STANDAR REGULASI DOKUMEN KETERANGAN

TKRS 1 Regulasi tentang HBL On process

Kewenangan pemilik,
representasi pemilik
Struktur organisasi pemilik
termasuk representasi
pemilik
Struktur organisasi RS yg
ditetapkan pemilik atau
representasi pemilik
Pengangkata direktur oleh
pemilik
TKRS 1.1
TKRS 1.2
TKRS 1.3
TKRS 2 Regulasi tentang kualifikasi ,
(direktur) uraian tugas, tanggungjawab,
wewenang direktur dlm SOTK
RS
On process pengesahan
pemilik
SK Pengangkatan Ada
RKA/RBA/DPA yang disetujui Ada
pemilik atau representasi
pemilik
Hasil penilaian kinerja
representasi pemilik
Hasil penilaian kinerja
direktur RS
Bukti misi
Persetujuan misi
Review misi berkala
Publikasi/sosialisasi misi RS
Bukti renstra yg disetujui
pemilik/representasi pemilik
Bukti RKA yg disetujui
pemilik/representasi pemilik
Bukti renstra dan program
pendidikan dan penelitian
staf klinis serta pengawasan
mutu program pendidikan
Program PMKP yg disetujui
pemilik/representasi
Bukti laporan PMKP:
Laporan capaian indikator
dan analisis setiap 3 bulan
Lapran KTD setiap 6 bulan
Laporan kejadian sentinel
setiap ada kejadian dan
laporan ulang setelah
kejadian. Dilakukan analisis
RCA
Bukti laporan PMKP yg sudah
diterima
Bukti laporan tepat waktu
Bukti tindak lanjut dari
laporan PMKP berupa
disposisi, rapat rencana
perbaikan, tambah anggaran,
tenaga/fasilitas
Bukti kualifikasi direktur
sesuai persyaratan jabatan
dlm file kepegawaian (ijazah,
sertifikat, dll)
Bukti kumpulan dan daftar
peraturan perundangan yg
digunakan RS

TKRS 3 Persyaratan jabatan, uraian
(Kepala tugas dan wewenang setiap
Bidang) kepala bidang/divisi RS
TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS
Penetapan kualifikasi kepala Bukti rapat kabid dengan ka
unit pelayanan dan kepala unit dan koord
departemen (koordinator)
Note: regulasi bisa tertulis di
pedoman pengorganisasian
unit pelayanan
Bukti kumpulan data
perizinan RS yg masih berlaku
Bukti kumpulan notulen rapat Ada
yg dipimpin direktur
Bukti kumpulan surat Ada
disposisi
Bukti kegiatan direktur
lainnya
Bukti renstra dan anggaran
RS
Bukti notulen rapat
penyusunan renstra dan
anggaran
Bukti pengusulan renstra dan
anggaran (surat ke
pemilik/representasi)
Bukti pengawasan (dpt Ambil dari SPI
berupa checklist
Hasil pengawasan seperti
penggunaan APD, cuci
tangan, pelaksanaan SOP,
larangan merokok, dll
Bukti rekap hasil pemeriksaan Tanya pak lukas
dari pemerintah/badan
external lain
Bukti hasil tindak lanjut Tanya pak lukas
(berupa laporan, foto,
pengeluaran anggaran)
Bukti kualifikasi dalam file
kepegawaian (pengangkatan,
ijazah, sertifikasi)
Bukti rapat antar kepala
bidang/divisi
Bukti rapat penyusunan
regulasi RS yg dilaksanakan
kolaboratif oleh para kepala
bidang/divisi
Bukti hasil pengisian lembar
checklist
Bukti hasil pengawasan
tingkat kepatuhan staf
Bukti penetapan jenis dan
lingkup pelayanan di masing”
unit
Notulen rapat dengan :
Tokoh masyarakat (camat,
RT, RW, lurah)
Pemangku kepentingan (klub
diabetes, stroke, dll)
 Fasilitas pelayanan kesehatan
(puskesmas, posyandu, klinik)
Bukti data dan informasi
(layanan, jam kerja, kualitas
layanan dan sumber rujukan)
sudah dipublikasikan bisa
melalui brosur, website, dll
TKRS 3.2 Regulasi tentang pertemuan
di setiap dan antar tingkat RS
Regulasi tentang komunikasi Bukti rapat di setiap unit
efektif di RS:
Komunikasi efektif RS dgn Bukti rapat pertemuan antar
Masyarakat unit beserta pimpinan
Antara PPA dgn
pasien/keluarga
Antar PPA
Antar unit/instalasi

