BAB III

LAPORAN BIMBINGAN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN (TKP)

Nama Rumah Sakit : RS/RSU/RSUD/RSUP/……………………………….

Alamat Rumah Sakit : Jl. ……………………………………………………..
Provinsi………………………………………………
Nama Pembimbing : Dr. Jimmy Elraju Kalesaran, MARS
Tanggal Bimbingan : ……………………………………. 2015

STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI SKOR

 TATA KELOLA RUMAH SAKIT

 Standar TKP. 1
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)
pengelola digambarkan di dalam peraturan
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau
dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan

 Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola  Susun Dokumen kebijakan
(SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, Penetapan dan evaluasi struktur
dan mereka yang bertanggung jawab untuk organisasi pengelola dan tata kelola
memimpin/mengendalikan dan mengelola (SOTK) RS,
diidentifikasi dengan jabatan atau nama  Susun Dokumen regulasi 
Pedoman Pengorganisasian Rumah
Sakit Tata naskah penyusunan
PEDOMAN.
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)  Perbaharui dan sempurnakan
pengelola dimuat dalam dokumen tersebut dokumen HBL disesuaikan
dengan ketentuan dan aturan yang
baru.
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana  Siapkan dokumen bukti  evaluasi
kinerja badan pengelola dan para manajer kinerja pengelola RS dan para
dievaluasi dengan kriteria yang terkait. manajer RS Dokumen Evaluasi
Kinerja
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan  Siapkan dokumen bukti
terhadap tata kelola/pengelolaan (badan (Dokumentasi) penilaian kinerja
pengelola) pimpinan. tahunan terhadap tata kelola
pimpinan

 Standar TKP 1.1.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat

1
 Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata  Siapkan dokumen bukti
kelola, memberikan persetujuan atas misi implementasi pemberian
rumah sakit persetujuan misi rumah sakit oleh
Pemilik RS
 Lengkapi dengan SK Misi RS oleh
Pemilik RS
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata  Siapkan dokumen bukti
kelola, menjamin adanya review berkala pelaksanaan  Dokumen review
terhadap misi rumah sakit berkala terhadap misi rumah sakit.
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata  Siapkan dokumen bukti
kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke pelaksanaan  tentang
publik. pengumuman dan penyampaian
misi RS ke publik

 Standar TKP 1.2.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas kebijakan dan
rencana untuk menjalankan rumah sakit

 Elemen Penilaian TKP 1.2.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas rencana
stratejik dan rencana manajemen rumah
sakit, maupun kebijakan dan prosedur
operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan
persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur
tentang tata kelola
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait
dengan pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian, kemudian
memberikan pengawasan terhadap mutu
program.
 Revisi dokumen kebijakan SK
tentang persetujuan renstra dan
rencana anggaran tahunan
(RKA), serta regulasi RS dari
pemilik.
 Susun dokumen kebijakan
tentang SK penetapan dan
ketentuan tentang pendelegasian
kewenangan Hospital By Laws
 Ada bukti implementasi Program
yang terkait dengan pendidikan
para profesional kesehatan serta
penelitian, dan pengawasan mutu
program.

 Standar TKP 1.3.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas anggaran
belanja dan alokasi sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
 Elemen Penilaian TKP 1.3.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata  Siapkan dan lengkapi RKA yang
kelola, memberikan persetujuan atas modal telah disetujui oleh yang
(capital) dan anggaran operasional rumah berwenang-> Dokumen RKA
sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata  Dalam Dokumen RKA tersebut
kelola, mengalokasikan sumber daya yang ada sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit dibutuhkan untuk mencapai misi
rumah sakit.
 Standar TKP 1.4.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, menetapkan para manajer senior atau
direktur rumah sakit

 Elemen Penilaian TKP 1.4.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata  Siapkan dan Lengkapi dokumen
kelola, menetapkan manajer senior rumah kebijakan SK Penetapan
sakit pimpinan/direktur RS dan manajer
RS/Pejabat struktural dari
Pemilik SK Pimpinan dan
Masing2 Manajer RS
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata  Siapkan dokumen bukti
kelola, melakukan evaluasi kinerja dari pelaksanaan evaluasi kinerja
manajer senior rumah sakit pimpinan/direktur dan para
manajer/Pejabat struktural RS
Dokumen Penilaian Kerja
3. Evaluasi terhadap manajer senior  Buat dokumen Bukti 
dilaksanakan paling sedikit setahun sekali Pelaksanaan evaluasi kinerja
paling sedikit setahun sekali
Laporan bulanan dan rapat
evaluasi.

