CEK LIST DOKUMEN

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

STAD DOKUMEN Y/T KETERANGAN

Pengorganisasian rumah sakit
Hospital Bylaws
SK pengangkatan pejabat RS
Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS
Ketentuan penilaian kinerja RS Ketentuan penilaian kinerja agar disusun
Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS Solusi : Penilaian kinerja RS
TKP 1

Hasil penilaian kinerja direksi

Solusi : HBL ?

HBL RS memuat ketentuan

Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit Buat kebijakan dari pemilik terkait dengan review
Siapa yang melakukan review berkala berkala
TKP Ketentuan di rs utk publikasi misi RS
Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.
1.1 Solusi :
SK Misi rumah sakit oleh pemilik
Dokumen review berkala
SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik
HBL memuat ketentuan :
Siapa yang menyetujui rencana tahunan
Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur
Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian
memberikan pengawasan terhadap mutu program.
TKP SK pemilik ttg renstra & RKA
1.2 SK pendelegasian kewenangan
Hospital By Laws
Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit

HBL memuat ketentuan :

TKP Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit
1.3 Yang mengalokasikan sumber daya
RKA
HBL memuat ketentuan :
Yang menetapkan Direktur rumah sakit
TKP Evaluasi kinerja Direktur
1.4 SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
Dokumen penilaian kinerja
Laporan bulanan & rapat evaluasi
Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan Lihat di pedoman PMKP
TKP
keselamatan pasien
1.5
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Catatan : regulasi agar direkap sesuai dgn babnya
Uraian tugas Direktur
Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
TKP 2
Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal
Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS
 SK pengangkatan para pimpinan RS
TKP 3 Dokumen bukti proses penetapan misi RS
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg dibutuhkan Bukti-2 kegiatan agar dikumpulkan
Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya
TKP Solusi :
Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan
3.1 Tomas Eksternal. (Koordinasi dg humas)
diabet,
Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,
TKP
Renstra
3.2
Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
Rapat koordinasi dan laporan bulanan
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
TKP Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS
3.2.1 Daftar alat dan obat standar (formularium RS) Solusi :
Daftar mutasi alat dan obat. PJ (Apoteker + Bag.Pengadaan)
Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis
Kebijakan mengakhiri kontrak
TKP Bukti kontrak
3.3 Dokumen kontrak manajerial
Dokumen kontrak klinis
Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
Kebijakan& SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu + Keterlibatan komite PMKP, pimpinan klinis dan
TKP manajemen
Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak
3.3.1
Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan manajerial
SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk Kredensial untuk dokter rujukan paraktik mandiri dan
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS dokter pengganti - regulasi ditambahkan di regulasi
Daftar dokter kerja sama kredensial di komite medis
TKP Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri Keterlibatan komite PMKP dalam melakukan evaluasi
3.3.2 Dokumen kredensial mutu pelayanan oleh praktisi independen.
Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent
Solusi :
Hasil monitoring
PJ (Direktur + Sub komite Kredensial + SDM)
Program diklat mutu utk para pimpinan RS Koordinasi dengan komite mutu dan KPS
TKP Bukti pelatihan manajemen mutu
3.4 Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lain PJ : PMKP
Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes lainnya)
Ketentuan RS tentang penerimaan staf Pedoman kesejahteraan & diklat RS agar
TKP Program pelatihan seluruh unit dikumpulkan.
3.5 Program retensi pegawai kumpulkan dokumen Contoh 2 usulan kebutuhan tenaga dari unit kerja
Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai
TKP 4 Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya) perlu buat SOTK Struktur organisasi RS SMF tidak dibawah komite
evaluasi SO medik lagi tetapi dibawah Direktur RS.

Buat struktur organisasi dir med kebawah yang

dilengkapi dengan komite-2 sehingga kelihatan tata
hubungan kerjanya
PJ : (Kepala unit Pedoman Pelayanan bab tata
hubungan kerja)

Buat struktur organisasi dir umum dan keuangan

kebawah yang dilengkapi dengan komite-2
sehingga kelihatan tata hubungan kerjanya
 Buat tata hubungan kerja antara yan med dan
yan umum keuangan terkait yang dapat
mendukung :
Komunikasi antar profesi
Perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
Pengawasan atas berbagai issue etika profesi
Pengawasan atas mutu pelayanan klinik

Bentuk tata hubungan kerja bisa berupa panduan

atau SPO

Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman pengorganisasian TKP 5 sd TKP 5.5 regulasi berbentuk :
di setiap instalasi pelayanan) Kebijakan pelayanan
Regulasi RS tentang uraian jabatanjabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman Pedoman pengorganisasian
TKP 5 pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan) Pedoman Pelayanan
Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung Panduan (bila diperlukan)
Program PMKP
PJ : Masing2 Kepala unit kerja + SKR.
Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap unit/instalasi Form usulan kebutuhan obat, bahan habis pakai, dll
pelayanan agar dikumpulkan termasuk SPO nya
TKP Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
5.1 Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi Setiap Instalasi agar membuat kebijakan pelayanan
Pola ketenagaan di setiap unit kerja saat ini dan yang direncanakan.
Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan. PJ : masing2 Kepala unit kerja + Direksi
Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal transfer pasien, Panduan/SPO transfer pasien didalam RS, operan
TKP operan, dll shift, konsul
5.1.1 Rapat rutin PJ : Yanmed
Rapat koordinasi
Regulasi RS tentang standar fasilitas Pedoman pelayanan masing-2 instalasi.
TKP Regulasi RS tentang standar ketenagaan PJ : Masing2 kepala unit kerja
5.2 Regulasi standar ruangan
Regulasi dimasukkan di pedoman yang di masing-masing instalasi/unit kerja
Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjadan kualifikasi staf nya regulasi agar dimasukkan ke ped Contoh bukti seleksi, yang diterima sesuai dengan
TKP pengorganisasian Data bagian SDI kualifikasi staf lampirkan ijazah & sertifikat
5.3 pelatihan terkait
PJ : SDM + masing2 kepala Unit kerja
Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi Pedoman pengorganisasian
TKP
Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi Bukti telah dilakukan orientasi
5.4
PJ : Diklat + masing2 kepala unit kerja
Program PMKP unit kerja/instalasi Buat program PMKP dengan sistematika yang 9 item
Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu seperti yang di lab
TKP Analisis terhadap capaian indikator mutu Lengkapi laporan kegiatan.
5.5 Tindak lanjut atas hasil analisis Feed back pelayanan dari RM data dan RTL
Penilaian kinerja staf. evaluasi
PJ : Masing2 kepala Unit Kerja.
SK Komite/Panitia etika RS Data agar dikumpulkan
Program kerja Panitia Etika RS
TKP 6 Hak Pasien PJ : Komite Medik
Kode etik RS
Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya
TKP Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS Form IC mengacu ke manual KKI
6.1 Dokumen Inform consent Catatan : setiap komplain ada insiden report
SK tarif RS
SPO penagihan sehingga tidak ada tagihan susulan dan yang di tolak. direfreshing PJ : Komdis + Humas
Rincian tagihan kepada pasien
 Manajemen komplain pedoman/panduan/spo
Etika rumah sakit Form IC untuk penolakan mengacu manual KKI
SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
SK Komite keperawatan & program kerja
TKP Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit Tim Etik
6.2 Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin Komdis
Panduan/Pedoman/SPO dilema etik klinis Yanmed
Panduan/pedoman/SPO dilema etik manajemen Tim Etik
Notulen rapat
Laporan insiden (laporan kejadian) dilengkapi lbh banyak