Bukti rapat antar PPA/antar

komite profesi

Bukti rapat antar

unit/instalasi
Bukti hasil pelaksanaan
pemberian informasi (buletin,
medsos, intranet, surat
edaran, pengumuman, dll)
Bukti rapat penyampaian
capaian program dan capaian
renstra kepada staf RS
(buletin, kegiatan diklat)
TKRS 3.3 Regulasi tentang rekrutmen, Bukti rapat ttg perencanaan Minta Kepegawaian
retensi, pengembangan staf dan pelaksanaan rekrutmen,
(KKS 2 dan dan kompensasi retensi, pengembangan staf
KKS 8) dan kompensasi
Program tentang rekrutmen Bukti hasil pelaksanaan Minta Kepegawaian
program
remunerasi/kompensasi
untuk retensi staf
Program ttg diklat dan Bukti hasil pelaksanaan Minta Kepegawaian
pengembangan staf pengembangan dan
pendidikan staf
Program ttg kompensasi
untuk retensi staf
TKRS 4 Pedoman PMKP Bukti rapat ttg perencanaan,
Manajemen pengembangan dan
PMKP pelaksanaan PMKP yg dihadiri
(PMKP 2 ep 1 direktur, komite pmkp dan
dan PMKP 2.1 kepala bidang
Program PMKP yg disetujui Bukti rapat pemilihan
pemilik indikator mutu kunci RS dan
rencana perbaikan

Bukti pelaksanaan rencana

tindak lanjut

Regulasi penetapan indikator
mutu dan keselamatan
pasien
TKRS 4.1
TKRS 5 Program peningkatan mutu
prioritas
Program peningkatan mutu
riset klinis dan pendidikan
profesi kesehatan
Bukti sertifikat pelatihan
PMKP
Bukti sertifikat pelatihan
untuk staf pelaksana
analisis/validasi
Bukti SIMRS yang berbasis IT
Bukti daftar peralatan SIMRS
Bukti formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan
untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dgn angka
surveilans PPI dlm bentuk
paper maupun elektronik
Bukti rapat koordinasi
direktur tentang pemantauan
dan implementasi tindak
lanjut dari rencana tindak
lanjut
Bukti hasil analisis data dan
tindak lanjutnya
Bukti implementasi rencana
tindak lanjut
Bukti laporan pmkp ke
representasi pemilik
Bukti rapat ttg penyampaian
hasil program PMKP serta RTL
Bukti ttg penyampaian
informasi pada
buletin/leaflet/mading
Bukti rapat penyusunan
program prioritas
Bukti penetapan indikator
prioritas
Bukti hasil pengumpulan dan
analisis data dari tiap
indikator
Bukti rencana perbaikan
Bukti indikator mutu untuk
riset klinik
Bukti indikator mutu program
pendidikan profesi kesehatan
Bukti hasil pengumpulan dan
analisis data
Bukti hasil pengumpulan dan
analisis data 6 indikator SKP
Bukti tentang laporan analisis
data pmkp serta dampak