 Standar TKP 1.5.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana rumah
sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta
secara teratur menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu dan keselamatan
pasien.

 Elemen Penilaian TKP 1.5.  Siapkan dokumen acuan :

 Pedoman upaya
peningkatan mutu RS,
Depkes, 1994/2001
 Pedoman Nasional
Keselamatan Pasien RS,
Depkes, 2008
 PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata  Buat Dokumen kebijakan  SK

kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan
Tujuan)
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)
penetapan ttg program mutu dan
keselamatan pasien, dan
persetujuan dari pemilik
 Susun Dokumen bukti Laporan
pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) serta
tindak lanjutnya

 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

 Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah
sakit dan mematuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

 Elemen Penilaian TKP.2

1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior  Susun Dokumen Regulasi
sesuai dengan persyaratan di dalam uraian Penetapan persyaratan pendidikan
jabatan. dan pengalaman dari pimpinan
RS/manajer senior Persyaratan
Jabatan dan dokumen pendukung
2. Manajer senior atau direktur mengelola  Siapkan dokumen bukti
operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk implementasiBukti Pengelolaan
tanggung jawab yang digambarkan dalam operasional RS oleh manajer senior
uraian jabatan. atau direktur sesuai uraian jabatan
3. Manajer senior atau direktur  Siapkan dokumen bukti
merekomendasikan kebijakan-kebijakan Penyampaian rekomendasi dari
kepada badan pengelola manajer senior atau direktur kepada
badan pengelola/dewan pengawas
tentang kebijakan-kebijakan yang
diperlukan
4. Manajer senior atau direktur menjamin  Siapkan dokumen bukti
kepatuhan terhadap kebijakan yang telah implementasi ttg kepatuhan
disetujui terhadap semua ketentuan yang
telah ditetapkan
5. Manajer senior atau Direktur menjamin  Siapkan bukti seluruh regulasi
kepatuhan terhadap undang-undang dan rumah sakit yang ditetapkan
peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP mengacu pada peraturan
1 dan 2) perundang-undangan yang berlaku.
6. Manajer senior atau Direktur  Siapkan dokumen bukti tindak
menanggapi/merespon setiap laporan dari lanjut atas hasil laporan dari
lembaga pengawas dan regulator pengawas dan regulator hasil
inspeksi dan rekomendasi

 Stándar TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara
kolektif bertanggung jawab untuk menentukan
misi rumah sakit dan membuat rencana dan
kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi
misi tersebut.

 Elemen Penilaian TKP.3

1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan  Siapkan dan susun bukti
secara formal atau informal implementasi Pengenalan para
pimpinan RS Bukti SK
Pimpinan RS
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung  Siapkan dan susun dokumen
jawab untuk menentukan misi rumah sakit bukti implementasi penentuan
misi RS
3. Para pimpinan secara kolektif bertanggung  Siapkan bukti implementasi
jawab untuk menyusun dan menetapkan penyusunan dan penetapan regulasi
berbagai kebijakan dan prosedur yang RSBukti pelaksanaan rapat
diperlukan untuk menjalankan misi koordinasi
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan  Siapkan dan susun dokumen bukti
misi rumah sakit dan menjamin kebijakan implementasi misi dan regulasi
dan prosedur dipatuhi. RS tersebut

 Standar TKP. 3.1.

Para pemimpin rumah sakit bersama dengan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.

 Elemen Penilaian TKP. 3.1.

1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh  Siapkan dokumen bukti
masyarakat untuk mengembangkan dan implementasi pengembangan dan
memperbaiki rencana stratejik dan perbaikan rencana strategi dan
operasional guna menampung kebutuhan operasional dengan tokoh
masyarakat masyarakat Rapat dan notulen
rapat koordinasi dengan
pemangku kepentingan
2. Pimpinan rumah sakit bersama dengan  Siapkan dokumen bukti
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain implementasipenyusunan
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat rencana bagi masyarakat bersama
juga PPK.3, EP 2 dan 3) pimpinan organisasi pelayanan
kesehatan lain Undangan rapat
Dinas Kesehatan
3. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari  Siapkan dokumen bukti
individu atau kelompok pemangku implementasi  kerjasama dengan
kepentingan dalam masyarakat sebagai individu atau kelompok pemangku
bagian dari rencana stratejik dan operasional kepentingan dalam rencana stratejik
dan operasional
4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan  Siapkan bukti implementasi
masyarakat tentang promosi kesehatan dan promosi kesehatan dan pencegahan
pencegahan penyakit penyakitDokumen pelaksanaan,
surat tugas, dll dokumen
Pendukung

 Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit.

