi pengumuman rekrutmen tdk

3 menysaratkan agama, suku, gender
suku, agama, ras, gender
tertentu

bukti asuhan pasien tdk diskriminasi

dilihat dari data demografi pasien
suku, agama, ras, gender

4 bukti pelanggaran kode etik

12.1 1 kertas harus ada nama RS, PT.
KETERANGAN
NO STANDAR EP PENCAPAIAN MASUKAN
1 Komite PMKP apakah sudah ada
Pelatihan
PIC data
Sertifikat internal PIC data
1 Regulasi dalam bentuk tim PMKP
PIC data harus ada
Pelatihan dan sertifikat
bukti laporan untuk 3 bulan, tetapi di TKRS belum
ada
sesuaikan dengan maksud dan tujuan kecuali yang C
2 Referensi karena rumah sakit pendidikan
3 2 bukti pelaksanaan pelatihan PMKP
5 5 bukti daftar indikator SKP buat grafik utk tren 3 bulan, menjadi 12 minggu, supaya kelihatan g
pilih saja metlidnya, jangan semua ditulis
validasi hanya area klinis
5.1 2 bukti kepatuhan PPK staf medis
PPK prioritas 5, tidak prioritas 5
PPK setiap tahun 5, setiap KSM
6 1 penilaian IKU
Ka. Unit harus memsupervisi proses pengumpulan data setiap unit
Pengumpul data bukan Ka unit
7 1 sistem manajemen data sistem data IT
4 bukti publikasi ke luar RS (inas) bisa di ekspos dimedsos (bukan KTD
7.2 1 pmkp prioritas RS prioritas RS
validasi IAK dan data yang ingin publish
orang pertama ada pengolah data di unit, yg kedua adalah pengola
8 1 Pedoman masukkan manajemen data ttg validasi
9 1 PMK 11/2017, utk faskes
4 harus mendaftar akun diKNKP
11 1 rencana perbaikan misal, assesment awal medis 85%, target blm tercapai
plan : meningkatkan menjadi 100%
do : ujicoba perbaikan
study : dipelajari hasil ujicobanya
act : diterapkan
12 1 program manajemen risiko program manajemen risiko rumah sakit memasukkanpoint di 12 ep
12 4 FMEA setiap tahun rs harus buat fmea
 PIC KETERANGAN

minggu, supaya kelihatan grafiknya terlihat trennya

umpulan data setiap unit

pos dimedsos (bukan KTD), atau sismadak

yg kedua adalah pengolah data di tim PMKP

blm tercapai

emasukkanpoint di 12 ep 1
NO STANDAR EP PENCAPAIAN
MASUKAN PIC KETERANGAN
NO STANDAR EP PENCAPAIAN
MASUKAN PIC KETERANGAN
NO STANDAR EP PENCAPAIAN
MASUKAN PIC KETERANGAN
TKRS
1 daftar rekam medik pasien pulang mulai 1 juli apakah sudah dilakukan edukasi,
2 Regulasi : regulasi rumah sakit, regulasi unit, regulasi lintas unit kerja
3 form rekam medis : nilai-nilai kepercayaan masih kosong (perlu digali ke pasien)
4 pedoman/panduan (regulasi rumah sakit)
- SK penetapan untuk panduan/pedoman
- bab 1 pendahuluan
latar belakang
pengertian
- bab 2 ruang lingkup
- bab 3 kebijakan
- bab 4 tata laksana
- bab 5 dokumentasi
5 hari ke 2 kepala dan direktur pt diwawancara oleh surveyor
6 evaluasi kinerja per desember 2018 direktur rs
7 struktur organisasi minimal ada pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi umum dan keuang
8 hirarki organisasi terlalu panjang, lebih baik horizontal
9 penyusunan UTW utk kepala divisi
- mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis sesusai kebutuhan pasien
- menjamin komunikasi yang efektif di seluruh area RS (bukti rapat antar divisi/bidang)(bukti rapat antar PPA), perb
- menjamin program rekrutmen, retensi, pengembangan dan edukasi berkelanjutan utk staf
10 Kepala unit
- kepala unit sesuai kebutuhan
- menyediakan pelayanan di unit nya dan melakuakn integrasi dan koordinasi dengan unit lainnya
- melaksanakan PMKP di unitnya
11 butir2 penilaian kinerja PT representasi pemilik di masukkan ke hospital bylaws
12 WIFI HARUS KUAT UNTUK BUKA SISMADAK
edis, administrasi umum dan keuangan, komite medis dan satuan pengawas internal

bidang)(bukti rapat antar PPA), perbaiki audit clinical pathway antar PPA
utan utk staf

engan unit lainnya

materi yang akan dicopykan
1 presentasi TKRS
2 list yang harus diwawancarai (word)
3 form ceklis bukti pengawasan
4 indikator unit (excel)
5 materi diklat manajemen resiko (PPT)
6 materi diklat budaya keselamatan pasien (PPT)