TKRS 6 Regulasi tentang kontrak
MANAJEMEN klinis dan kontrak
KONTRAK manajemen
Regulasi tentang perjanjian
kerjasama RS dg staf medis
Regulasi
kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf
medis
TKRS 6.1 Regulasi ttg monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan
yang dikontrakkan
Regulasi ttg penetapan
indikator mutu pelayanan
kontrak
Panduan sistem manajemen
data yang didalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu
perbaikan terhadap
peningkatan mutu
Bukti kumpulan
MoU/PKS/KSO
Bukti perjanjian kerja untuk
staf medis pegawai RS
Bukti kontrak kerjasama staf
medis tamu
Bukti daftar kontrak
pelayanan klinis RS
Bukti dokumen kontrak klinis
Bukti rapat dan kegiatan
terkait pemilihan vendor,
penetapan indikator mutu
pelayanan, hasil capaian
indikator mutu
Bukti daftar kontrak
manajemen RS
Bukti dokumen kontrak
manajemen
Bukti rapat
Bukti di dokumen kontrak
ada klausul pemutusan
sepihak diajukan minimal 3
bulan sebelumnya
Bukti daftar vendor calon
pengganti
Bukti hasil analisis data
indikator mutu pelayanan
yang dikontrakkan
Bukti ttg feedback hasil
analisis ke unit pelayanan
Bukti laporan hasil analisis
indikator mutu
Bukti tindak lanjut dari hasil
informasi analisis mutu oleh
kepala bidang
TKRS 6.2 Regulasi tentang penetapan
pelayanan yang akan
diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rs
TKRS 7 Regulasi tentang pemilihan
MANAJEMEN teknologi medik dan obat
SUMBER
DAYA Regulasi tentang pemilihan
teknologi medik dan obat yg
masih dalam uji coba (trial)
TKRS 7.1 Regulasi tentang manajemen
rantai distribusi untuk
pembelian obat/alkes, bmhp
dan obat termasuk vaksin
TKRS 8 Struktur organisasi rumah
ORGANISASI sakit
STAF KLINIS
DAN Struktur organisasi masing-
TANGGUNG masing unit dan tata
JAWABNYA hubungan dengan unit lain
Bukti kredensial dan
pemberian SPK RKK oleh RS
untuk smua dokter praktik
mandiri
Bukti hasil evaluasi mutu
pelayanan yg diberikan oleh
semua dokter praktik mandiri
Bukti ttg penetapan tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan
Bukti tentang pemilihan
teknologi medis dan obat
Bukti rekomendasi dari staf
klinis
Bukti pelaksanaan uji coba
sudah sesuai regulasi
Bukti hasil capaian indikator
mutu pelayanan yg berasal
dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik
dan obat
Bukti laporan insiden
keselamatan pasien
Daftar identifikasi resiko dari
rantai distribusi
Bukti tata kelola untuk
menghindari resiko
Bukti vendor melampirkan 1
– 8 di maksud dan tujuan
Bukti penyataan pakta
integritas dr pemasok
Bukti hasil evaluasi terhadap
integritas setiap pemasok
Bukti penelusuran/investigasi
rantai distribusi
 Struktur organisasi komite
medis

Struktur organisasi komite

keperawatan
Regulasi tentang penetapan
organisasi PMKP dan budaya
keselamatan
Regulasi penetapan komite
etik danhukum
Regulasi tentang penetapan
kepala bidang/divisi yg
bertanggung jawab pada
proses perencanaan klinis
dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
TKRS 9 Pedoman pengorganisasian Bukti kualifikasi sesuai
unit persyaratan jabatan pada file
kepegawaian setiap kepala
unit
Bukti setiap kepala unit telah
punya pedoman pelayanan
Bukti setiap unit pelayanan
telah punya program kerja
atau usulan untuk standar
fisik dan ketenagaan
Bukti setiap unit pelayanan
telah mempunya pola
ketenagaan (tercantum
dalam pedoman
pengorganisasian)

Bukti rekrutmen tenaga di

unit pelayanan telah sesuai
dengan kebutuhan tenaga
yang ada di pola ketenagaan
Bukti pelaksanaan orientasi
staf baru di unit pelayanan