 Elemen Penilaian TKP.3.2.

1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan  Susun dokumen bukti
asuhan dan pelayanan yang harus disediakan (pendokumentasian) perencanaan
jenis asuhan dan pelayanan
Profil RS dan brosur RS serta
dokumen bukti
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan  Buat bukti implementasi  asuhan
harus konsisten dengan misi rumah sakit dan pelayanan yang konsisten di
(lihat juga APK.1, EP.2) RS ( sesuai dengan misi RS )
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan  Buat bukti implementasi renstra RS
pelayanan yang harus disediakan oleh rumah tentang jenis asuhan dan
sakit pelayanan Rencana Strategi
 (RENSTRA)
4. Pimpinan menggunakan proses untuk  Buat bukti implementasi 
melakukan kajian dan menyetujui, sebelum pengkajian dan persetujuan
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, penggunaan teknologi/ peralatan
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang eksperimental Rapat koordinasi
dianggap masih dalam tahap uji coba. dan laporan bulanan

 Standar TKP. 3.2.1.

Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat
digunakan sesuai dengan rekomendasi
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang
berwenang.

 Elemen Penilaian TKP.3.2.1.

1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari
berbagai organisasi profesi dan sumber lain
yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat
(lihat juga MPO.2.2, EP 2)
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat
(lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan
PAB.3, EP 1)
 Buat bukti implementasi
penggunaan alat dan perbekalan
sesuai rekomendasi yang
berwenang.--> Pedoman Nasional
tentang standar fasilitas
 Buat bukti dokumen bukti 
implementasi pengadaan alat dan
perbekalan tersebut  Pedoman
Nasional tentang standar fasilitas
 Buat bukti dokumen implementasi
penggunaan alat dan perbekalan
tersebut Daftar alat dan obat
standar

 Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak
kerja pelayanan klinis dan manajemen

 Elemen Penilaian TKP.3.3.

1. Ada proses untuk pertanggungawaban • Siapkan dan susun bukti
kepemimpinan atas kontrak (lihat juga implementasi seleksi kontrak kerja
AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan pelayanan klinis dan
PAB.2, EP 5) manajemenBukti kontrak
(MOU/PKS antara RS dan
Pemberi Layanan)
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis • Siapkan bukti pendokumentasian
dari sifat dan cakupan pelayanan yang kontrak kerja Dokumen kontrak
diberikan melalui perjanjian kontrak yg berkaitan dgn pelayanan
pasien
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan • Siapkan bukti implementasi
perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien. kontrak kerja tersebut Dokumen
(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) kontrak yg berkaitan dgn
pelayanan pasien
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi • Siapkan dan susun bukti
dari kontrak klinis dan bertanggungjawab implementasi seleksi dari kontrak
atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, klinisPara manajer dalam
dan AP.6.7, EP 5) dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam • Siapkan bukti implementasi seleksi
 seleksi dari manajemen kontrak dan
bertanggung jawab atas kontrak manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau
diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
pelayanan pasien.
 Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
 Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait
berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dalam analisis informasi mutu dan
keselamatan yang berasal dari kontrak
dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
diambil tindakan.
 Standar TKP 3.3.2.
Para praktisi independen yang bukan pegawai
rumah sakit harus memiliki kredensial yang
benar untuk pelayanan yang diberikan kepada
pasien rumah sakit
 Elemen Penilaian 3.3.2.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan
yang akan diberikan oleh praktisi independen
diluar rumah sakit
manajemen kontrak Komite
Medis dalam dokumen kontrak
terkait pelayanan klinis
• Siapkan bukti implementasi
kontinuitas pelayanan meskipun
kontrak diakhiri Bukti kontrak
baru sehingga menjamin
kontinuitas pelayanan
• Buat bukti implementasi evaluasi
kontrak kerja terkait program
PMKP rumah sakit Dokumen
kontrak dan evaluasi kinerja
• Buat bukti implementasi evaluasi
kontrak kerja dengan pihak luar
terkait Program PMKP rumah sakit
Dokumen kontrak dan evaluasi
kinerja
• Buat bukti pelaksanaan tindak
lanjut hasil analisis dari kontrak
kerja tersebut  Survei kepuasan
• Susun dokumen bukti
(Dokumentasi)implementasi
penetapan pelayanan yang akan
diberikan oleh praktisi independen
diluar rumah sakit.  SK Dir yang
menetapkan jenis pelayanan apa
saja yang dirujuk dan Daftar
dokter kerja sama dengan RS
2. Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan  Buat bukti implementasi pemberian
pengobatan diberikan oleh praktisi kewenangan praktisi independen
independen diluar rumah sakit, termasuk diluar rumah sakit dalam
telemedicine, teleradiologi dan interpretasi memberikan pelayanan
dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, Dokumen Kontrak kerja
EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh (PKS/MOU)
rumah sakit untuk memberikan pelayanan
tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)