Bukti materi PMKP dan PPI

dalam TOR
TKRS 10 Pedoman pelayanan unit

Program kerja unit

Regulasi tentang
perencanaan termasuk
pengaturan format usulan
yang seragam
Regulasi tentang sistem
pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
Bukti usulan format yg
seragam (kefarmasian dan
Saralkes)
Bukti proses pengaduan
sudah sesuai dengan regulasi
 (logbook, laporan kejadian,
list pengaduan)
Bukti kompetensi staf klinis
sesuai regulasi pada file
pegawai
Bukti tentang pelayanan yg
disediaka RS berupa brosur
atau leaflet
Bukti rapat masing” unit
pelayanan
Bukti rapat korrdinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin
kabid pelayanan
Bukti pelaksanaan
transfer/pemindahan pasien
antar unit
Bukti pelaksanaan pergantian
shift petugas
Bukti pelaksanaan
komunikasi efektif
TKRS 11 SP pemilihan indikator mutu
PMKP ,
monitoring,
meningkatkan
asuhan
pasien yang
spesifik
Cek list / form usulan
indikator mutu dari masing -
masing unit pelayanan
Tanda terima pengumpulan
data dari setiap unit
Laporan berkala ttg capaian
indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan
sentinel
TKRS 11.1 Form monev ttg indikator
mutu di unit terhadap praktik
profesional berkelanjutan
dari dokter yg memberi
asuhan medis di unit tersebut
Form monev ttg indikator
mutu di unit terhadap kinerja
perawat yg memberikan
askep
Form monev ttg data
indikator mutu di unit
terhadap kinerja staf klinis
lainnya yg memberikan
asuhan klinis lainnya
TKRS 11.2 Regulasi tentang proses
pemilihan, penyusunan dan
evaluasi pelaksanaan PPK
UMAN ttg pemilihan PPK, alur
klinis / protokol
 Daftar tilik pelaksanaan
asuhan sesuai PPK di Rekam
medis
Form monev (Daftar tilik / CR)
ttg kepatuhan DPJP terhadap
PPK (audit medis / indikator
mutu)
Daftar tilik DPJP terhadap PPK
TKRS 12 Pedoman manaj etik RS
Penetapan
tata kelola
manajemen
etis dan etika
pegawai
SP komite etik RS + urgas dan
tata hub kerja dengan sub
komite etik profesi (idem
TKRS 8 EP 5)
SP kode etik profesi dan
pegawai
Monev RS tidak ada tagihan
yg tidak sesuai dengan
asuhan yang diberikan
Monev tidak ada UM untuk
pasien gawat darurat
Monev iklan RS yg tidak sehat
(menyebutkan RS terbaik /
termurah)
Monev pasien diminta
membeli obat dlu sebelum
dilayani
Bukti hubungan kerja tidak
diskriminatif (SARA dan
gender)
Bukti asuhan pasien tidak
diskriminatif (SARA dan
gender)
Monev (Daftar tilik)
kepatuhan staff terhadap
etika pegawai
Surat teguran lisan sampai
tertulis terhadap pelanggaran
etik pegawai
TKRS 12.1 Pengungkapan kepemilikan
RS melalui Kop surat, papan
nama, website, brosur dan
leaflet.
Bukti rujukan tidak terdapat
konflik kepentingans
Bukti penjelasan pasien pada
waktu admisi (general
consent)
Bukti tentang tagihan yang
akurat (tidak ada tagihan
susulan setelah pasien
pulang)
TKRS 12.2 Regulasi tentang sistem
pelaporan bila terjadi dilema
etis (asuhan pasien dan
pelayanan non klinis)
Bukti tentang manajemen
etis dalam asuhan pasien
telah dilaksanakan sesuai
regulasi dengan melibatkan
komite etik
Bukti tentang manajemen
etis dalam pelayanan non
klinis telah dilaksanakan
sesuai regulasi dengan
melibatkan komite etik
Pelaporan dilema asuhan
klinis dan non klinis
TKRS 13 Bukti identifikasi perilaku
Dirut RS yang tidak dapat diterima
mendukung (perilaku yang tidak
budaya mendukung budaya
keselamatan keselamatan)
di seluruh
area RS
Bukti pendokumentasian
tentang perilaku yang tidak
dapat diterima (perilaku yang
tidak mendukung budaya
keselamatan)
Bukti perbaikan terhadap
perilaku yang tidak dapat
diterima (perilaku yang tidak
mendukung budaya
keselamatan)
UMAN pelaksanaan pelatihan
budaya keselamatan RS
Bukti bahan pustaka /
referensi dan laporan terkait
budaya keselamatan RS
Form evaluasi kompetensi
(pelatihan) terhadap staff
yang telah terlatih dalam
budaya keselamatan
Bukti tentang sumber daya
yang mendukung dan
mendorong budaya
keselamatan
Bukti tersedia anggaran
dalam RKA untuk mendukung
budaya keselamatan
TKRS 13.1 Regulasi tentang sistem
pelaporan budaya
keselamatan RS
Bukti laporan dan investigasi
terkait budaya keselamatan
RS
Bukti identifikasi masalah
pada sistem yg menyebabkan
tenakes melakukan perilaku
berbahaya
Bukti pendokumentasian
pada sistem yg menyebabkan
tenakes melakukan perilaku
berbahaya
Bukti upaya perbaikan pada
sistem yg menyebabkan
tenakes melakukan perilaku
berbahaya
Bukti hasil pengukuran /
indikator mutu budaya
keselamatan
Bukti evaluasi terhadap
pengukuran / indikator mutu
budaya keselamatan
Bukti perbaikan terhadap
pengukuran / indikator mutu
budaya keselamatan
UMAN rapat rutin Dirut /
komite PMKp dengan staff
terkait