3. Praktisi independen yang memberikan  Susun Dokumen bukti

pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi implementasi pemberian
mereka bukan pegawai atau anggota staf kewenangan sesuai yang
klinis yang dikredensial dan diberikan dipersyaratkan kepada praktisi
kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 independen yang memberikan
sampai KPS.10 pelayanan pasien didalam RS
Dokumen Kredensial

4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di  Susun Dokumen bukti

luar rumah sakit dimonitor sebagai implementasi monitoring kinerja
komponen dari program peningkatan mutu praktisi independen tersebut
rumah sakit. AUDIT MEDIS

 Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam
konsep peningkatan mutu

 Elemen Penilaian TKP.3.4.  

1. Pimpinan medis, keperawatan dan  Susus bukti implementasi
pimpinan lainnya sudah mendapat pelatihan manajemen mutu Bukti
pendidikan atau sudah terbiasa dengan dokumen pelatihan manajemen
konsep dan metode peningkatan mutu mutu
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan  Susun bukti implementasi
lainnya berpartisipasi dalam proses yang partisipasi Pimpinan medis,
terkait dengan peningkatan mutu dan Keperawatan dan pimpinan lainnya
keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP dalam PMKP Laporan bulanan
1 dan PMKP.4, EP 4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai • Susun bukti implementasi penilaian
bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat kinerja professional Regulasi
juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) penilaian kinerja profesional dan
Bukti dokumen penilaian kinerja
profesional


 Standar TKP.3.5.
Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya
program yang seragam untuk melaksanakan
rekruitmen, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf

 Elemen Penilaian TKP.3.5.

1. Ada proses terencana untuk melakukan  Susun Dokumen implementasi
rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1); regulasi penerimaan staf
Kebijakan RS tentang Penerimaan
 Staf (SK)
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;  Siapkan dokumen bukti
implementasi regulasi untuk retensi
staf Kebijakan RS tentang
Retensi Staf (SK)
3. Ada proses terencana untuk pengembangan  Susun Dokumen proses terencana
diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf pelatihan staf Program
(lihat juga KPS.8); Pendidikan dan pelatihan
(DIKLAT) setiap UNIT
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama  Siapkan bukti implementasi
dan melibatkan semua departemen dan pelatihan seluruh unit kerja di RS
pelayanan di rumah sakit Dokumen Sertifikat Pelatihan
(DIKLAT)

 Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
pelayanan klinis lainnya merencanakan dan
melaksanakan struktur organisasi yang efektif
untuk mendukung tanggung jawab dan
kewenangan mereka.

 Elemen Penilaian TKP.4.

1. Ada struktur organisasi yang efektif yang  Perbaiki dan lengkapi Struktur
digunakan oleh pimpinan medis, organisasi RS dan siapkan SO unit
keperawatan dan pimpinan lainnya untuk kerjaSOTK RS dan Unit kerja
melaksanakan tanggung jawab dan RS
kewenangan mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan  Perbaiki dan lengkapi struktur
kompleksitas rumah sakit tersebut sesuai dengan
kompleksitas RS,
3. Struktur organisasi dan tata laksananya  Bukti SO tersebut dapat
mendukung adanya komunikasi antar profesi menunjukkan dukungan
komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksannya  Bukti SO tersebut mendukung
mendukung perencanaan klinik dan perencanaan klinik dan
pengembangan kebijakan pengembangan kebijakan
5. Struktur organisasi dan tata laksananya  Bukti SO tersebut mendukung
mendukung pengawasan atas berbagai isu pengawasan isu etika profesi
etika profesi
6. Struktur organisasi dan tata laksananya  Bukti SO tersebut  mendukung
mendukung pengawasan atas mutu pelayanan pengawasan mutu pelayanan klinik
klinik

 PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN

PELAYANAN

 Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten
mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan
di rumah sakit

 Elemen Penilaian TKP.5.

1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di  Susun Dokumen Regulasi 
rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan kebijakan tentang persyaratan
 pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
setara dengan pelayanan yang diberikan.
(lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan
MPO.1.1, EP 1)
2. Bila lebih dari satu orang memberikan
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
masing-masing dijabarkan secara tertulis.
jabatan  SK ttg Persyaratan
Jabatan, dokumen sertifikasi dan
dokumen pendukung lainnya
 Susun Dokumen Regulasi
Uraian jabatan untuk masing-
masing orang yang ditunjuk dalam
SOTK

 Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis
melakukan identifikasi secara tertulis tentang
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.

 Elemen Penilaian TKP.5.1.

1. Pimpinan departemen atau pelayanan  Susun dokumen perencanaan
memilih dan menggunakan format dan isi program kerja yang seragam di
yang seragam untuk dokumen perencanaan setiap departemen atau tiap unit
kerja Program Kerja Tiap Unit
2. Dokumen departemen atau pelayanan  Lengkapi isi dokumen tersebut
menguraikan tentang pelayanan saat ini dan menguraikan pelayanan saat ini dan
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap yang direncanakan
departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap  Susun dokumen bukti
departemen atau pelayanan mengarahkan implementasi regulasi tiap unit
pemberian pelayanan yang ditetapkan kerja Dokumen RKA
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap  Susun bukti implementasi
departemen atau pelayanan mengatur pelatihan staf Pelatihan
pengetahuan dan keterampilan staf yang Penerapan dalam SPO Pelayanan
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.

 Standar TKP.5.1.1.
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di
dalam departemen atau pelayanan, maupun
dengan departemen dan pelayanan lain.

 Elemen Penilaian TKP.5.1.1.

1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di  Susun dokumen bukti
setiap departemen atau pelayanan implementasi pengkoordinasian
pelayanan tiap departemen atau
pelayananRapat Rutin dan
Rapat Koordinasi
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan  Susun dokumen bukti
dengan departemen dan pelayanan lain. implementasi pengkoordinasian
pelayanan antar depertemen atau
pelayanan lain Rapat Rutin dan
Rapat Koordinasi

 Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan,
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan
 Elemen Penilaian TKP.5.2.
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang • Susun dokumen bukti ; regulasi
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan implmentasi standar fasilitas dalam
pelayanan Kebijakan dan
Dokumen RS tentang standar
fasilitas
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan  Susun bukti implementasi
peralatan yang dibutuhkan untuk pengadaan peralatan medis yang
memberikan pelayanan dibutuhkan dalam pelayanan
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan • Susun dokumen bukti regulasi
kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk implementasi penyediaan sumber
memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP daya manusia yang memberikan
5) pelayanan Kebijakan RS tentang
standar ketenagaan
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya  Susun dokumen bukti
khusus lainnya yang dibutuhkan untuk regulasiimplementasi penyediaan
memberikan pelayanan sumber daya khusus yang
memberikanpelayananKebijakan
RS tentang standar ketenagaan
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk  Susun Dokumen buktiRegulasi
menjawab kekurangan sumber daya. tindak lanjut kekurangan sumber
dayaKebijakan RS tentang
standar ketenagaan

 Standar TKP.5.3.

Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk

menseleksi staf profesional di departemen atau
pelayanan dan memilih atau merekomendasikan
orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

 Elemen Penilaian TKP.5.3.

1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang  Susun dokumen bukti 
terkait dengan pendidikan, keterampilan, Persyaratan jabatan di tiap unit
pengetahuan dan pengalaman yang kerja
dibutuhkan staf profesional di departemen
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut  Buat bukti implementasi  seleksi
pada waktu melakukan seleksi staf atau staf berdasar persyaratan tersebut.
merekomendasikan staf profesional

 Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan
bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung
jawab di departemen atau di pelayanan dimana
mereka ditugaskan.

 Elemen Penilaian TKP.5.4.

1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi  Susun dokumen bukti  Program
staf di departemen yang didokumentasikan. orientasi staf
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2,
EP 6)
2. Semua staf di departemen telah selesai  Susun dokumen bukti
menjalani program tersebut. (lihat juga implementasi program orientasi
 KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) tersebut

 Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.

 Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu  Susun bukti implementasi evaluasi
(quality measures) yang mengatur pelayanan mutu dalam pelayanan Program
yang diberikan dalam departemen atau Kerja (Unit / Departemen) dan
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Laporan bulanan tentang
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan Indikator mutu
departemen pelayanan tersebut
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu  Susun Dokumen bukti
terkait dengan kinerja staf dalam implementasi  evaluasi kinerja
menjalankan tanggung jawab mereka di staf RS Laporan bulanan Kineja
departemen atau pelayanan Unit/Departemen
3. Pimpinan melaksanakan program  Susun dokumen bukti implementasi
pengendalian mutu apabila dibutuhkan program pengendalian mutu
Analisis terhadap capaian
Indikator Mutu
4. Pimpinan departemen atau pelayanan  Susun dokumen bukti pelaksanaan
diberikan data dan informasi yang tindak lanjut atas hasil capaian
dibutuhkan untuk mengelola dan indikator mutu Dokumen tindak
meningkatkan asuhan dan pelayanan lanjut atas analisis indicator mutu
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu  Susun dokumen bukti implementasi
di departemen dan di pelayanan dilaporkan pelaporan tentang indikator mutu
secara berkala dalam mekanisme pengawasan Dokumen laporan bulanan
mutu di rumah sakit. Indikator mutu

 ETIKA ORGANISASI

 Standar TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk
manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan
pasien diberikan didalam norma-norma bisnis,
finansial, etis, dan hukum yang melindungi
pasien dan hak mereka.

 Elemen Penilaian TKP. 6.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-
norma etis dan hukum yang melindungi
pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP
1 dan 2)
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
mengelola etika rumah sakit
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis
nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja kode etik
rumah sakit
 Susun Dokumen Regulasi
Kebijakan penetapan tentang
perlindungan dan hak pasien SK
Direktur ttg Panitia Etika RS
 Susun Dokumen bukti penetapan
program kerja untuk mengelola
etika rumah sakit Dokumen
Program Kerja Panitia Etika RS
dan Uraian tugas masing masing
panitia Etika RS
 Susun kebijakan Pimpinan 
mempertimbangkan norma etika
nasional dan international dalam
mengembangkan etika rumah sakit
 Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis tersebut meliputi pemasaran,
admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien (transfer),
pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan
serta konflik bisnis maupun profesional yang
bukan kepentingan pasien.

 Elemen Penilaian TKP. 6.1.

1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan  Susun Dokumen bukti  Regulasi
dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, pelaksanaan pemberitahuan
dan AP.6.1. EP 2) kepemilikan RS SK ijin
Operasional RS
2. Rumah sakit menjelaskan secara jujur  Susun IC sesuaikan dengan
pelayanan bagi pasien ketentuan baruDokumen
informasi pelayanan RS / Profil
RS
.
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang  Susun penetapan regulasi RS
penerimaan, transfer dan pemulangan pasien tentang penerimaan, transfer dan
(lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan pemulangan pasien  Dokumen
APK.4, EP 1-4) SPO ttg Penerimaan, transfer dan
Pemulangan Pasien.
4. Rumah sakit secara teliti membuat penagihan  Susun Dokumen Regulasi  SPO
atas pelayanannya pelaksanaan penagihan biaya
pelayanan yang teliti SK tarif RS
dan Pola / Rincian Tarif RS

5. Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi  Buat bukti pelaksanaan tindak

dan menyelesaikan konflik apabila insentif lanjut bila terdapat konflik insentif
finansial dan pembayaran merugikan asuhan finansial yang merugikan asuhan
pasien pasien Dokumentasi Rincian
tagihan kepada pasien

 Standar TKP. 6.2.

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.

 Elemen Penilaian TKP. 6.2.

1. Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
dalam asuhan pasien
2. Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang
 Susun dokumen regulasi
program kerja panitia etik RS dan
sub komite etik dan disiplin pada
masalah pelanggaran etik dalam
asuhan pasien Dokumen SK
Panitia Etik RS dan SK Komite
Medik RS
 Susun Dokumen program kerja
panitia etik RS dan sub komite etik
 dikonfrontasikan pada dilema etis dalam dan disiplin pada masalah
pelayanan nonklinis pelanggaran etik dalam pelayanan
non klinis Dokumen Program
Kerja Panitia Etik RS dan
Program Kerja subkomite etik dan
disiplin.
3. Dukungan ini siap tersedia  Susun dokumen bukti
implementasi dukungan tersebut
4. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi  Buat dokumen bukti
pelaporan yang aman bagi masalah etis dan (pendokumentasian) laporan
hukum / legal yang aman masalah etis dan
hukum/ legal Dokumen Notulen
Rapat dan Lapor

Catatan :
1………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………..dst

………………………………, ………………………..2015
Pembimbing,

Dr. Jimmy E. Kalesaran, MARS